nódulo reumatoide

Un nódulo reumatoide es un bulto de tejido, o un área de inflamación, que aparece en la superficie de la piel, generalmente alrededor del olécranon (punta del codo) o las articulaciones interfalángicas (nudillos de los dedos), pero puede aparecer en otras áreas. ^{[ 1 ]} Existen cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central. Estos nódulos se presentan casi exclusivamente en asociación con la artritis reumatoide . Muy raramente, los nódulos reumatoides se presentan como nodulosis reumatoide (múltiples nódulos en las manos u otras áreas) en ausencia de artritis reumatoide. Los nódulos reumatoides también pueden aparecer en áreas del cuerpo distintas de la piel. Con menor frecuencia, se presentan en el revestimiento de los pulmones u otros órganos internos. La aparición de nódulos en los pulmones de mineros expuestos al polvo de sílice se conocía como síndrome de Caplan. ^{[ 2 ]} En raras ocasiones, los nódulos aparecen en diversas partes del cuerpo (por ejemplo, párpado superior , región distal de las plantas de los pies, vulva e internamente en la vesícula biliar , pulmón, válvulas cardíacas , laringe y columna vertebral ). ^{[ 3 ]}

Los nódulos reumatoides pueden variar de tamaño, desde 2  mm hasta 5  cm, y suelen ser bastante firmes al tacto. Con frecuencia se asocian a bolsas sinoviales o bursas. Aproximadamente el 5 % de las personas con artritis reumatoide presentan estos nódulos en los dos primeros años de la enfermedad, y la prevalencia acumulada es de alrededor del 20-30 %. ^{[ 4 ]} Entre los factores de riesgo para el desarrollo de nódulos reumatoides se incluyen el tabaquismo y los traumatismos en vasos pequeños. ^{[ 5 ]}

En la mayoría de los casos, los nódulos no son dolorosos ni incapacitantes. Suelen ser más bien una molestia antiestética. Sin embargo, los nódulos reumatoides pueden volverse dolorosos cuando se produce una infección o úlceras en la piel que los rodea. Algunos nódulos pueden desaparecer con el tiempo, pero otros pueden aumentar de tamaño, lo que dificulta predecir su tamaño. ^{[ 6 ]}

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser bastante difícil, pero tanto la extirpación quirúrgica como la inyección de corticosteroides han demostrado buenos resultados.

Although the exact process is unknown, there are a few hypotheses for the generation of rheumatoid nodules. It has been observed that rheumatoid nodules frequently form over extensor sites and areas vulnerable to trauma.^[7] The trauma causes inflammatory particles to build up and leads to a secondary inflammatory response which ultimately causes fibrin release and necrosis.^[5] Another hypothesis suggests that the inflammation of blood vessels activates complement components, which leads to the deposit of rheumatoid factors and fibrin.^[5]

The rheumatoid nodule is the most common cutaneous manifestation of rheumatoid arthritis.^[7] Rheumatoid arthritis involves chronic inflammation of synovial membranes, which leads to degradation of articular cartilage and the juxta-articular bone. Inflammation is caused by T cells, B cells, and monocytes when endothelial cells are activated. Neovascularization, the growth of new blood vessels, serves as an additional marker for rheumatoid arthritis. A hyperplastic synovial lining layer can be caused by the expansion of synovial fibroblast and macrophage cells.^[7] This expansion of the synovial membrane, sometimes referred to as "pannus", can lead to bony erosions and cartilage degradation at the site of the cartilage-bone junction in the periarticular bone.^[8]

The cause of rheumatoid arthritis is unknown. It is speculated that both genetic and environmental factors contribute to the development of rheumatoid arthritis. Gene loci and antigens, such as HLA class II antigens, have been seen as closely associated with rheumatoid arthritis.^[9] Environmental risk factors include smoking, periodontitis, viral infections, and gut, mouth, and lung microbiomes. Researchers have noted that Prevotella species, which are expanded in the gastrointestinal tract in early RA, and Porphyromonas gingivalis, which is associated with periodontitis, may have a role in pathogenesis.^[10]

Histological examination of nodules shows that they consist of a shell of fibrous tissue surrounding a center of fibrinoid necrosis.^[11] Pea-sized nodules have one center. Larger nodules tend to be multilocular, with many separate shells or with connections between the necrotic centers. Individual necrotic centers may contain a cleft or several centers of necrosis may all open on to a large bursal pocket containing synovial fluid.

El límite entre el centro necrótico y la capa fibrosa externa está formado por la característica distintiva del nódulo, conocida como empalizada celular. La empalizada es una capa densamente empaquetada de macrófagos y fibroblastos que tienden a disponerse radialmente, como las semillas de un kiwi o un higo . ^{[ 11 ]} Más hacia afuera, dentro de la capa fibrosa, hay una zona que contiene linfocitos T y células plasmáticas asociadas a vasos sanguíneos . ^{[ 12 ]} La histología de los nódulos pulmonares es similar a la de los nódulos subcutáneos, con necrosis central rodeada de macrófagos en empalizada e infiltrado inflamatorio. ^{[ 5 ]}

Los nódulos reumatoides se desarrollan si una persona padece artritis reumatoide. Sin embargo, no todas las personas con artritis reumatoide desarrollan nódulos reumatoides. Algunos factores de riesgo para los nódulos reumatoides en personas con artritis reumatoide pueden incluir: ^{[ 5 ]}

• Tabaquismo (fuerte asociación)
• Niveles elevados de factores reumatoides séricos
• Gen HLA-DRB1 (asociación débil)
• Traumatismos en vasos pequeños
• Tener artritis reumatoide grave
• Tomar metotrexato en lugar de otros medicamentos para la artritis ^{[ 13 ]}

El diagnóstico diferencial de los nódulos reumatoides se puede clasificar según la localización, la profundidad de la patología, la edad de inicio, la persistencia, el factor reumatoide, la enfermedad articular concomitante y las erosiones óseas. El diagnóstico suele ser determinado clínicamente por un reumatólogo. ^{[ 5 ]} Los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide suelen ser subcutáneos y se presentan en las zonas extensoras. Su inicio suele producirse en la edad adulta y se manifiesta con factores reumatoides, erosiones óseas y enfermedades articulares concomitantes. La patología se caracteriza por necrosis central, células mononucleares en empalizada e infiltrados linfocíticos perivasculares. ^{[ 12 ]}

La nodulosis reumatoide se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos que presentan factores reumatoides, pero sin molestias articulares. Los nódulos suelen ser pequeños y se concentran en las superficies extensoras de las manos y los pies, a veces acompañados de erosiones óseas. Su inicio suele producirse en la edad adulta con una patología similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. ^{[ 12 ]}

Los nódulos reumatoides benignos a menudo no se asocian con factores reumatoides ni con enfermedades articulares concomitantes. ^{[ 14 ]} Suelen encontrarse en los pies, el cuero cabelludo y las regiones pretibiales. Se observan con frecuencia en niños menores de 18 años y su patología es similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. Los nódulos no son dolorosos y crecen rápidamente, pero también se resuelven espontáneamente. ^{[ 12 ]} Una presentación similar, que ocurre de forma más intracutánea (superficial), se conoce como granuloma anular . ^{[ 12 ]}

Los nódulos de fiebre reumática suelen asociarse a la fiebre reumática aguda en niños. No se acompañan de factores reumatoides ni erosiones óseas, pero sí de enfermedades articulares concomitantes. De un tamaño no mayor que el de un guisante, se localizan típicamente en las zonas extensoras y en las apófisis espinosas de las vértebras. La patología se caracteriza por necrosis central y escasa infiltración histiocítica/linfocítica. ^{[ 12 ] [ 15 ]}

Existen cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central.

Nódulos reumatoides subcutáneos

Según un estudio realizado por el grupo de estudio BARFOT, el 7 % de las personas diagnosticadas con artritis reumatoide informaron la presencia de nódulos reumatoides subcutáneos al momento del diagnóstico inicial. Y entre el 30 % y el 40 % de todos los diagnosticados con artritis reumatoide informaron desarrollar estos nódulos a lo largo del curso de la enfermedad. ^{[ 16 ]} Los nódulos reumatoides subcutáneos se correlacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y respiratoria, y aquellos con nódulos reumatoides subcutáneos detectados deben ser evaluados para detectar factores de riesgo cardiovascular y respiratorio. ^{[ 1 ]}

Nódulos cardíacos

También pueden formarse nódulos reumatoides en el corazón. Específicamente, podrían desarrollarse en el miocardio, el pericardio y otras estructuras valvulares, y estos nódulos pueden detectarse mediante ecocardiogramas. ^{[ 17 ]} Existen pocos estudios con datos mínimos sobre el desarrollo de nódulos cardíacos asociados a la artritis reumatoide, pero el consenso general es que tales casos son relativamente raros.

Nódulos pulmonares

La prevalencia de nódulos pulmonares ha variado según el método de detección. En un estudio de 1984 sobre biopsias pulmonares en pacientes con artritis reumatoide, la prevalencia reportada fue de aproximadamente el 32% en una muestra de 40 individuos. ^{[ 18 ]} Sin embargo, otro estudio clínico que utilizó un método de detección diferente (radiografías simples de tórax) mostró que solo 2 de 516 personas (~0,4%) diagnosticadas con artritis reumatoide desarrollaron nódulos pulmonares. ^{[ 19 ]} Además, otros estudios clínicos han reportado un aumento en el crecimiento de nódulos pulmonares tras tratamientos con metotrexato, ^{[ 13 ]} leflunomida, ^{[ 20 ]} y etanercept. ^{[ 21 ]}

Nódulos del sistema nervioso central

Al igual que los nódulos cardíacos, los nódulos que se desarrollan en el sistema nervioso central también son relativamente raros. La mayoría de los informes sobre el crecimiento de nódulos en el sistema nervioso central se presentaron junto con estadios graves de enfermedades articulares erosivas. ^{[ 22 ]} Generalmente, estos nódulos se pueden detectar mediante resonancia magnética y confirmar mediante biopsias. Hasta el momento, no se conocen medicamentos que hayan demostrado reducir los nódulos en el sistema nervioso central.

Actualmente no existen métodos para prevenir por completo el desarrollo de nódulos reumatoides, pero para quienes padecen artritis reumatoide, un manejo adecuado de la enfermedad podría reducir el riesgo de su formación. Además, el cumplimiento del tratamiento farmacológico, dejar de fumar, aumentar la actividad física y asistir a las citas médicas son algunos cambios en el estilo de vida que podrían prevenir la aparición de nódulos. ^{[ 6 ]}

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser complicado, ya que algunos tratamientos para la artritis reumatoide pueden actuar contra ellos. Las terapias farmacológicas comunes para la artritis reumatoide pueden no mostrar beneficios en el tratamiento de los nódulos reumatoides. Las terapias farmacológicas comunes, como el tratamiento anti-TNF u otros fármacos inmunosupresores, para la artritis reumatoide han mostrado poco efecto sobre los nódulos. ^{[ 23 ]} De hecho, se ha demostrado que el metotrexato, un fármaco de uso frecuente en la artritis reumatoide, está correlacionado con un mayor riesgo de formación de nódulos. ^{[ 13 ]} Dado que los nódulos reumatoides también causan dolor o compresión nerviosa, el tratamiento de estos síntomas con antiinflamatorios no esteroideos puede ser suficiente. ^{[ 5 ]} Otras terapias farmacológicas, como los corticosteroides, han demostrado disminuir el tamaño de los nódulos; sin embargo, también pueden aumentar el riesgo de infección. ^{[ 24 ]} Las inyecciones locales de corticosteroides parecen ser el tratamiento más estudiado para los nódulos reumatoides hasta el momento.

La cirugía para extirpar el nódulo es otra opción para tratar los nódulos reumatoides. Sin embargo, generalmente solo se indica en casos de piel erosionada o necrosada. ^{[ 25 ]}

• Nodulosis reumatoide
• Artritis reumatoide