Hispanopedia WikiEl dolor referido , también llamado dolor refleja , [ 1 ] es el dolor que se percibe en una ubicación distinta a la del estímulo doloroso . Un ejemplo es la angina de pecho causada por un infarto de miocardio ( ataque cardíaco ), donde el dolor se suele sentir en el lado izquierdo del cuello , el hombro izquierdo y la espalda , en lugar de en el tórax (pecho), lugar de la lesión. La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor no ha definido oficialmente el término; por lo tanto, varios autores lo han definido de manera diferente. El dolor referido se ha descrito desde finales de la década de 1880. A pesar de la creciente cantidad de literatura sobre el tema, el mecanismo biológico del dolor referido es desconocido, aunque existen varias hipótesis.
El dolor irradiado es ligeramente diferente del dolor referido; por ejemplo, el dolor relacionado con un infarto de miocardio puede ser referido o irradiado desde el pecho. El dolor referido se produce cuando el dolor se localiza lejos o cerca del órgano afectado; por ejemplo, cuando una persona siente dolor solo en la mandíbula o el brazo izquierdo , pero no en el pecho. El dolor irradiado tiene un origen, donde el paciente percibe el dolor, pero este también se propaga ("irradia") desde ese punto de origen, provocando que el dolor se perciba en un área más amplia.
Características
- El tamaño del dolor referido está relacionado con la intensidad y la duración del dolor continuo/provocado. [ 1 ]
- La sumación temporal es un mecanismo potente para la generación de dolor muscular referido. [ 1 ]
- La hiperexcitabilidad central es importante para la extensión del dolor referido. [ 1 ]
- Los pacientes con dolor musculoesquelético crónico presentan áreas de dolor referido aumentadas ante estímulos experimentales. La propagación proximal del dolor muscular referido se observa en pacientes con dolor musculoesquelético crónico y muy raramente se observa en individuos sanos. [ 1 ]
- Los cambios somatosensoriales específicos de cada modalidad ocurren en áreas referidas, lo que subraya la importancia de utilizar un régimen de pruebas sensoriales multimodales para la evaluación. [ 1 ]
- El dolor referido a menudo se experimenta en el mismo lado del cuerpo que la fuente, pero no siempre. [ 2 ]
Mecanismo
Existen varios mecanismos propuestos para el dolor referido. [ 3 ] Actualmente no hay consenso definitivo sobre cuál es el correcto. Las fibras de dolor sensorial visceral general cardíacas siguen a las simpáticas de regreso a la médula espinal y tienen sus cuerpos celulares ubicados en los ganglios de la raíz dorsal torácica 1-4(5). Como regla general, en el tórax y el abdomen, las fibras de dolor aferente visceral general (GVA) siguen a las fibras simpáticas de regreso a los mismos segmentos de la médula espinal que dieron origen a las fibras simpáticas preganglionares. El sistema nervioso central (SNC) percibe el dolor del corazón como proveniente de la porción somática del cuerpo irrigada por los segmentos de la médula espinal torácica 1-4(5). Clásicamente, el dolor asociado con un infarto de miocardio se localiza en el centro o lado izquierdo del tórax, donde realmente se encuentra el corazón. El dolor puede irradiarse al lado izquierdo de la mandíbula y al brazo izquierdo. El infarto de miocardio rara vez se presenta como dolor referido y esto suele ocurrir en personas con [ 4 ] diabetes o de edad avanzada. Además, los dermatomas de esta región de la pared corporal y la extremidad superior tienen sus cuerpos celulares neuronales en los mismos ganglios de la raíz dorsal (T1-5) y hacen sinapsis en las mismas neuronas de segundo orden en los segmentos de la médula espinal (T1-5) que las fibras sensoriales viscerales generales del corazón. El SNC no distingue claramente si el dolor proviene de la pared corporal o de las vísceras, pero lo percibe como proveniente de algún lugar de la pared corporal, es decir, dolor subesternal, dolor en el brazo/mano izquierdo, dolor en la mandíbula.
Proyección convergente
Esta es una de las primeras teorías sobre el dolor referido. Se basa en los trabajos de W. A. Sturge y J. Ross de 1888 y, posteriormente, de T. C. Ruch en 1961. La proyección convergente propone que las fibras nerviosas aferentes de los tejidos convergen en la misma neurona espinal, lo que explica por qué se cree que el dolor referido se segmenta de forma muy similar a la médula espinal. Además, la evidencia experimental muestra que cuando se intensifica el dolor local (dolor en el sitio de estimulación), también se intensifica el dolor referido.
Las críticas a este modelo surgen de su incapacidad para explicar por qué existe un retraso entre el inicio del dolor referido y la estimulación del dolor local. La evidencia experimental también muestra que el dolor referido suele ser unidireccional. Por ejemplo, la estimulación del dolor local en el músculo tibial anterior provoca dolor referido en la porción ventral del tobillo; sin embargo, no se ha demostrado experimentalmente que el dolor referido se mueva en la dirección opuesta. Por último, el umbral para la estimulación del dolor local y el umbral para la estimulación del dolor referido son diferentes, pero según este modelo deberían ser iguales. [ 1 ]
Facilitación de la convergencia
La facilitación de la convergencia fue concebida en 1893 por J. MacKenzie, basándose en las ideas de Sturge y Ross. MacKenzie creía que los órganos internos eran insensibles a los estímulos. Además, sostenía que las aferencias no nociceptivas a la médula espinal creaban lo que denominó un "foco irritable". Este foco provocaba que algunos estímulos se percibieran como dolor referido. Sin embargo, sus ideas no gozaron de amplia aceptación entre la crítica debido a que descartaban el dolor visceral.
Recientemente, esta idea ha recuperado cierta credibilidad bajo un nuevo término: sensibilización central . La sensibilización central se produce cuando las neuronas del asta dorsal de la médula espinal o del tronco encefálico se vuelven más sensibles tras la estimulación repetida por neuronas periféricas, de modo que señales más débiles pueden activarlas. El retraso en la aparición del dolor referido observado en experimentos de laboratorio puede explicarse por el tiempo necesario para que se produzca la sensibilización central. [ 1 ]
Reflejo axonal
El reflejo axónico sugiere que la fibra aferente se bifurca antes de conectarse con el asta dorsal . Existen fibras bifurcadas en el músculo, la piel y los discos intervertebrales. Sin embargo, estas neuronas en particular son raras y no son representativas de todo el cuerpo. El reflejo axónico tampoco explica el retraso temporal antes de la aparición del dolor referido, las diferencias en el umbral de estimulación del dolor local y referido, ni los cambios en la sensibilidad somatosensorial en el área del dolor referido. [ 1 ]
Hiperexcitabilidad
La hiperexcitabilidad postula que el dolor referido carece de un mecanismo central. Sin embargo, sí indica que existe una característica central predominante. Experimentos con estímulos nocivos y registros de la actividad del asta dorsal de animales revelaron que las sensaciones de dolor referido comenzaban minutos después de la estimulación muscular. El dolor se percibía en un campo receptivo situado a cierta distancia del campo receptivo original. Según la hiperexcitabilidad, se crean nuevos campos receptivos como resultado de la activación de fibras aferentes convergentes latentes en el asta dorsal. Esta señal podría percibirse entonces como dolor referido.
Varias características concuerdan con este mecanismo de dolor referido, como la dependencia del estímulo y el retraso en la aparición del dolor referido en comparación con el dolor local. Sin embargo, la aparición de nuevos campos receptivos, que se interpreta como dolor referido, contradice la mayoría de la evidencia experimental de estudios, incluidos los realizados en individuos sanos. Además, el dolor referido generalmente aparece en segundos en humanos, a diferencia de los minutos que tarda en aparecer en modelos animales. Algunos científicos atribuyen esto a un mecanismo o influencia posterior en las vías supraespinales. Técnicas de neuroimagen como la tomografía por emisión de positrones (PET) o la resonancia magnética funcional (fMRI) podrían visualizar las vías de procesamiento neuronal subyacentes responsables en futuras investigaciones. [ 1 ]
Convergencia talámica
La convergencia talámica sugiere que el dolor referido se percibe como tal debido a la suma de las señales neuronales en el cerebro, en lugar de en la médula espinal, provenientes del área lesionada y del área referida. No existen pruebas experimentales sobre la convergencia talámica. Sin embargo, estudios sobre el dolor realizados en monos revelaron la convergencia de varias vías en neuronas corticales y subcorticales distintas.
Ejemplos
Métodos de análisis de laboratorio
El dolor se estudia en un entorno de laboratorio debido al mayor control que se puede ejercer. Por ejemplo, la modalidad, la intensidad y el momento de los estímulos dolorosos se pueden controlar con mucha más precisión. Dentro de este entorno, existen dos formas principales de estudiar el dolor referido.
Sustancias algogénicas
En los últimos años se han utilizado diversas sustancias químicas para inducir dolor referido, como la bradicinina, la sustancia P , la capsaicina [ 8 ] y la serotonina . Sin embargo, antes de que estas sustancias se generalizaran, se utilizaba una solución salina hipertónica . Mediante diversos experimentos se determinó que existían múltiples factores que se correlacionaban con la administración de la solución salina, como la velocidad de infusión, la concentración, la presión y la cantidad de solución salina utilizada. Se desconoce el mecanismo por el cual la solución salina induce un par de dolor local y referido. Algunos investigadores han comentado que podría deberse a diferencias osmóticas, pero esto no se ha verificado. [ 1 ]
Mediante estimulación eléctrica
La estimulación eléctrica intramuscular (EEIM) del tejido muscular se ha utilizado en diversos entornos experimentales y clínicos. La ventaja de usar un sistema EEIM frente a un método estándar como la solución salina hipertónica es que el EEIM se puede activar y desactivar. Esto permite al investigador ejercer un mayor control y precisión en cuanto al estímulo y la medición de la respuesta. El método es más fácil de realizar que el de inyección, ya que no requiere formación específica sobre su uso. La frecuencia del pulso eléctrico también se puede controlar. Para la mayoría de los estudios, se necesita una frecuencia de aproximadamente 10 Hz para estimular tanto el dolor local como el referido. [ 9 ]
Mediante este método se ha observado que se requiere una intensidad de estímulo significativamente mayor para obtener dolor referido en relación con el dolor local. También existe una fuerte correlación entre la intensidad del estímulo y la intensidad del dolor referido y local. Se cree además que este método provoca un mayor reclutamiento de unidades nociceptivas, lo que resulta en una sumación espacial. Esta sumación espacial produce una mayor cantidad de señales que llegan a las neuronas del asta dorsal y del tronco encefálico . [ 1 ]
Uso en diagnósticos y tratamientos clínicos.
El dolor referido puede ser indicativo de daño nervioso. Un estudio de caso realizado en un hombre de 63 años con una lesión sufrida durante su infancia reveló que desarrolló síntomas de dolor referido tras ser tocado en la cara o la espalda. Incluso con un ligero roce, sentía un dolor punzante en el brazo. El estudio concluyó que su dolor posiblemente se debía a una reorganización neuronal que sensibilizó regiones de su cara y espalda tras el daño nervioso. Cabe mencionar que este caso es muy similar al que experimentan los pacientes con síndrome del miembro fantasma. Esta conclusión se basó en la evidencia experimental recopilada por V.S. Ramachandran en 1993, con la diferencia de que el brazo dolorido aún está unido al cuerpo.
Diagnóstico ortopédico
A partir de los ejemplos anteriores, se puede apreciar por qué la comprensión del dolor referido puede conducir a mejores diagnósticos de diversas afecciones y enfermedades. En 1981, el fisioterapeuta Robin McKenzie describió lo que denominó centralización . Concluyó que la centralización se produce cuando el dolor referido se desplaza de una ubicación distal a una más proximal. Se observaron indicios que respaldaban esta idea cuando los pacientes se inclinaban hacia adelante y hacia atrás durante un examen.
Diversos estudios han demostrado que la mayoría de los pacientes que experimentaron centralización del dolor pudieron evitar la cirugía de columna al aislar la zona de dolor local. Sin embargo, los pacientes que no experimentaron centralización tuvieron que someterse a cirugía para diagnosticar y corregir los problemas. A raíz de este estudio, se ha investigado más a fondo la eliminación del dolor referido mediante ciertos movimientos corporales.
Un ejemplo de esto es el dolor referido en la pantorrilla. McKenzie demostró que el dolor referido se desplazaba hacia la columna vertebral cuando el paciente se inclinaba hacia atrás en extensión completa varias veces. Más importante aún, el dolor referido desaparecía incluso después de detener los movimientos. [ 10 ]
Diagnóstico general
Al igual que en la isquemia miocárdica , el dolor referido en una parte específica del cuerpo puede conducir al diagnóstico del centro local correcto. El mapeo somático del dolor referido y los centros locales correspondientes ha dado lugar a la creación de diversos mapas topográficos que ayudan a localizar el dolor en función de las áreas referidas. Por ejemplo, el dolor local estimulado en el esófago puede producir dolor referido en la parte superior del abdomen, los músculos oblicuos y la garganta. El dolor local en la próstata puede irradiar dolor referido al abdomen, la zona lumbar y los músculos de la pantorrilla. Los cálculos renales pueden causar dolor visceral en el uréter a medida que el cálculo pasa lentamente al sistema excretor. Esto puede provocar un dolor referido intenso en la pared abdominal inferior. [ 11 ]
Además, investigaciones recientes han demostrado que la ketamina , un sedante, es capaz de bloquear el dolor referido. El estudio se realizó en pacientes con fibromialgia , una enfermedad caracterizada por dolor articular y muscular, y fatiga. Estos pacientes fueron seleccionados específicamente debido a su mayor sensibilidad a los estímulos nociceptivos. Asimismo, el dolor referido se manifiesta de forma diferente en pacientes con fibromialgia que en pacientes sin esta enfermedad. A menudo, esta diferencia se evidencia en la localización del dolor referido (distal frente a proximal) en comparación con el dolor local. La zona afectada también se ve mucho más afectada debido a la mayor sensibilidad. [ 12 ]
Véase también
Referencias
- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Arendt-Nielsen L, Svensson P (2001). "Dolor muscular referido: hallazgos básicos y clínicos" . Clin J Pain . 17 (1): 11– 9. doi : 10.1097/00002508-200103000-00003 . PMID 11289083. S2CID 27091223 .
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