Síndrome de Rasmussen

El síndrome de Rasmussen , también conocido como encefalitis de Rasmussen, es una enfermedad neurológica autoinmune progresiva poco frecuente. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Se caracteriza por convulsiones focales frecuentes y graves , deterioro neurológico progresivo, hemiparesia (debilidad en un lado del cuerpo), encefalitis y atrofia cerebral unilateral . ^{[ 3 ] [ 4 ]} La enfermedad afecta principalmente a niños menores de 15 años, aunque se han notificado casos en adultos. ^{[ 5 ]} Originalmente descrito como una forma de epilepsia motora focal crónica por el Dr. A. Ya. Kozhevnikov en la década de 1880 ^{[ 6 ]} y separado identificado como convulsiones focales debidas a encefalitis localizada crónica en la década de 1950 por el Dr. Theodore Rasmussen . ^{[ 7 ]} Ahora se clasifica como una encefalitis mediada por células T citotóxicas. ^{[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]}

Los síntomas característicos son las crisis focales, en particular la epilepsia parcial continua (EPC), una forma de epilepsia caracterizada por movimientos clónicos continuos o casi continuos en una parte localizada del cuerpo. ^{[ 2 ] [ 4 ]} Estas crisis suelen ser resistentes a los medicamentos antiepilépticos estándar y a menudo marcan la etapa inicial de la enfermedad. ^{[ 5 ]}

Esto se observa a menudo en la primera etapa principal, a veces precedida por una «etapa prodrómica» de unos meses. ^{[ 1 ]} En la etapa aguda, que puede durar entre cuatro y ocho meses, la inflamación está activa y los síntomas empeoran progresivamente. Los niños pueden presentar inicialmente cambios sutiles en el comportamiento o el rendimiento académico antes del inicio de las crisis focales resistentes a los fármacos. ^{[ 4 ] [ 11 ]} Con el tiempo, a medida que la enfermedad avanza, los pacientes desarrollan hemiparesia , hemianopsia (pérdida de visión de un lado del campo visual ) y déficits cognitivos que afectan al aprendizaje, la memoria o el lenguaje. ^{[ 3 ] [ 12 ]} En esta fase, una resonancia magnética suele revelar inflamación hemisférica y signos iniciales de atrofia. ^{[ 13 ]}

La fase crónica o residual se produce después de que la inflamación disminuye. Si bien el daño inmunitario activo se reduce, los déficits neurológicos persisten debido al daño estructural cerebral . Los pacientes suelen quedar con epilepsia a largo plazo, parálisis/deterioro motor y disfunción cognitiva, aunque la gravedad varía. ^{[ 5 ] [ 3 ]} El diagnóstico y tratamiento precoces pueden reducir la discapacidad a largo plazo en algunos casos. ^{[ 12 ] [ 14 ]}

La encefalitis de Rasmussen se diagnostica con mayor frecuencia en niños, con una edad promedio de 6 años. ^{[ 4 ] [ 15 ]} Sin embargo, aproximadamente el 10% de los casos reportados comienzan en la edad adulta. ^{[ 16 ]}

La encefalitis de Rasmussen se postula como una encefalitis autoinmune mediada por células T , caracterizada por una inflamación crónica y progresiva limitada a un solo hemisferio cerebral. ^{[ 2 ] [ 3 ]} El análisis histológico de los tejidos cerebrales afectados revela la infiltración de linfocitos T CD8+ citotóxicos , que atacan neuronas y astrocitos. Estas células inmunitarias liberan granzima B y perforina , una enzima y una proteína que destruyen las células. ^{[ 3 ] [ 10 ]} Esto conduce a la apoptosis neuronal directa. La presencia de microglía activada, identificada mediante inmunotinción de HLA-DR y CD68 en muestras de biopsia cerebral, refleja una respuesta neuroinflamatoria más amplia que contribuye a la gliosis y la degeneración neuronal progresiva. ^{[ 3 ] [ 1 ]} Este daño mediado por el sistema inmunitario produce atrofia cortical, que es más pronunciada en los lóbulos frontal e insular , y se extiende posteriormente con la progresión de la enfermedad. ^{[ 2 ] [ 13 ]}

Aunque el desencadenante exacto de esta respuesta inmune sigue sin estar claro, se han propuesto varias hipótesis autoinmunes. Los primeros investigadores sugirieron un papel para los anticuerpos contra GluR3 , una subunidad de los receptores de glutamato de tipo AMPA, pero estos hallazgos no se han replicado de forma consistente. ^{[ 17 ] [ 18 ]} Investigaciones recientes han identificado autoanticuerpos contra la subunidad del receptor anti-NDMA GluRepsilon2 (NR2A); estos no están presentes de forma consistente en todos los casos y pueden representar un epifenómeno secundario en lugar de un mecanismo patogénico primario. ^{[ 19 ]} Existe evidencia limitada de autoanticuerpos dirigidos al receptor nicotínico de acetilcolina . ^{[ 18 ]}

Estudios inmunológicos recientes han demostrado que los pacientes presentan una expansión periférica persistente de células T CD8+ clonalmente restringidas, las cuales, según la teoría, atraviesan la barrera hematoencefálica y mantienen la inflamación cortical durante años. ^{[ 8 ]} Esto sugiere una respuesta inmune crónica impulsada por antígenos que se inicia en la periferia y se dirige a antígenos del SNC. La epilepsia observada en la encefalitis de Rasmussen es un posible amplificador del daño mediado por el sistema inmunitario, a través de mecanismos que implican excitotoxicidad y alteración de la inhibición GABAérgica . ^{[ 20 ]}

Se han notificado asociaciones raras con trastornos autoinmunes sistémicos, como la porfiria neurovisceral y la porfiria intermitente aguda , en casos aislados. ^{[ 21 ]}

El enfoque diagnóstico multidisciplinario temprano es esencial, ya que un diagnóstico tardío puede conducir a un deterioro neurológico irreversible. ^{[ 12 ]}

El diagnóstico de la encefalitis de Rasmussen se realiza mediante una combinación de evaluación clínica, hallazgos electrofisiológicos y neuroimagen, sin considerar necesarios los procedimientos invasivos. ^{[ 2 ] [ 1 ]}

La electroencefalografía (EEG) es una herramienta diagnóstica crucial, que revela descargas epileptiformes focales y una ralentización de la actividad de fondo en el hemisferio afectado. Con el tiempo, estas anomalías suelen manifestarse como una forma de epilepsia más lateralizada y grave. ^{[ 22 ] [ 4 ]}

Las imágenes por resonancia magnética (IRM) muestran la atrofia hemisférica progresiva, que suele comenzar en las regiones frontal o insular y luego se extiende posteriormente. En las fases iniciales, las exploraciones cerebrales revelan edema cortical e hiperintensidades en T2/ FLAIR compatibles con inflamación. En etapas posteriores, esto evoluciona hacia una clara pérdida de volumen, dilatación ventricular y gliosis. ^{[ 1 ] [ 13 ]}

La biopsia cerebral no siempre es necesaria. Puede proporcionar una confirmación histopatológica definitiva, especialmente en presentaciones atípicas, cuando se consideran diagnósticos alternativos (tumores u otras formas de encefalitis). Al obtener la muestra, el análisis del tejido también puede ayudar a descartar infecciones, procesos neoplásicos o desmielinizantes. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 5 ]}

El tratamiento se divide típicamente en dos fases: manejo de la inflamación activa en la fase aguda y control de los síntomas neurológicos a largo plazo en la fase residual. ^{[ 12 ]}

Durante la fase aguda, el objetivo principal es suprimir la respuesta autoinmune y ralentizar el deterioro neurológico. El primer tratamiento suele incluir corticosteroides en dosis altas , ya sea como pulsos intravenosos de metilprednisolona o como terapia de mantenimiento oral. ^{[ 1 ]} La inmunoglobulina intravenosa (IVIG) ha demostrado ser beneficiosa tanto en casos pediátricos como en adultos, y se utiliza a menudo mensualmente para modular la actividad inmunitaria y reducir la frecuencia de las convulsiones. ^{[ 1 ] [ 23 ]} Otras inmunoterapias como la plasmaféresis , la azatioprina , la ciclofosfamida , el micofenolato de mofetilo y el tacrolimus se han utilizado con éxito variable, aunque los ensayos clínicos aún están en curso. ^{[ 14 ] [ 5 ]} Si bien estas terapias pueden retrasar la progresión de la enfermedad, no previenen de forma consistente la discapacidad a largo plazo y las respuestas varían entre individuos. ^{[ 12 ] [ 5 ]}

En la fase crónica o residual, la actividad inflamatoria disminuye, pero el daño neurológico suele ser irreversible. El tratamiento se centra en el manejo de los síntomas, especialmente en el control de las crisis epilépticas. Los medicamentos anticonvulsivos estándar suelen ser ineficaces debido a la naturaleza focal resistente a los fármacos de la epilepsia. ^{[ 4 ]} Para muchos pacientes, la hemisferectomía funcional (desconexión o extirpación quirúrgica del hemisferio afectado) se convierte en la opción más eficaz para detener las crisis. ^{[ 1 ] [ 2 ]} Se pueden elegir variantes como la hemisferectomía anatómica o la hemisferotomía según la edad y la gravedad de los déficits. ^{[ 13 ]}

Aunque la hemisferectomía conlleva riesgos significativos, como hemiplejía permanente, hemianopsia y posible pérdida del lenguaje si se extirpa el hemisferio dominante, se utiliza con frecuencia debido a la drástica reducción o remisión de las crisis epilépticas, lo que mejora la calidad de vida. La cirugía temprana en niños, especialmente en menores de 10 años, puede favorecer una mejor reorganización funcional y la recuperación del lenguaje y las habilidades cognitivas del hemisferio contralateral. ^{[ 1 ] [ 13 ]}

Debido a la gravedad del procedimiento y sus implicaciones, algunos centros priorizan la cirugía temprana y otros favorecen la inmunoterapia prolongada antes de considerar la intervención invasiva. ^{[ 12 ] [ 14 ]}

Recibe su nombre del Dr. Theodore Rasmussen (1910-2002), un neurocirujano pionero que sucedió a Wilder Penfield como director del Instituto Neurológico de Montreal y fue jefe de neurocirugía del Hospital Royal Victoria. ^{[ 2 ]} En la década de 1950, Rasmussen y sus colegas describieron una serie de niños que presentaban crisis epilépticas focales intratables, hemiparesia progresiva y atrofia cerebral unilateral. Inicialmente se las denominó "crisis epilépticas focales debidas a encefalitis localizada crónica". ^{[ 7 ]} Sus observaciones clínicas y los primeros análisis histopatológicos, a menudo basados ​​en tejido obtenido de procedimientos de hemisferectomía, llevaron al reconocimiento de estos trastornos como una entidad clínica y neuropatológica distinta. ^{[ 13 ]}

Aunque Rasmussen aportó el reconocimiento moderno, el Dr. A. Ya. Kozhevnikov, neurólogo ruso en Siberia durante la década de 1880, había descrito casos similares décadas antes. Kozhevnikov informó de crisis motoras focales crónicas, ahora reconocidas como EPC, un síntoma definitorio de la encefalitis de Rasmussen, en pacientes adultos. ^{[ 6 ]} En algunas publicaciones, el trastorno se denominó epilepsia de Kozhevnikov, destacando sus manifestaciones motoras. No fue hasta la década de 1980 que los investigadores unificaron estos conceptos clínicos y redefinieron la afección bajo el nombre de síndrome de Rasmussen (o encefalitis), reconociendo la naturaleza autoinmune y progresiva de la enfermedad más allá de las crisis motoras únicamente. ^{[ 3 ] [ 1 ]}

La Fundación de Hemisferectomía se formó en 2008 para ayudar a familias con niños que tienen encefalitis de Rasmussen y otras afecciones que requieren hemisferectomía. ^{[ 24 ]}

El Proyecto Infantil RE se fundó en 2010 para aumentar la concienciación sobre la encefalitis de Rasmussen. Su objetivo principal es apoyar la investigación científica dirigida a encontrar una cura para esta enfermedad.

• Encefalitis de Rasmussen en el NINDS (Nota: partes de esta entrada se copiaron de esta fuente de dominio público ).