nódulo reumatoide

Un nódulo reumatoide es un bulto de tejido, o un área de inflamación, que aparece en la superficie de la piel, generalmente alrededor del olécranon (punta del codo) o las articulaciones interfalángicas (nudillos de los dedos), pero puede aparecer en otras áreas. ^{[ 1 ]} Existen cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central. Estos nódulos se presentan casi exclusivamente en asociación con la artritis reumatoide . Muy raramente, los nódulos reumatoides se presentan como nodulosis reumatoide (múltiples nódulos en las manos u otras áreas) en ausencia de artritis reumatoide. Los nódulos reumatoides también pueden aparecer en áreas del cuerpo distintas de la piel. Con menor frecuencia, se presentan en el revestimiento de los pulmones u otros órganos internos. La aparición de nódulos en los pulmones de mineros expuestos al polvo de sílice se conocía como síndrome de Caplan. ^{[ 2 ]} En raras ocasiones, los nódulos aparecen en diversas partes del cuerpo (por ejemplo, párpado superior , región distal de las plantas de los pies, vulva e internamente en la vesícula biliar , pulmón, válvulas cardíacas , laringe y columna vertebral ). ^{[ 3 ]}

Los nódulos reumatoides pueden variar de tamaño, desde 2  mm hasta 5  cm, y suelen ser bastante firmes al tacto. Con frecuencia se asocian a bolsas sinoviales o bursas. Aproximadamente el 5 % de las personas con artritis reumatoide presentan estos nódulos en los dos primeros años de la enfermedad, y la prevalencia acumulada es de alrededor del 20-30 %. ^{[ 4 ]} Entre los factores de riesgo para el desarrollo de nódulos reumatoides se incluyen el tabaquismo y los traumatismos en vasos pequeños. ^{[ 5 ]}

En la mayoría de los casos, los nódulos no son dolorosos ni incapacitantes. Suelen ser más bien una molestia antiestética. Sin embargo, los nódulos reumatoides pueden volverse dolorosos cuando se produce una infección o úlceras en la piel que los rodea. Algunos nódulos pueden desaparecer con el tiempo, pero otros pueden aumentar de tamaño, lo que dificulta predecir su tamaño. ^{[ 6 ]}

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser bastante difícil, pero tanto la extirpación quirúrgica como la inyección de corticosteroides han demostrado buenos resultados.

Aunque se desconoce el proceso exacto, existen algunas hipótesis sobre la generación de nódulos reumatoides. Se ha observado que estos nódulos se forman frecuentemente sobre zonas extensoras y áreas vulnerables a traumatismos. ^{[ 7 ]} El traumatismo provoca la acumulación de partículas inflamatorias y da lugar a una respuesta inflamatoria secundaria que, en última instancia, causa la liberación de fibrina y necrosis. ^{[ 5 ]} Otra hipótesis sugiere que la inflamación de los vasos sanguíneos activa componentes del complemento, lo que conduce al depósito de factores reumatoides y fibrina. ^{[ 5 ]}

El nódulo reumatoide es la manifestación cutánea más común de la artritis reumatoide. ^{[ 7 ]} La artritis reumatoide implica una inflamación crónica de las membranas sinoviales, que conduce a la degradación del cartílago articular y del hueso yuxtaarticular. La inflamación es causada por linfocitos T, linfocitos B y monocitos cuando se activan las células endoteliales. La neovascularización, el crecimiento de nuevos vasos sanguíneos, sirve como un marcador adicional de la artritis reumatoide. Una capa de revestimiento sinovial hiperplásica puede ser causada por la expansión de fibroblastos sinoviales y macrófagos. ^{[ 7 ]} Esta expansión de la membrana sinovial, a veces denominada "pannus", puede conducir a erosiones óseas y degradación del cartílago en el sitio de la unión cartílago-hueso en el hueso periarticular. ^{[ 8 ]}

Se desconoce la causa de la artritis reumatoide. Se especula que tanto factores genéticos como ambientales contribuyen a su desarrollo. Se ha observado que ciertos loci genéticos y antígenos, como los antígenos HLA de clase II, están estrechamente relacionados con la artritis reumatoide. ^{[ 9 ]} Entre los factores de riesgo ambientales se incluyen el tabaquismo, la periodontitis, las infecciones virales y los microbiomas intestinal, bucal y pulmonar. Los investigadores han señalado que las especies de Prevotella, que proliferan en el tracto gastrointestinal en la artritis reumatoide temprana, y Porphyromonas gingivalis, asociada a la periodontitis, podrían desempeñar un papel en la patogénesis. ^{[ 10 ]}

El examen histológico de los nódulos muestra que consisten en una capa de tejido fibroso que rodea un centro de necrosis fibrinoide . ^{[ 11 ]} Los nódulos del tamaño de un guisante tienen un solo centro. Los nódulos más grandes tienden a ser multiloculares, con muchas capas separadas o con conexiones entre los centros necróticos. Los centros necróticos individuales pueden contener una hendidura o varios centros de necrosis pueden abrirse a una gran bolsa bursal que contiene líquido sinovial .

El límite entre el centro necrótico y la capa fibrosa externa está formado por la característica distintiva del nódulo, conocida como empalizada celular. La empalizada es una capa densamente empaquetada de macrófagos y fibroblastos que tienden a disponerse radialmente, como las semillas de un kiwi o un higo . ^{[ 11 ]} Más hacia afuera, dentro de la capa fibrosa, hay una zona que contiene linfocitos T y células plasmáticas asociadas a vasos sanguíneos . ^{[ 12 ]} La histología de los nódulos pulmonares es similar a la de los nódulos subcutáneos, con necrosis central rodeada de macrófagos en empalizada e infiltrado inflamatorio. ^{[ 5 ]}

Los nódulos reumatoides se desarrollan si una persona padece artritis reumatoide. Sin embargo, no todas las personas con artritis reumatoide desarrollan nódulos reumatoides. Algunos factores de riesgo para los nódulos reumatoides en personas con artritis reumatoide pueden incluir: ^{[ 5 ]}

• Tabaquismo (fuerte asociación)
• Niveles elevados de factores reumatoides séricos
• Gen HLA-DRB1 (asociación débil)
• Traumatismos en vasos pequeños
• Tener artritis reumatoide grave
• Tomar metotrexato en lugar de otros medicamentos para la artritis ^{[ 13 ]}

El diagnóstico diferencial de los nódulos reumatoides se puede clasificar según la localización, la profundidad de la patología, la edad de inicio, la persistencia, el factor reumatoide, la enfermedad articular concomitante y las erosiones óseas. El diagnóstico suele ser determinado clínicamente por un reumatólogo. ^{[ 5 ]} Los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide suelen ser subcutáneos y se presentan en las zonas extensoras. Su inicio suele producirse en la edad adulta y se manifiesta con factores reumatoides, erosiones óseas y enfermedades articulares concomitantes. La patología se caracteriza por necrosis central, células mononucleares en empalizada e infiltrados linfocíticos perivasculares. ^{[ 12 ]}

La nodulosis reumatoide se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos que presentan factores reumatoides, pero sin molestias articulares. Los nódulos suelen ser pequeños y se concentran en las superficies extensoras de las manos y los pies, a veces acompañados de erosiones óseas. Su inicio suele producirse en la edad adulta con una patología similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. ^{[ 12 ]}

Los nódulos reumatoides benignos a menudo no se asocian con factores reumatoides ni con enfermedades articulares concomitantes. ^{[ 14 ]} Suelen encontrarse en los pies, el cuero cabelludo y las regiones pretibiales. Se observan con frecuencia en niños menores de 18 años y su patología es similar a la de los nódulos reumatoides asociados a la artritis reumatoide. Los nódulos no son dolorosos y crecen rápidamente, pero también se resuelven espontáneamente. ^{[ 12 ]} Una presentación similar, que ocurre de forma más intracutánea (superficial), se conoce como granuloma anular . ^{[ 12 ]}

Los nódulos de fiebre reumática suelen asociarse a la fiebre reumática aguda en niños. No se acompañan de factores reumatoides ni erosiones óseas, pero sí de enfermedades articulares concomitantes. De un tamaño no mayor que el de un guisante, se localizan típicamente en las zonas extensoras y en las apófisis espinosas de las vértebras. La patología se caracteriza por necrosis central y escasa infiltración histiocítica/linfocítica. ^{[ 12 ] [ 15 ]}

Existen cuatro tipos diferentes de nódulos reumatoides: nódulos reumatoides subcutáneos, nódulos cardíacos, nódulos pulmonares y nódulos del sistema nervioso central.

Nódulos reumatoides subcutáneos

Según un estudio realizado por el grupo de estudio BARFOT, el 7 % de las personas diagnosticadas con artritis reumatoide informaron la presencia de nódulos reumatoides subcutáneos al momento del diagnóstico inicial. Y entre el 30 % y el 40 % de todos los diagnosticados con artritis reumatoide informaron desarrollar estos nódulos a lo largo del curso de la enfermedad. ^{[ 16 ]} Los nódulos reumatoides subcutáneos se correlacionan con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y respiratoria, y aquellos con nódulos reumatoides subcutáneos detectados deben ser evaluados para detectar factores de riesgo cardiovascular y respiratorio. ^{[ 1 ]}

Nódulos cardíacos

También pueden formarse nódulos reumatoides en el corazón. Específicamente, podrían desarrollarse en el miocardio, el pericardio y otras estructuras valvulares, y estos nódulos pueden detectarse mediante ecocardiogramas. ^{[ 17 ]} Existen pocos estudios con datos mínimos sobre el desarrollo de nódulos cardíacos asociados a la artritis reumatoide, pero el consenso general es que tales casos son relativamente raros.

Nódulos pulmonares

La prevalencia de nódulos pulmonares ha variado según el método de detección. En un estudio de 1984 sobre biopsias pulmonares en pacientes con artritis reumatoide, la prevalencia reportada fue de aproximadamente el 32% en una muestra de 40 individuos. ^{[ 18 ]} Sin embargo, otro estudio clínico que utilizó un método de detección diferente (radiografías simples de tórax) mostró que solo 2 de 516 personas (~0,4%) diagnosticadas con artritis reumatoide desarrollaron nódulos pulmonares. ^{[ 19 ]} Además, otros estudios clínicos han reportado un aumento en el crecimiento de nódulos pulmonares tras tratamientos con metotrexato, ^{[ 13 ]} leflunomida, ^{[ 20 ]} y etanercept. ^{[ 21 ]}

Nódulos del sistema nervioso central

Al igual que los nódulos cardíacos, los nódulos que se desarrollan en el sistema nervioso central también son relativamente raros. La mayoría de los informes sobre el crecimiento de nódulos en el sistema nervioso central se presentaron junto con estadios graves de enfermedades articulares erosivas. ^{[ 22 ]} Generalmente, estos nódulos se pueden detectar mediante resonancia magnética y confirmar mediante biopsias. Hasta el momento, no se conocen medicamentos que hayan demostrado reducir los nódulos en el sistema nervioso central.

Actualmente no existen métodos para prevenir por completo el desarrollo de nódulos reumatoides, pero para quienes padecen artritis reumatoide, un manejo adecuado de la enfermedad podría reducir el riesgo de su formación. Además, el cumplimiento del tratamiento farmacológico, dejar de fumar, aumentar la actividad física y asistir a las citas médicas son algunos cambios en el estilo de vida que podrían prevenir la aparición de nódulos. ^{[ 6 ]}

El tratamiento de los nódulos reumatoides puede ser complicado, ya que algunos tratamientos para la artritis reumatoide pueden actuar contra ellos. Las terapias farmacológicas comunes para la artritis reumatoide pueden no mostrar beneficios en el tratamiento de los nódulos reumatoides. Las terapias farmacológicas comunes, como el tratamiento anti-TNF u otros fármacos inmunosupresores, para la artritis reumatoide han mostrado poco efecto sobre los nódulos. ^{[ 23 ]} De hecho, se ha demostrado que el metotrexato, un fármaco de uso frecuente en la artritis reumatoide, está correlacionado con un mayor riesgo de formación de nódulos. ^{[ 13 ]} Dado que los nódulos reumatoides también causan dolor o compresión nerviosa, el tratamiento de estos síntomas con antiinflamatorios no esteroideos puede ser suficiente. ^{[ 5 ]} Otras terapias farmacológicas, como los corticosteroides, han demostrado disminuir el tamaño de los nódulos; sin embargo, también pueden aumentar el riesgo de infección. ^{[ 24 ]} Las inyecciones locales de corticosteroides parecen ser el tratamiento más estudiado para los nódulos reumatoides hasta el momento.

La cirugía para extirpar el nódulo es otra opción para tratar los nódulos reumatoides. Sin embargo, generalmente solo se indica en casos de piel erosionada o necrosada. ^{[ 25 ]}

• Nodulosis reumatoide
• Artritis reumatoide