Hispanopedia WikiLa reinervación es la restauración —ya sea por regeneración celular espontánea o por reconstrucción quirúrgica— del suministro nervioso a una parte del cuerpo de la que se ha perdido o dañado. [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]
Descripción general
La pérdida de inervación (denervación) puede ocurrir tras una lesión traumática de un nervio periférico , compresión, isquemia o enfermedades de las motoneuronas y las uniones neuromusculares. La reinervación busca restaurar la inervación de los órganos diana (generalmente músculo esquelético y piel) para recuperar la función motora y sensorial y prevenir cambios secundarios como la atrofia muscular y el dolor. La reinervación puede ocurrir espontáneamente mediante el crecimiento axonal y la brotación colateral, o facilitarse quirúrgicamente mediante la reparación directa del nervio, injertos nerviosos o transferencias nerviosas. [ 4 ]
Biología y mecanismos
Tras una lesión del nervio periférico, la degeneración walleriana elimina el axón distal y la mielina , mientras que las células de Schwann denervadas proliferan y forman bandas de Büngner que guían a los axones regenerados hacia sus dianas. Los axones proximales desarrollan conos de crecimiento que se extienden a una velocidad de ~1–3 mm/día en condiciones favorables, influenciados por factores neurotróficos, la matriz extracelular y señales mecánicas. En la diana, las uniones neuromusculares (UNM) pueden restablecerse, aunque la denervación prolongada conlleva una pérdida parcial de la arquitectura sináptica y una disminución de la receptividad del músculo a la reinervación. [ 4 ] [ 5 ]
La reinervación espontánea también se produce por brote colateral, en el que axones motores vecinos intactos reinervan las fibras musculares denervadas, agrandando las unidades motoras. Este mecanismo subyace a la recuperación funcional parcial en algunas neuropatías y contribuye a la remodelación de la unidad motora observada en la electromiografía (EMG). [ 6 ]
Indicaciones clínicas
Las estrategias de reinervación se aplican en laceraciones y avulsiones traumáticas (p. ej., lesiones del plexo braquial), neuropatías compresivas con pérdida axonal, lesiones iatrogénicas y procedimientos reconstructivos tras la resección de tumores. En las enfermedades de las motoneuronas, las motoneuronas supervivientes pueden reinervar parcialmente los músculos denervados mediante brotes colaterales, retrasando la debilidad; sin embargo, la pérdida progresiva de neuronas acaba superando la capacidad de reinervación. [ 7 ]
Enfoques quirúrgicos
Reparación primaria e injertos
Cuando es posible la coaptación sin tensión, los nervios seccionados se reparan directamente (neurorrafia epineural o perineural). Para defectos segmentarios, los injertos de interposición (generalmente nervio sural autólogo) cubren los espacios; para espacios cortos con menores exigencias, se pueden considerar aloinjertos nerviosos acelulares procesados y conductos. [ 4 ]
Transferencias nerviosas
Las transferencias nerviosas dirigen un fascículo/nervio donante redundante o menos crítico al muñón distal de un nervio lesionado para acortar la distancia de regeneración y acelerar la reinervación del órgano diana. Son fundamentales en la reconstrucción moderna del plexo braquial y las lesiones nerviosas periféricas complejas, y cada vez más en lesiones centrales como la lesión de la médula espinal cervical (LME). [ 8 ] [ 9 ] Algunos ejemplos incluyen las transferencias motoras del mediano al radial para la extensión de la muñeca/dedo, y la transferencia fascicular cubital-musculocutánea de Oberlin para la flexión del codo. [ 10 ]
Técnicas de extremo a lado (ETS) y de extremo a lado supercargadas (SETS)
En la neurorrafia ETS, un muñón distal se coapta al lado de un nervio donante intacto, lo que permite la brotación colateral sin seccionar el donante. La evidencia respalda indicaciones sensoriales seleccionadas y algunas motoras, aunque los resultados varían. [ 11 ] [ 12 ] En SETS, un fascículo donante adicional se coapta ETS para aumentar el número de axones y acelerar la reinervación mientras continúa la regeneración proximal nativa. [ 13 ]
Reinervación muscular selectiva (TMR) y procedimientos relacionados
La reinervación muscular selectiva (TMR) transfiere nervios periféricos residuales a músculos diana denervados para proporcionar señales de control mioeléctrico intuitivas para prótesis avanzadas y reducir el dolor del neuroma y del miembro fantasma. Se utiliza después de una amputación mayor de una extremidad y, en formas modificadas (p. ej., reinervación sensorial selectiva), para restaurar la sensibilidad en la interfaz protésica. [ 14 ]
Factores que influyen en los resultados
El resultado depende de la edad del paciente, el tiempo transcurrido entre la lesión y la reparación, la longitud del espacio, el nivel de la lesión (distancia al objetivo), la calidad del lecho distal (soporte de las células de Schwann) y la compatibilidad axonal entre donante y receptor. Los retrasos superiores a varios meses pueden comprometer las placas motoras terminales y reducir el potencial de recuperación funcional, lo que justifica la reconstrucción temprana o las transferencias nerviosas distales para acortar la distancia de regeneración. [ 4 ] [ 15 ]
Evaluación de la reinervación
La recuperación se monitoriza clínicamente (progresión del signo de Tinel, fuerza muscular, umbrales sensoriales) y mediante neurofisiología e imágenes. La electromiografía (EMG) muestra potenciales de fibrilación tras la denervación y la reaparición de unidades motoras con la reinervación; la amplitud del potencial de acción muscular compuesto (CMAP) y las estimaciones del número de unidades motoras (MUNE) permiten monitorizar cuantitativamente la reinervación. Las técnicas de imagen (ecografía de alta resolución, neurorresonancia magnética) pueden ayudar a evaluar la continuidad y la formación de neuromas. En investigación, se utilizan ensayos conductuales e histológicos estandarizados para cuantificar el número de axones, la mielinización y la reinervación del órgano diana. [ 6 ]
Aplicaciones en lesiones de la médula espinal
En la lesión medular cervical, las transferencias de nervios periféricos pueden reinervar los músculos distales por debajo del nivel de la lesión aprovechando los grupos motores proximales intactos, mejorando el agarre y el alcance en la tetraplejía. Los algoritmos seleccionan donantes con inervación motora superior preservada y se dirigen a los grupos de neuronas motoras inferiores en la periferia. [ 16 ]
Complicaciones y limitaciones
La mala dirección axonal, la reinervación sensitivomotora descompensada, la sincinesia, los déficits en el sitio donante en las transferencias, la formación de neuromas y la mala adaptación central pueden limitar los resultados. La denervación crónica conduce a fibrosis muscular e infiltración grasa, lo que reduce la ventana terapéutica para una recuperación motora significativa. [ 4 ]
Historia
Los trabajos experimentales sobre reparación y regeneración nerviosa se remontan a los siglos XIX y principios del XX; las técnicas evolucionaron desde la sutura epineural hasta la reparación fascicular, el injerto de interposición (popularizado a mediados del siglo XX), y los conceptos modernos de transferencia nerviosa y reinervación dirigida se desarrollaron a finales del siglo XX y principios del XXI. [ 17 ]
Véase también
Referencias
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