Revisión de sistemas

La revisión de sistemas ( ROS , por sus siglas en inglés), también llamada consulta de sistemas o revisión de sistemas , es una técnica utilizada por los profesionales sanitarios para obtener la historia clínica de un paciente. Suele estar estructurada como parte de la nota de ingreso , abarcando los sistemas orgánicos y centrándose en los síntomas subjetivos percibidos por el paciente (a diferencia de los signos objetivos percibidos por el médico). Junto con la exploración física , puede ser especialmente útil para identificar afecciones que no cuentan con pruebas diagnósticas precisas. ^{[ 1 ]}

Independientemente del sistema al que parezca estar restringida una afección específica, puede ser razonable revisar todos los demás sistemas en una historia clínica completa. Diferentes fuentes describen sistemas de organización de órganos ligeramente distintos. Sin embargo, los siguientes son ejemplos de lo que se puede incluir. Los síntomas no especificados y otros síntomas no se pueden considerar tanto para la anamnesis como para la revisión de sistemas:

Hay 14 sistemas reconocidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid : ^{[ 2 ]}

Las preguntas pueden hacerse al paciente de forma "de la cabeza a los pies". ^{[ 3 ]}

Para CMS , una ROS "pertinente al problema" se limita al/los problema(s) identificado(s) en la HPI; una ROS "extendida" cubre de 2 a 9 sistemas adicionales, y una ROS "completa" cubre al menos 10 sistemas adicionales. Se debe evitar la doble asignación al tomar ROS de la Historia. Hay muchas reglas y directrices que un codificador debe conocer al seleccionar adecuadamente un código de Evaluación y Gestión (EM), y evitar la doble asignación es una de ellas. ^{[ 4 ]}

Este paciente, que ya era atendido en nuestro centro, ha tenido fiebre, dolor de garganta y fuerte dolor de cabeza durante los últimos tres días. Ha tenido un poco de náuseas, pero no vómitos. Refirió que el dolor se alivia con bebidas frías e ibuprofeno.

En el ejemplo anterior, si se incluye la garganta como localización en la historia de la enfermedad actual (HPI), no se puede incluir dolor/irritación de garganta en la revisión de sistemas (ROS) como elemento de otorrinolaringología (ENT). La mayoría de las duplicidades se producen en la sección de ENT, ya que se trata de un sistema combinado. Existen algunas interrelaciones dentro del sistema, como por ejemplo, la afirmación de "Sin alergias conocidas" también podría calcularse como parte de la revisión de sistemas (ROS). Esta afirmación sugiere que el paciente no es alérgico a ningún medicamento, lo cual suele formar parte del elemento "antecedentes médicos". ^{[ 4 ]}

La paciente fue criada por una tía; presenta problemas nasales desde hace cuatro días, con síntomas como secreción nasal/rinorrea. Niega tos, fiebre, neumonía y dolor de cabeza intenso desde hace tres días.

En el ejemplo anterior, si se toma la nariz como ubicación, no se puede tomar la secreción nasal/rinorrea en la revisión de sistemas (ROS) como un elemento de otorrinolaringología (ENT). El doble cobro está prohibido. El ejemplo común de doble cobro (arriba) utiliza los elementos de la historia de la enfermedad actual (HPI) (ubicación y signos y síntomas asociados) tanto para la HPI como para la ROS. El doble cobro puede aumentar los ingresos al permitir calificar para un nivel más alto de historial clínico y, por lo tanto, puede considerarse fraude o abuso. Existe una delgada línea entre los signos y síntomas que un paciente comparte en la HPI y los obtenidos a través de la ROS. La ROS es una revisión de sistemas distinta. Por ejemplo: si la documentación dice "'la paciente refiere que le duele la cadera', no se le da crédito tanto en la 'ubicación' de la HPI como en la revisión de sistemas musculoesqueléticos (MSK)". Continúa explicando que si la queja del paciente va seguida de "ningún otro problema musculoesquelético", entonces puede contabilizarse tanto en la ROS como en la HPI. ^{[ 4 ]}