Daño cerebral en el hemisferio derecho

Las personas con daño en el hemisferio derecho presentan déficits en el procesamiento visual. Solo pueden reconocer la mitad derecha de una imagen, símbolo o texto, en lugar de ver el concepto en su totalidad. En un experimento ahora ampliamente replicado, las personas con daño en el hemisferio derecho mostraron una incapacidad para comprender la totalidad de un concepto dado. A estas personas se les pidió que recrearan una imagen de muchos triángulos pequeños que formaban la figura de una M. Sus replicaciones lograron representar el triángulo, pero su disposición de triángulos era aleatoria, y evidentemente solo comprendieron las partes, y no la estructura completa. ^{[ 3 ]} Las personas con daño en el hemisferio derecho también parecen tener dificultades con la revisión de inferencias, lo que indica una incapacidad para perder el enfoque, una vez que se le ha dado un concepto en particular. En un experimento de Bloise y Tompkins, las personas con daño en el hemisferio derecho se desempeñaron notablemente peor al revisar una inferencia que tenían sobre un párrafo cuando se les presentó nueva información que hizo que su lectura fuera errónea. Este era un tipo de párrafo engañoso, que a las personas con daño en el hemisferio derecho les costó comprender.

Un déficit motor frecuente es la hemiparesia izquierda (en accidentes cerebrovasculares que afectan la corteza motora ). Un déficit motor menos común en esta población es la disfagia . ^{[ 4 ]}

Los pacientes con daño cerebral en el hemisferio derecho a menudo presentan déficits sensoriales como la negligencia izquierda, en la que ignoran todo lo que se encuentra en el campo visual izquierdo . ^{[ 5 ]} Esta negligencia puede estar presente en muchas actividades cotidianas, incluyendo la lectura, la escritura y las actividades de autocuidado. ^{[ 2 ]} Por ejemplo, las personas con negligencia izquierda suelen omitir detalles en el lado desatendido de los dibujos o intentan dibujar todos los detalles en el lado no desatendido. ^{[ 19 ]} La hemianopsia homónima es otro déficit sensorial que a veces se observa en esta población. ^{[ 4 ]}

Las personas con distonía reumática a menudo experimentan déficits en la comunicación pragmática, ^{[ 20 ]} incluyendo la toma de turnos, el mantenimiento del conocimiento compartido, la interpretación del discurso indirecto y la reparación de interrupciones en la conversación. Las intervenciones tradicionales incluyen juegos de rol, modelado, automonitoreo y retroalimentación verbal, aunque estas suelen mostrar una generalización limitada a las conversaciones de la vida real. ^{[ 20 ]}

Barnes et al. (2019) llevaron a cabo un estudio de análisis conversacional, observando cómo una persona con distonía del hemisferio derecho interactúa con su cónyuge y un amigo de la familia. En el estudio, se centraron en los actos de movilización de la respuesta ^{[ 20 ]} —intervenciones que indican quién debe hablar a continuación— y cómo se ve afectado en contextos sociales. De 61 actos de este tipo, la mayoría de las respuestas fueron apropiadas según las normas sociales; sin embargo, algunas mostraron insensibilidad a las señales de interacción ^{[ 20 ], como no seguir el patrón esperado en la toma de turnos o interpretar correctamente las señales sociales, lo que revela déficits pragmáticos sutiles que afectan la conversación cotidiana. Esto resalta la importancia de examinar la conversación natural en lugar de solo las tareas estructuradas [ 20 ]} .

Barnes et al. argumentan que el análisis de la conversación (AC) ^{[ 20 ]} es útil para resaltar estos déficits pragmáticos, capturando cómo la conversación de la vida real difiere de la expectativa normativa de maneras que las tareas clínicas estructuradas podrían pasar por alto. Sugieren que las evaluaciones clínicas deberían incluir muestras de conversaciones ordinarias y cotidianas con interlocutores conocidos, enseñando a las personas cómo gestionar actos de movilización de la respuesta y secuencias de reparación (momentos en que se señalan y corrigen los problemas conversacionales), ya que estos pueden ser especialmente vulnerables en el trastorno de la conducta reactiva (TCR). ^{[ 20 ]}

Además, Minga et al. (2022) estudiaron la formulación de preguntas ^{[ 21 ]} en 15 individuos con RHD frente a 15 controles normales. Encontraron que los participantes con RHD solo formulaban aproximadamente la mitad de preguntas ^{[ 21 ]} que sus controles normales, en particular menos preguntas polares (sí/no) y de contenido (wh-), lo que sugiere una capacidad reducida para iniciar la búsqueda de información. La menor formulación de preguntas se asoció significativamente con un menor rendimiento en la función ejecutiva, la atención y las habilidades visoespaciales, lo que evidencia déficits en la búsqueda de información. ^{[ 21 ]}

Proponen el Marco RHD para Hacer Preguntas (R-FAQ), ^{[ 21 ]} que identifica tres etapas de preguntas conversacionales:

• Reconocer las necesidades de información ^{[ 21 ]}
• Generación de inferencias ^{[ 21 ]}
• Formular preguntas explícitas ^{[ 21 ]}

El daño en el hemisferio derecho puede alterar una o más etapas, lo que resulta en preguntas menos frecuentes o menos efectivas durante la conversación. La alteración de una o más etapas puede deberse a los diferentes tipos de preguntas que exigen más habilidades cognitivas, lo que afecta la capacidad de formular preguntas. ^{[ 21 ]}

Los autores recomiendan utilizar muestras conversacionales, específicamente interacciones de "primer encuentro", para evaluar el comportamiento de formulación de preguntas, y no solo la cantidad de palabras. Al centrarse en estas cualidades, los clínicos comprenderán mejor las deficiencias pragmáticas y cognitivas que puedan presentar las personas con distrofia muscular retiniana (DMR). Proponen abordar la inferencia, la conciencia de la necesidad de información y la formulación explícita de preguntas en la terapia, así como mejorar el apoyo a las funciones ejecutivas que permiten una participación conversacional efectiva, lo que puede ayudar a aumentar el uso de preguntas y apoyos cognitivos para obtener más información. ^{[ 21 ]}

El daño en el hemisferio derecho puede provocar aprosodia, la incapacidad para producir o comprender la prosodia emocional del lenguaje. La prosodia emocional se transmite e interpreta típicamente a través de cambios en el tono, el ritmo o la intensidad (Leon et al., 2005). ^{[ 30 ]} Los pacientes con daño en el hemisferio derecho tienen entonces mayor dificultad con los tipos de oraciones que giran en torno al tono y la inflexión. Estos tipos de oraciones incluyen: declarativas, ya que hay una caída en el tono al final; interrogativas, ya que hay una subida en el tono para una pregunta de sí/no y una bajada cuando hay un pronombre interrogativo; y tipos de oraciones imperativas donde hay un tono uniforme hasta que se produce una subida de intensidad al final de la orden. La investigación hasta ahora se ha centrado principalmente en enfoques motor-imitativos y cognitivo-lingüísticos para el tratamiento de la prosodia. En un enfoque motor-imitativo, el cliente imita oraciones modeladas por el clínico producidas con la prosodia emocional objetivo. El modelado y las señales se reducen gradualmente siguiendo una jerarquía de seis pasos hasta que el cliente alcanza la producción independiente. En el enfoque cognitivo-lingüístico, se anima al cliente a producir oraciones con el apoyo de tarjetas de pistas. Las pistas incluyen el nombre de la emoción objetivo, las características vocales del tono emocional y una imagen de una expresión facial correspondiente. Nuevamente, las pistas se eliminan gradualmente a medida que el cliente progresa hacia la producción independiente. ^{[ 31 ]} Estudios clínicos de pequeños grupos de participantes (cuatro participantes; ^{[ 30 ]} 14 participantes. ^{[ 31 ]} ) revelaron mejoras estadísticamente significativas en la producción de prosodia emocional después del tratamiento. Se necesita investigación adicional para replicar los resultados de los estudios limitados que se han realizado hasta ahora, para evaluar la eficacia de enfoques de tratamiento adicionales y para comparar la eficacia relativa de diferentes enfoques. ^{[ 27 ] [ 32 ]}

Parece que las personas con daño en el hemisferio derecho mantienen su conocimiento del mundo real y sus guiones mentales de cómo es el mundo y qué esperar de escenarios comunes, simplemente no pueden traducirlo cuando lo ven. A pesar de esto, el daño en el hemisferio derecho puede llevar a déficits en las habilidades discursivas, incluyendo dificultad con la interpretación del lenguaje abstracto, hacer inferencias y comprender señales no verbales. ^{[ 27 ] [ 32 ]} En particular, las personas con daño en el hemisferio derecho tienen dificultades con el uso hábil del contexto para interpretar y expresar ideas. ^{[ 32 ]} Un estudio de cinco participantes con daño en el hemisferio derecho encontró que la capacidad de los participantes para interpretar oralmente metáforas mejoró estadísticamente significativamente después de una intervención de entrenamiento estructurada de cinco semanas. El programa de entrenamiento incluyó cinco fases centradas en facilitar el uso de significados de palabras y asociaciones semánticas para aumentar la comprensión de las metáforas por parte de los participantes. ^{[ 33 ]} Otro estudio de tres participantes encontró que un tratamiento de estimulación contextual aumentó la capacidad de los participantes para activar eficientemente significados asociados distantemente y para suprimir significados contextualmente inapropiados. ^{[ 34 ]} Nuevamente, se necesita investigación adicional para replicar y ampliar los resultados, pero la literatura emergente representa un pequeño paso hacia tratamientos basados ​​en la evidencia para el daño del hemisferio derecho. ^{[ 27 ]}

Según Ferré et al. (2011), estudios e investigaciones recientes destacan que al menos entre el 50 % y el 78 % de las personas con daño en el hemisferio derecho (DHD) también presentan déficits en el discurso, la pragmática y la semántica léxica, no solo en la prosodia. Los problemas con la prosodia, como se mencionó anteriormente, incluyen habla monótona ^{[ 35 ]} (es decir, variación de tono reducida), falta de expresión facial y ritmo del habla anormal. En el lado receptivo, algunas personas con DHD tienen dificultades para identificar señales emocionales en el habla, como la emoción o el énfasis intencionados. ^{[ 35 ]}

Ferré et al. (2011) proponen un enfoque estructurado para rehabilitar los déficits prosódicos en la RHD con tres principios principales: ^{[ 35 ]}

• Sensibilización: reconocer las deficiencias prosódicas, por ejemplo, revisando grabaciones de su propio habla.
• Terapia jerárquica: tareas sencillas y estructuradas que progresan gradualmente hacia un lenguaje más complejo y natural.
• Adaptación cognitiva: adaptar las tareas para abordar otros déficits cognitivos relacionados con la atención, la memoria o la función ejecutiva.

Ferré et al. (2011) también enfatizan que la terapia y la rehabilitación deben centrarse en la generalización ^{[ 35 ]} —aplicar las habilidades de la terapia a las interacciones cotidianas— mediante la comunicación con personas cercanas (familiares, amigos, pareja, etc.) en la terapia, capacitándolas para brindar retroalimentación y apoyo, lo que puede potenciar la transferencia de las habilidades prosódicas mejoradas al habla cotidiana. Estas intervenciones no solo mejoran los déficits de prosodia en tareas estructuradas, sino que también ayudan a los pacientes a aplicar estas habilidades en escenarios sociales. ^{[ 35 ]}

La mayor parte de la evidencia proviene de estudios e investigaciones de casos únicos o de tamaño reducido, lo que proporciona información limitada e impulsa la realización de investigaciones más extensas. Se insta a que las investigaciones futuras utilicen evaluaciones pre y postratamiento, estandaricen los protocolos de tratamiento y examinen sistemáticamente cómo las mejoras en los déficits prosódicos pueden generalizarse a la vida cotidiana. ^{[ 35 ]}

Las investigaciones han indicado que las mujeres tienen mayor probabilidad de tener dominancia del hemisferio izquierdo, y los hombres, de tener dominancia del hemisferio derecho. Debido a esto, las mujeres se recuperan más rápido de las lesiones en el hemisferio izquierdo, y los hombres, de las lesiones en el hemisferio derecho. Los hombres que han sufrido un accidente cerebrovascular en el hemisferio derecho también presentan resultados de rehabilitación significativamente mejores que los que sufren uno en el hemisferio izquierdo. La recuperación de las capacidades funcionales suele ser mayor en los hombres que han sufrido un accidente cerebrovascular que en las mujeres, especialmente en las actividades de la vida diaria. ^{[ 36 ]}

La negligencia izquierda es común en pacientes que se recuperan de daño en el hemisferio derecho, ya que este controla la mitad izquierda del cuerpo. Se cree que el hemisferio derecho dirige la atención a estímulos en ambos campos, derecho e izquierdo, por lo que, cuando hay una lesión en él, se producen déficits en la atención equitativa a ambos lados. ^{[ 37 ]} Se ha demostrado que la presencia y la gravedad de la negligencia influyen en los resultados funcionales, así como en la duración de la rehabilitación tras un accidente cerebrovascular.

Los pacientes con negligencia del espacio peripersonal (espacio al alcance) probablemente se recuperen más durante los primeros 10 días después de un accidente cerebrovascular, pero es poco probable que se produzcan mejoras adicionales entre los 6 meses y el año posteriores al inicio. Sin embargo, el pronóstico para los pacientes con negligencia del espacio corporal personal o negligencia del espacio lejano es mucho mejor. Estos tipos de negligencia tienen más probabilidades de recuperarse por completo o casi por completo después de 6 meses posteriores al inicio. Aunque puede haber algunos efectos duraderos de la negligencia de diversos grados según el tipo, es probable que muchos pacientes con negligencia mejoren con el tiempo (Appelros et al., 2004). ^{[ 38 ]}

La Medida de Independencia Funcional (MIF) se utiliza frecuentemente para determinar las habilidades funcionales de un paciente en distintos momentos tras sufrir daño cerebral. Las investigaciones han indicado que los pacientes con mayor negligencia tienen menos probabilidades de experimentar mejoras funcionales que aquellos con menor negligencia, según las puntuaciones de la MIF. Además, los pacientes con cualquier grado de negligencia tienden a presentar habilidades cognitivas y de comunicación funcionales reducidas en comparación con los pacientes sin negligencia (Cherney et al., 2001). ^{[ 39 ]}

Se ha demostrado que los pacientes con negligencia necesitan rehabilitación durante más tiempo que los pacientes que sufrieron daño en el hemisferio derecho que no resultó en negligencia. En promedio, los pacientes con negligencia permanecieron en centros de rehabilitación para pacientes hospitalizados una semana más, y esta duración de la estancia no varió entre los pacientes con negligencia más o menos grave (Cherney et al., 2001). ^{[ 39 ]}

La anosognosia es la falta de conciencia o comprensión de la pérdida de función causada por la lesión cerebral y es común en personas que han sufrido un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho. Debido a que los pacientes con anosognosia pueden no ser conscientes de sus déficits, es menos probable que busquen tratamiento una vez que sean dados de alta del hospital. La falta de un tratamiento adecuado podría conducir a mayores niveles de dependencia más adelante. Para lograr avances en la recuperación funcional, los sobrevivientes de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho deben recibir servicios de rehabilitación, por lo que se debe alentar a los pacientes con anosognosia a buscar tratamiento adicional. Sin embargo, debido a la anosognosia, estos pacientes a menudo informan una mayor calidad de vida percibida que otros sobrevivientes de un accidente cerebrovascular del hemisferio derecho debido a la falta de conciencia de los déficits resultantes (Daia et al., 2014). ^{[ 40 ]} Aquellos con daño en el hemisferio derecho pueden confabular , o inventar historias para ayudar a explicar lo que sucede en sus mentes en comparación con lo que realmente sucede en el mundo exterior. Por ejemplo, un paciente con daño en el hemisferio derecho estaba en silla de ruedas y no dejaba de meter la mano izquierda en los radios. Cuando la enfermera le pidió que parara, bajó la mirada y dijo: «Esa no es mi mano». Dado que el hemisferio derecho controla la función motora del lado izquierdo del cuerpo, el paciente no reconocía los movimientos de su propia mano e inventó una historia para explicar lo que sucedía. Esto suele ocurrir porque lo que les está pasando es profundamente perturbador, por lo que su mente necesita una forma de afrontarlo. Los pacientes con lesiones más pequeñas suelen recuperarse más rápido de la anosognosia que aquellos con lesiones más grandes que también la provocan (Hier et al., 1983). ^{[ 41 ]}

Edad: Los pacientes más jóvenes suelen recuperarse más rápido que los mayores, especialmente en lo que respecta a la prosopagnosia (dificultad para reconocer rostros). Los pacientes más jóvenes, menores de 25 años, tienen un pronóstico mucho mejor debido a que su cerebro aún está en desarrollo. Se cree que una función que se desarrolla particularmente tarde son las funciones de integración temporal. Esto significa que los pacientes jóvenes con accidentes cerebrovasculares en el hemisferio derecho pueden integrar eventos a lo largo del tiempo, superando su inflexibilidad en el momento presente. ^{[ 42 ]}

Tamaño de la lesión: Los pacientes con lesiones más pequeñas suelen recuperarse más rápido de la negligencia y la hemiparesia (debilidad corporal unilateral) que los pacientes con lesiones más grandes (Hier et al., 1983). ^{[ 41 ]}