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Pielonefritis

La pielonefritis es la inflamación del riñón , generalmente causada por una infección bacteriana . [ 3 ] Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre y dolor en el flanco . [ 2 ]...

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La pielonefritis es la inflamación del riñón , generalmente causada por una infección bacteriana . [ 3 ] Los síntomas más frecuentes incluyen fiebre y dolor en el flanco . [ 2 ] Otros síntomas pueden incluir náuseas , ardor al orinar y micción frecuente . [ 2 ] Las complicaciones pueden incluir pus alrededor del riñón , sepsis o insuficiencia renal . [ 3 ]

Generalmente se debe a una infección bacteriana, más comúnmente Escherichia coli . [ 2 ] Los factores de riesgo incluyen relaciones sexuales , infecciones previas del tracto urinario , diabetes , problemas estructurales del tracto urinario y uso de espermicidas . [ 2 ] [ 3 ] El mecanismo de infección generalmente se propaga a través del tracto urinario. [ 2 ] Con menos frecuencia, la infección ocurre a través del torrente sanguíneo. [ 1 ] El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y se apoya en un análisis de orina . [ 2 ] Si no hay mejoría con el tratamiento, se puede recomendar la obtención de imágenes médicas . [ 2 ]

La pielonefritis puede prevenirse orinando después de las relaciones sexuales y bebiendo suficientes líquidos. [ 1 ] Una vez presente, generalmente se trata con antibióticos , como ciprofloxacino o ceftriaxona . [ 4 ] [ 6 ] Quienes padecen una enfermedad grave pueden requerir hospitalización. [ 2 ] En casos de ciertos problemas estructurales del tracto urinario o cálculos renales , puede ser necesaria la cirugía. [ 1 ] [ 3 ]

La pielonefritis afecta a aproximadamente 1 a 2 de cada 1000 mujeres cada año y a poco menos de 0,5 de cada 1000 hombres. [ 5 ] [ 7 ] Las mujeres jóvenes adultas son las más afectadas, seguidas de los niños muy pequeños y los ancianos. [ 2 ] Con tratamiento, los resultados suelen ser buenos en adultos jóvenes. [ 3 ] [ 5 ] Entre las personas mayores de 65 años, el riesgo de muerte es de aproximadamente el 40%, aunque esto depende de la salud de la persona mayor, del organismo específico involucrado y de la rapidez con que pueda recibir atención médica a través de un proveedor o en un hospital. [ 5 ]

Signos y síntomas

Diagrama que muestra la ubicación típica del dolor [ 8 ]

Los signos y síntomas de la pielonefritis aguda generalmente se desarrollan rápidamente en pocas horas o un día. Puede causar fiebre alta, dolor al orinar y dolor abdominal que se irradia por el flanco hacia la espalda. A menudo se acompaña de vómitos . [ 9 ]

La pielonefritis crónica causa dolor persistente en el flanco o el abdomen, signos de infección (fiebre, pérdida de peso involuntaria , malestar general , disminución del apetito ), síntomas del tracto urinario inferior y sangre en la orina . [ 10 ] Además, la pielonefritis crónica puede causar fiebre de origen desconocido . Asimismo, las proteínas relacionadas con la inflamación pueden acumularse en los órganos y causar la amiloidosis AA . [ 11 ]

El examen físico puede revelar fiebre y sensibilidad en el ángulo costovertebral del lado afectado. [ 12 ]

Causas

La mayoría de los casos de pielonefritis adquirida en la comunidad se deben a microorganismos intestinales que ingresan al tracto urinario. Los microorganismos comunes son E.  coli (70–80%) y Enterococcus faecalis . Las infecciones adquiridas en el hospital pueden deberse a bacterias coliformes y enterococos, así como a otros microorganismos poco comunes en la comunidad (por ejemplo, Pseudomonas aeruginosa y varias especies de Klebsiella ). La mayoría de los casos de pielonefritis comienzan como infecciones del tracto urinario inferior, principalmente cistitis y prostatitis . [ 9 ] E.  coli puede invadir las células superficiales de la vejiga para formar comunidades bacterianas intracelulares (IBC), que pueden madurar en biopelículas . Estas E.  coli productoras de biopelículas son resistentes a la terapia con antibióticos y a las respuestas del sistema inmunitario, y presentan una posible explicación para las infecciones recurrentes del tracto urinario, incluida la pielonefritis. [ 13 ] El riesgo aumenta en las siguientes situaciones: [ 9 ] [ 14 ]

Diagnóstico

Examen de laboratorio

El análisis de orina puede mostrar signos de infección del tracto urinario. Específicamente, la presencia de nitritos y leucocitos en una tira reactiva de orina en pacientes con síntomas típicos es suficiente para el diagnóstico de pielonefritis y constituye una indicación para el tratamiento empírico . Los análisis de sangre, como el hemograma completo, pueden mostrar neutrofilia . El cultivo microbiológico de orina, con o sin hemocultivos y pruebas de sensibilidad a los antibióticos, es útil para establecer un diagnóstico formal [ 9 ] y se considera obligatorio [ 15 ] .

Estudios de imagen

Si se sospecha un cálculo renal (por ejemplo, en base a un dolor cólico característico o la presencia de una cantidad desproporcionada de sangre en la orina), una radiografía de riñones, uréteres y vejiga (radiografía KUB) puede ayudar a identificar cálculos radiopacos . [ 9 ] Cuando esté disponible, una tomografía computarizada helicoidal sin contraste con cortes de 5  milímetros es la modalidad diagnóstica de elección en la evaluación radiográfica de la nefrolitiasis sospechada. [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] Todos los cálculos son detectables en las tomografías computarizadas excepto los cálculos muy raros compuestos de ciertos residuos de fármacos en la orina. [ 19 ] En pacientes con infecciones recurrentes del tracto urinario ascendente, puede ser necesario excluir una anomalía anatómica, como el reflujo vesicoureteral o la enfermedad renal poliquística . Las investigaciones utilizadas en este contexto incluyen la ecografía renal o la cistouretrografía miccional . [ 9 ] La tomografía computarizada o la ecografía renal son útiles en el diagnóstico de la pielonefritis xantogranulomatosa; las imágenes seriadas pueden ser útiles para diferenciar esta afección del cáncer de riñón. [ 10 ]

Pielonefritis aguda con aumento de la ecogenicidad cortical y delineación borrosa del polo superior [ 20 ]

Los hallazgos ecográficos que indican pielonefritis son agrandamiento del riñón, edema en el seno renal o el parénquima, sangrado, pérdida de la diferenciación corticomedular, formación de abscesos o áreas de flujo sanguíneo deficiente en la ecografía Doppler . [ 21 ] Sin embargo, los hallazgos ecográficos se observan solo en el 20-24% de las personas con pielonefritis. [ 21 ]

La gammagrafía con DMSA es una gammagrafía con radionúclidos que utiliza ácido dimercaptosuccínico para evaluar la morfología renal. Actualmente es la prueba más fiable para el diagnóstico de pielonefritis aguda. [ 22 ]

Clasificación

Pielonefritis aguda

La pielonefritis aguda es una inflamación localizada , purulenta y exudativa de la pelvis renal (sistema colector) y el riñón. El parénquima renal presenta abscesos en el intersticio ( necrosis supurativa ), que consisten en un exudado purulento (pus): neutrófilos, fibrina, restos celulares y colonias germinales centrales (hematoxilinófilos). Los túbulos están dañados por el exudado y pueden contener cilindros de neutrófilos. En las etapas iniciales, el glomérulo y los vasos son normales. La patología macroscópica a menudo revela radiaciones patognomónicas de sangrado y supuración a través de la pelvis renal hasta la corteza renal .

pielonefritis crónica

La pielonefritis crónica implica infecciones renales recurrentes y puede provocar cicatrices en el parénquima renal y deterioro de la función, especialmente en presencia de obstrucción. En casos graves de pielonefritis, puede desarrollarse un absceso perinéfrico (infección alrededor del riñón) y/o pionefrosis . [ 23 ]

Pielonefritis xantogranulomatosa

La pielonefritis xantogranulomatosa es una forma inusual de pielonefritis crónica caracterizada por la formación de abscesos granulomatosos , destrucción renal grave y un cuadro clínico que puede asemejarse al carcinoma de células renales y otras enfermedades inflamatorias del parénquima renal . La mayoría de los individuos afectados presentan fiebre recurrente y urosepsis, anemia y una masa renal dolorosa. Otras manifestaciones comunes incluyen cálculos renales y pérdida de la función del riñón afectado. Los cultivos bacterianos del tejido renal son casi siempre positivos. [ 25 ] Microscópicamente , se observan granulomas y macrófagos cargados de lípidos (de ahí el término xanto- , que significa amarillo en griego antiguo ). Se encuentra en aproximadamente el 20% de las muestras de casos de pielonefritis tratados quirúrgicamente. [ 10 ]

Prevención

En personas que experimentan infecciones urinarias recurrentes, investigaciones adicionales pueden identificar una anomalía subyacente. En ocasiones, es necesaria la intervención quirúrgica para reducir la probabilidad de recurrencia. Si no se identifica ninguna anomalía, algunos estudios sugieren un tratamiento preventivo a largo plazo con antibióticos, ya sea diariamente o después de la actividad sexual . [ 26 ] En niños con riesgo de infecciones urinarias recurrentes, no se han realizado suficientes estudios para concluir que la prescripción de antibióticos a largo plazo tenga un beneficio neto positivo. [ 27 ] Los productos de arándano y el consumo de jugo de arándano parecen proporcionar un beneficio al disminuir las infecciones urinarias en ciertos grupos de individuos. [ 28 ]

Gestión

En personas con sospecha de pielonefritis, se realiza un urocultivo y una prueba de sensibilidad a los antibióticos , de modo que el tratamiento pueda ajustarse según el microorganismo causante. [ 5 ] Dado que la mayoría de los casos de pielonefritis se deben a infecciones bacterianas, los antibióticos son el pilar del tratamiento. [ 5 ] La elección del antibiótico depende de la especie y del perfil de sensibilidad a los antibióticos del microorganismo causante, y puede incluir fluoroquinolonas , cefalosporinas , aminoglucósidos o trimetoprima/sulfametoxazol , solos o en combinación. [ 15 ]

Simple

Una revisión sistemática de 2018 recomendó el uso de norfloxacina, ya que tiene la tasa más baja de efectos secundarios con una eficacia comparable a la de los antibióticos de uso común. [ 29 ]

En personas que no requieren hospitalización y viven en un área donde hay una baja prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos , una fluoroquinolona por vía oral como ciprofloxacino o levofloxacino es una opción inicial apropiada para el tratamiento. [ 5 ] En áreas donde hay una mayor prevalencia de resistencia a las fluoroquinolonas, es útil iniciar el tratamiento con una dosis única intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido, y luego continuar el tratamiento con una fluoroquinolona. Trimetoprima/sulfametoxazol oral es una opción apropiada para el tratamiento si se sabe que la bacteria es sensible. [ 5 ] Si se usa trimetoprima/sulfametoxazol cuando no se conoce la sensibilidad, es útil iniciar el tratamiento con una dosis única intravenosa de un antibiótico de acción prolongada como ceftriaxona o un aminoglucósido. Los antibióticos betalactámicos orales son menos efectivos que otros agentes disponibles para el tratamiento de la pielonefritis. [ 15 ] Se espera una mejoría en 48 a 72 horas. [ 5 ]

Complicado

Las personas con pielonefritis aguda acompañada de fiebre alta y leucocitosis suelen ser hospitalizadas para recibir hidratación intravenosa y tratamiento antibiótico intravenoso. El tratamiento generalmente se inicia con una fluoroquinolona intravenosa, un aminoglucósido, una penicilina o cefalosporina de amplio espectro o un carbapenem . En estos casos, se suele utilizar la terapia antibiótica combinada. El régimen de tratamiento se selecciona en función de los datos de resistencia locales y el perfil de sensibilidad del microorganismo o microorganismos causantes de la infección. [ 15 ]

Durante el tratamiento antibiótico, se realiza un seguimiento exhaustivo del recuento de glóbulos blancos y la temperatura. Generalmente, los antibióticos intravenosos se continúan hasta que la persona no tenga fiebre durante al menos 24 a 48  horas; luego, se pueden administrar antibióticos orales equivalentes durante un total de dos semanas de tratamiento. [ 30 ] Se pueden administrar líquidos intravenosos para compensar la ingesta oral reducida, las pérdidas insensibles (debido a la temperatura elevada) y la vasodilatación , y para optimizar la producción de orina. Puede estar indicada la nefrostomía percutánea o la colocación de un stent ureteral para aliviar la obstrucción causada por un cálculo. Los niños con pielonefritis aguda pueden ser tratados eficazmente con antibióticos orales ( cefixima , ceftibuteno y amoxicilina/ácido clavulánico ) o con ciclos cortos (de 2 a 4  días) de terapia intravenosa seguidos de terapia oral. [ 31 ] Si se elige la terapia intravenosa, la administración de una dosis diaria única de aminoglucósidos es segura y eficaz. [ 31 ]

La fosfomicina puede utilizarse como tratamiento eficaz tanto para las infecciones del tracto urinario (ITU) como para las ITU complicadas, incluyendo la pielonefritis aguda. El régimen estándar para las ITU complicadas consiste en una  dosis oral de 3 g administrada cada 48 o 72 horas durante un total de 3 dosis, o 6 g cada 8 horas durante 7 a 14 días cuando la fosfomicina se administra por vía intravenosa. [ 32 ]

El tratamiento de la pielonefritis xantogranulomatosa incluye antibióticos y cirugía. La extirpación del riñón es el mejor tratamiento quirúrgico en la gran mayoría de los casos, aunque la resección polar (nefrectomía parcial) ha sido eficaz en algunos pacientes con enfermedad localizada. [ 10 ] [ 33 ] En raras ocasiones, puede ser apropiada la observación con estudios de imagen seriados. [ 34 ]

Hacer un seguimiento

Si no se observa mejoría en uno o dos días después del tratamiento, los pacientes hospitalizados deben repetir el análisis de orina y las pruebas de imagen. Los pacientes ambulatorios deben consultar nuevamente con su médico. [ 35 ]

Epidemiología

Hay aproximadamente 12-13 casos anuales por cada 10 000 habitantes en mujeres que reciben tratamiento ambulatorio y 3-4 casos que requieren hospitalización. En hombres, 2-3 casos por cada 10 000 son tratados como pacientes ambulatorios y 1-2 casos/10 000 requieren hospitalización. [ 36 ] Las mujeres jóvenes son las más afectadas. Los lactantes y los ancianos también tienen un mayor riesgo, lo que refleja cambios anatómicos y estado hormonal. [ 36 ] La pielonefritis xantogranulomatosa es más común en mujeres de mediana edad. [ 25 ] Puede presentarse de forma algo diferente en niños, en quienes puede confundirse con el tumor de Wilms . [ 37 ]

Investigación

Según un metaanálisis de 2015, se ha demostrado que la vitamina A alivia el daño renal y/o previene la cicatrización renal. [ 38 ]

Etimología

El término proviene del griego πύελο|ς pýelo|s , "cuenca" + νεφρ|ός nepʰrós , " riñón " + sufijo -itis que sugiere " inflamación ".

Un término similar es " pielitis ", que significa inflamación de la pelvis renal y los cálices . [ 39 ] [ 40 ] En otras palabras, la pielitis junto con la nefritis se conoce colectivamente como pielonefritis.

Referencias

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