Programa de seguro médico para niños

El Programa de Seguro Médico Infantil ( CHIP ), anteriormente conocido como Programa Estatal de Seguro Médico Infantil ( SCHIP ), es un programa administrado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos que proporciona fondos de contrapartida a los estados para el seguro médico de familias con niños. ^{[ 1 ]} El programa fue diseñado para cubrir a los niños sin seguro médico en familias con ingresos modestos pero demasiado altos para calificar para Medicaid . El programa fue aprobado como ley como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , y la autoridad legal para CHIP está bajo el título XXI de la Ley de Seguridad Social .

CHIP se formuló tras el fracaso de la propuesta de reforma integral del sistema de salud del presidente Bill Clinton . Idea original de la primera dama Hillary Clinton tras el fracaso de su reforma sanitaria, esta legislación para crear CHIP fue copatrocinada por el senador demócrata Ted Kennedy y el senador republicano Orrin Hatch . A pesar de la oposición de algunos conservadores, SCHIP se incluyó en la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997, que el presidente Clinton promulgó en agosto de ese mismo año. En el momento de su creación, SCHIP representó la mayor expansión de la cobertura de seguro médico financiado por los contribuyentes para niños en los EE. UU. desde el establecimiento de Medicaid en 1965. La Ley de Reautorización del Seguro Médico Infantil de 2009 extendió CHIP y amplió el programa para cubrir a 4 millones más de niños y mujeres embarazadas, y la Ley de Presupuesto Bipartidista de 2018 extendió la autorización de CHIP hasta 2027 .

El programa CHIP se diseñó como una colaboración federal-estatal similar a Medicaid; los estados administran los programas según los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales . Los estados tienen flexibilidad para diseñar sus políticas de CHIP dentro de las directrices federales generales, lo que genera variaciones en cuanto a la elegibilidad, los beneficios y la administración entre los diferentes estados. Muchos estados contratan a empresas privadas para administrar parte de sus beneficios de CHIP. Algunos estados han recibido autorización para usar fondos de CHIP para cubrir a ciertos adultos, incluidas mujeres embarazadas y padres de niños que reciben beneficios tanto de CHIP como de Medicaid.

CHIP cubrió a 7,7 millones de niños durante el año fiscal federal 2010, y cada estado tiene un plan aprobado. ^{[ 2 ]} No obstante, el número de niños sin seguro siguió aumentando después de 1997, particularmente entre las familias que no calificaban para CHIP. Un estudio de octubre de 2007 del Grupo de Investigación Vimo encontró que el 68,7 por ciento de los niños recién sin seguro pertenecían a familias cuyos ingresos eran el 200 por ciento del nivel federal de pobreza o más, ya que más empleadores dejaron de tener dependientes o eliminaron la cobertura por completo debido a que las primas anuales casi se duplicaron entre 2000 y 2006. ^{[ 3 ]} Un estudio de 2007 de investigadores de la Universidad Brigham Young y la Universidad Estatal de Arizona encontró que los niños que abandonan CHIP les cuestan más dinero a sus estados debido al mayor uso de atención de emergencia. Una encuesta de 2018 de la investigación existente señaló que la disponibilidad de la cobertura de CHIP para niños ha llevado a mejoras en el acceso a la atención médica y a mejoras en la salud tanto a corto como a largo plazo. ^{[ 4 ]}

El Programa de Seguro Médico Infantil surgió de años de trabajo en el Congreso de los Estados Unidos para mejorar la cobertura de salud de los estadounidenses. Casi una década antes, en 1989, se formó la Comisión Bipartidista de los Estados Unidos sobre Atención Médica Integral , encargada de recomendar "medidas legislativas para garantizar la cobertura para todos los estadounidenses". La comisión, rebautizada como Comisión Pepper en honor a su creador y primer presidente, el representante Claude Pepper (demócrata por Florida), elaboró ​​un plan para lograr la cobertura universal. Ante los desafíos de la reforma integral de la salud, el gobernador Jay Rockefeller , elegido presidente tras la muerte del representante Pepper, enfatizó su compromiso de impulsar medidas legislativas no solo sobre todas las recomendaciones de la comisión, sino también sobre una "inversión inicial": ampliar de inmediato la cobertura de salud pública para niños y mujeres embarazadas, de acuerdo con los principios propuestos por la comisión. La legislación garantizaría la cobertura de seguro público a través de Medicaid para todos los niños estadounidenses que viven en la pobreza y compensaría el costo de las mejoras duplicando el impuesto federal especial sobre los cigarrillos. ^{[ 5 ]}

Poco después de su elección en 1992, el presidente Bill Clinton formó un grupo de trabajo para redactar un proyecto de ley integral de reforma sanitaria, y colaboró ​​con el Congreso para presentar la Ley de Seguridad Sanitaria (HSA, por sus siglas en inglés) en noviembre de 1993. Esta incluía disposiciones como la cobertura universal y un paquete básico de beneficios, la reforma del seguro médico y la libertad de elección de planes de salud por parte de los consumidores. ^{[ 6 ]}

Tras el fracaso de la HSA en el otoño de 1994, los líderes del Congreso y la administración reconocieron la necesidad de un enfoque gradual y bipartidista para la reforma del sistema de salud. ^{[ 7 ]} El senador Jay Rockefeller continuó abogando por la ampliación de la cobertura para los niños. Citó una enmienda para la cobertura acelerada de niños y mujeres embarazadas, presentada durante la revisión de la reforma del sistema de salud en el Comité de Finanzas del Senado, que fue aprobada por una mayoría bipartidista de 12 a 8, como prueba de que existía apoyo bipartidista para brindar asistencia a los niños. También afirmó que ampliar la cobertura para los niños era esencial para reformar el sistema de asistencia social y así "evitar que las familias tengan que dejar de recibir asistencia social para poder acceder a Medicaid". ^{[ 8 ]}

El Acuerdo Presupuestario Bipartidista de 1996 estableció reducciones netas en el gasto federal de Medicaid durante un período de cinco años, pero anticipó un gasto adicional de $16 mil millones en atención médica infantil durante el mismo período. Sin embargo, no proporcionó detalles sobre cómo se gastaría ese dinero. ^{[ 9 ]} En 1997, varios miembros del Congreso presentaron proyectos de ley para cubrir a los niños sin seguro utilizando esos $16 mil millones, y las dos propuestas más populares fueron la propuesta Chafee-Rockefeller y la propuesta Kennedy-Hatch.

El senador Ted Kennedy , presidente del Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones del Senado (HELP), se sintió intrigado por un plan de seguro médico infantil aprobado en Massachusetts en 1996 y se reunió con el director de pediatría del Boston Medical Center y un legislador estatal de Massachusetts para analizar la viabilidad de una iniciativa nacional. ^{[ 10 ]} Kennedy también consideró el aumento de los impuestos al tabaco como una forma de financiar la ampliación de la cobertura. ^{[ 10 ]} Así, en octubre de 1996, Kennedy presentó un proyecto de ley para brindar cobertura médica a los hijos de familias trabajadoras pobres, que se financiaría mediante un aumento de 75 centavos por paquete de cigarrillos. ^{[ 11 ]}

Kennedy incorporó al senador republicano Orrin Hatch al proyecto de ley como copatrocinador. Kennedy y Hatch ya habían colaborado en el Senado, formando una peculiar pareja, y en esta ocasión Hatch afirmó que «los niños están sufriendo graves daños y quizás queden marcados de por vida» y que «como nación, como sociedad, tenemos la responsabilidad moral» de brindarles cobertura. El papel de Hatch enfurecería a algunos colegas republicanos y comentaristas conservadores. ^{[ 12 ]}

El 8 de abril de 1997, los senadores Kennedy y Hatch presentaron el proyecto de ley S. 525, la "Ley de Seguro Médico Infantil y Reducción del Déficit (CHILD)". ^{[ 13 ]} Esta legislación enmendó la Ley del Servicio de Salud Pública para crear un nuevo programa de subvenciones para que los estados compraran seguros médicos privados para niños. Proponía recaudar 30 mil millones de dólares en 5 años mediante el aumento del impuesto al tabaco, con 20 mil millones de dólares destinados a ampliar la cobertura para niños mediante un enfoque de subvención global y 10 mil millones de dólares para la reducción del déficit. El proyecto de ley S. 525 fue remitido al Comité de Salud, Educación, Trabajo y Pensiones (HELP) del Senado. Se celebraron audiencias sobre el proyecto de ley en el Comité HELP, pero la legislación para ampliar la cobertura para niños nunca se tramitó en dicho comité.

El 30 de abril de 1997, los senadores John Chafee (republicano por Rhode Island) y Jay Rockefeller (demócrata por Virginia Occidental) presentaron el proyecto de ley S. 674, que modificaba el título XIX de la Ley de Seguridad Social "para ampliar la cobertura sanitaria de niños y mujeres embarazadas de bajos ingresos y proporcionar fondos para promover iniciativas de divulgación para inscribir a los niños que cumplieran los requisitos". ^{[ 14 ]} Ese mismo día, el representante John Dingell (demócrata por Michigan) presentó un proyecto de ley bipartidista idéntico en la Cámara de Representantes con la copatrocinadora republicana Margaret Scafati Roukema (republicana por Nueva Jersey). ^{[ 15 ]}

Mientras tanto, en diciembre de 1996, la Primera Dama Hillary Rodham Clinton examinó varias iniciativas posibles y decidió que la ampliación del seguro médico a los niños que no tenían cobertura era la que debía impulsarse, especialmente porque su enfoque en los niños sería políticamente popular. ^{[ 11 ]} Esto tenía precedentes de la administración Clinton: una variante diferente de este enfoque, denominada "Kids First" (Los niños primero), se había contemplado como plan de respaldo durante las reuniones originales del Grupo de Trabajo sobre la Reforma Nacional de la Atención Médica de 1993. ^{[ 16 ]} Además, Hillary Clinton había discutido un programa similar al SCHIP con un coordinador de política de salud de la Casa Blanca durante el tiempo en que su plan integral de atención médica sufrió un fracaso político. ^{[ 17 ]}

La nueva iniciativa se propuso en el discurso sobre el Estado de la Unión de Bill Clinton en enero de 1997 , con el objetivo declarado de brindar cobertura a hasta cinco millones de niños. ^{[ 11 ]} Kennedy continuó redactando gran parte del proyecto de ley, utilizando el aumento de los impuestos al tabaco para pagar el costo de 20 mil millones de dólares. ^{[ 18 ]} En marzo de 1997, Kennedy incorporó al senador republicano Orrin Hatch a la legislación como copatrocinador; Kennedy y Hatch habían trabajado juntos como una "pareja extraña" en el Senado anteriormente, y aquí Hatch dijo que "los niños están siendo terriblemente perjudicados y tal vez marcados para el resto de sus vidas" y que "como nación, como sociedad, tenemos la responsabilidad moral" de brindar cobertura. ^{[ 18 ]} El papel de Hatch enfurecería a algunos colegas republicanos ^{[ 19 ] [ 20 ]} y comentaristas conservadores . ^{[ 21 ]} La Primera Dama no ofreció conferencias de prensa ni testificó ante el Congreso en favor del proyecto de ley. ^{[ 17 ]}

Una objeción inicial de los republicanos en el Senado fue que proponer pagar los servicios aumentando el impuesto federal sobre los cigarrillos, de 24 centavos por paquete a 67 centavos por paquete, ignoraba la probable consecuencia de que la venta de productos de tabaco disminuiría y los ingresos fiscales serían cada vez más insuficientes para pagar la expansión de los beneficios. ^{[ 22 ]} Kennedy y Hatch se burlaron de la objeción, y el primero dijo: "Si podemos mantener a la gente sana y evitar que muera, creo que la mayoría de los estadounidenses dirían 'Amén; ¿no es un gran resultado?' Si menos gente fuma, los estados ahorrarán mucho más en menores costos de salud que lo que perderán en ingresos por el impuesto al cigarrillo". ^{[ 22 ]} Los republicanos también criticaron el proyecto de ley como un programa de derecho ilimitado , aunque estaba estructurado como una subvención global en lugar de un derecho; ^{[ 22 ]} El líder de la mayoría del Senado, Trent Lott, fue uno de los primeros opositores a la medida, calificándola de un "programa de gran gobierno" que no se aprobaría. ^{[ 19 ]}

Se ejerció presión para reducir la cantidad de subvenciones involucradas, siendo $16 mil millones un posible compromiso; Hillary Clinton, en cambio, abogó por $24 mil millones. ^{[ 16 ]} La administración Clinton tenía un acuerdo con el liderazgo republicano en el Congreso que le prohibía respaldar cualquier enmienda a la resolución presupuestaria. ^{[ 10 ]} El 22 de mayo, así se hizo, con la enmienda necesaria del impuesto al tabaco rechazada por un margen de 55-45. ^{[ 23 ]} pero Kennedy se mostró sorprendido y enojado por ello, ^{[ 10 ]} considerándolo una traición, ^{[ 11 ]} y diciendo que sus llamadas a Bill Clinton y al vicepresidente Al Gore no habían sido respondidas. ^{[ 23 ]} Hatch también estaba molesto, diciendo que Lott podría haber estado fanfarroneando y que, "Creo que el presidente y la gente en la Casa Blanca cedieron aquí". ^{[ 23 ]}

Kennedy no abandonó la medida, diciendo: "La ofreceremos una y otra vez hasta que prevalezcamos. Es más importante proteger a los niños que proteger a la industria tabacalera". ^{[ 23 ]} Tanto Bill como Hillary Clinton abogaron por incluir el seguro médico infantil en la legislación posterior. ^{[ 10 ]} El proyecto de ley fue efectivamente revivido por Kennedy y Hatch un mes después de su derrota inicial. ^{[ 11 ]} Organizaciones desde el Fondo de Defensa de los Niños hasta las Girl Scouts de los EE. UU. presionaron para su aprobación, ejerciendo presión pública sobre el Congreso; ^{[ 11 ]} Kennedy instó a Clinton a usar su influencia dentro de la Casa Blanca. ^{[ 11 ]} El SCHIP fue aprobado y promulgado por Bill Clinton el 5 de agosto de 1997, como parte de la Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997 , para entrar en vigor al mes siguiente. ^{[ 24 ]} En una conferencia de prensa posterior a la firma, Kennedy agradeció a Hatch, al líder de la minoría del Senado, Tom Daschle , a la directora del Fondo de Defensa de los Niños, Marian Wright Edelman , a Bill Clinton y a Hillary Clinton. ^{[ 16 ]} Sobre el último, Kennedy dijo: "La Sra. Clinton... fue de ayuda inestimable, tanto en la elaboración y configuración del programa como en su clara defensora". ^{[ 11 ]}

CHIP se encuentra en el Título IV, subtítulo J de la HR 2015 [105.ª] Ley de Presupuesto Equilibrado de 1997. La HR 2015 fue presentada y patrocinada por el Representante John Kasich [R-OH] sin copatrocinadores. ^{[ 25 ]} El 25 de junio de 1997, la HR 2015 fue aprobada en la Votación de la Cámara de Representantes n.º 241 principalmente entre líneas partidistas, 270 a favor y 162 en contra, con la mayoría de los demócratas en la Cámara de Representantes en oposición. El mismo día, el proyecto de ley fue aprobado en el Senado, con una enmienda sustitutiva, por consentimiento unánime. Después de una conferencia entre la Cámara de Representantes y el Senado, la aprobación en ambas cámaras (Votación n.º 345: 346–85) y en el Senado (Votación n.º 209: 85–15) con la enmienda sustitutiva de la conferencia se volvió más bipartidista.

Al igual que Medicaid, CHIP es una colaboración entre los gobiernos federal y estatal. Los programas son administrados por cada estado de acuerdo con los requisitos establecidos por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) federales . Los estados pueden diseñar sus programas CHIP como un programa independiente separado de Medicaid (programas de salud infantil separados), usar fondos de CHIP para expandir su programa Medicaid (programas de expansión de CHIP y Medicaid) o combinar ambos enfoques (programas combinados de CHIP). Los estados reciben fondos federales adicionales para sus programas CHIP a una tasa superior a la contrapartida regular de Medicaid.

Para febrero de 1999, 47 estados habían establecido programas CHIP, pero se requería esfuerzo para lograr que los niños se inscribieran. ^{[ 16 ]} Ese mes, la administración Clinton lanzó la campaña "Asegura a los niños ahora", diseñada para lograr que más niños se inscribieran; ^{[ 26 ]} la campaña quedaría bajo la égida de la Administración de Recursos y Servicios de Salud . Para abril de 1999, alrededor de 1 millón de niños se habían inscrito, y la administración Clinton estableció la meta de aumentar la cifra a 2,5 millones para el año 2000. ^{[ 27 ]}

Los estados con programas de salud infantil separados siguen las regulaciones descritas en la Sección 42 del Código de Regulaciones Federales, Sección 457. Los programas de salud infantil separados tienen mucha más flexibilidad que los programas de Medicaid. Los programas separados pueden imponer costos compartidos, adaptar sus paquetes de beneficios y emplear una gran flexibilidad en asuntos de elegibilidad e inscripción. Los límites a esta flexibilidad se describen en las regulaciones, y los estados deben describir las características de su programa en sus planes estatales de CHIP. De 50 gobernadores estatales, 43 apoyan la renovación de CHIP. ^{[ 28 ]} Algunos estados han incorporado el uso de compañías privadas para administrar partes de sus beneficios de CHIP. Estos programas, generalmente denominados atención administrada de Medicaid , permiten que las compañías de seguros privadas u organizaciones de mantenimiento de la salud contraten directamente con un departamento estatal de Medicaid a un precio fijo por inscrito. Los planes de salud luego inscriben a las personas elegibles en sus programas y se hacen responsables de garantizar que los beneficios de CHIP se entreguen a los beneficiarios elegibles.

En Ohio , los fondos de CHIP se utilizan para ampliar la elegibilidad para el programa Medicaid del estado. Por lo tanto, se aplican todas las normas y reglamentos de Medicaid (incluidos los costos compartidos y los beneficios). Los niños desde el nacimiento hasta los 18 años que viven en familias con ingresos superiores a los umbrales de Medicaid en 1996 y hasta el 200 % del nivel federal de pobreza son elegibles para el programa de expansión de Medicaid CHIP. En 2008, el ingreso anual máximo necesario para que una familia de cuatro personas se encontrara dentro del 100 % de las pautas federales de pobreza era de $21,200, mientras que el 200 % de las pautas de pobreza era de $42,400. ^{[ 29 ]}

Otros estados tienen directrices similares para CHIP, siendo algunos más generosos o restrictivos en cuanto al número de niños que admiten en el programa. ^{[ 30 ]} Con la excepción de Alaska, Idaho, Dakota del Norte y Oklahoma, todos los estados tienen un umbral mínimo de cobertura del 200 % de las directrices federales de pobreza. Los programas de expansión de CHIP Medicaid suelen usar los mismos nombres para los programas de expansión y Medicaid. Los programas de salud infantil separados suelen tener nombres diferentes. Algunos estados también llaman al programa CHIP con el término "Programa de Seguro Médico para Niños" (CHIP).

Los estados pueden usar fondos de Medicaid y CHIP para programas de asistencia para el pago de primas que ayudan a las personas elegibles a adquirir un seguro médico privado. En 2008, relativamente pocos estados contaban con programas de asistencia para el pago de primas, y la inscripción era relativamente baja. Sin embargo, el interés en este enfoque seguía siendo alto. ^{[ 31 ]}

En agosto de 2007, la administración Bush anunció una norma que obligaba a los estados (a partir de agosto de 2008) a inscribir al 95 % de las familias con hijos que ganaban el 200 % del nivel federal de pobreza, antes de utilizar los fondos para atender a familias que ganaban más del 250 % de dicho nivel. El gobierno federal afirmó que 9 de los 17 estados que ofrecían beneficios a familias de mayores ingresos ya cumplían con la norma. Los opositores a esta norma argumentaron que la inscripción de familias de mayores ingresos hacía más probable que las familias de menores ingresos se inscribieran, y que la norma era insensible hacia los niños que, de otro modo, se quedarían sin seguro médico. ^{[ 32 ]}

Los niños de hasta 19 años de edad provenientes de familias con ingresos demasiado altos para Medicaid, pero inferiores al 200 % o 300 % del nivel federal de pobreza (FPL), suelen ser elegibles para CHIP. Los requisitos exactos de ingresos pueden variar de un estado a otro. Además, para ser elegible, el niño debe ser ciudadano estadounidense, nacional estadounidense o tener un estatus migratorio que cumpla con los requisitos. ^{[ 33 ]}

Una encuesta de 2018 sobre la investigación existente señaló que la disponibilidad de la cobertura del CHIP para niños ha llevado a mejoras en el acceso a la atención médica y a mejoras en la salud tanto a corto como a largo plazo. ^{[ 4 ]}

En 2007, investigadores de la Universidad Brigham Young y la Universidad Estatal de Arizona descubrieron que los niños que abandonan el programa CHIP les cuestan más dinero a los estados porque pasan de la atención de rutina a situaciones de emergencia más frecuentes . ^{[ 34 ]} La conclusión del estudio es que un intento de reducir los costos de un programa estatal de atención médica podría generar un ahorro ficticio porque otras organizaciones gubernamentales asumen los gastos de los niños que pierden la cobertura del seguro y posteriormente necesitan atención médica.

En un análisis de 2007 realizado por la Oficina de Presupuesto del Congreso ( CBO), los investigadores determinaron que "por cada 100 niños que obtienen cobertura gracias al CHIP, se produce una reducción correspondiente en la cobertura privada de entre 25 y 50 niños". La CBO especula que esto se debe a que los programas estatales ofrecen mejores beneficios a un menor costo para los inscritos que las alternativas privadas. ^{[ 35 ]} Un documento informativo del grupo de expertos libertario Cato Institute estimó que el "desplazamiento" de las aseguradoras privadas por parte del programa público podría llegar al 60%. ^{[ 36 ]}

El programa SCHIP se creó en 1997 con una duración de diez años; para que continuara más allá del año fiscal federal 2007, se requería la aprobación de una ley de reautorización. Los dos primeros proyectos de ley de reautorización aprobados por el Congreso también ampliaban el alcance del programa; el presidente George W. Bush los vetó por considerarlos ampliaciones impropias. En diciembre de 2007, el presidente promulgó una ley de reautorización de dos años que simplemente extendía los servicios actuales de CHIP sin ampliar ninguna parte del programa. Tras las elecciones presidenciales y legislativas de 2008, que dieron a los demócratas el control de la Casa Blanca y ampliaron sus mayorías en ambas cámaras del Congreso, CHIP fue reautorizado y ampliado en la misma ley hasta el año fiscal 2013.

reautorización de 2009

Tras la investidura del presidente Barack Obama y el aumento de la mayoría demócrata en ambas cámaras del Congreso, los líderes legislativos actuaron con rapidez para superar el estancamiento político en torno a la expansión del CHIP. El 14 de enero de 2009, la Cámara de Representantes aprobó el HR  2 con 290 votos a favor y 138 en contra. El proyecto de ley autorizó gastos y añadió 32.800 millones de dólares para ampliar el programa de cobertura sanitaria e incluir a unos 4 millones de niños más, incluyendo la cobertura de inmigrantes legales ^{[ 51 ]} sin periodo de espera por primera vez. Se propuso un aumento de 62 centavos en el impuesto al tabaco —que elevaba el impuesto total por paquete a 1,01 dólares—, un aumento del impuesto al tabaco de mascar de 0,195 dólares/libra a 0,50 dólares/libra, así como aumentos de impuestos sobre otros productos de tabaco ^{[ 52 ]} como fuente de financiación para la expansión del programa. El 29 de enero, el Senado aprobó el proyecto de ley de la Cámara de Representantes por un margen de 66 a 32, con dos enmiendas. ^{[ 53 ]} La Cámara aceptó la versión enmendada con una votación de 290 a 135, ^{[ 51 ]} y el presidente Obama promulgó la ley como Pub. L. 111–3 (texto) (PDF) el 4 de febrero de 2009. ^{[ 54 ]} 

• Impuestos sobre los cigarrillos en Estados Unidos
• Graeme Frost
• Seguro médico en los Estados Unidos
• Cuidado del melocotón
• TexCare

• Título XXI de la Ley de Seguridad Social, en su versión modificada ( PDF / detalles ) en la colección de Compilaciones de Estatutos de la GPO.
• Programa CHIP en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid
• Administración del Seguro Social de los Estados Unidos
• Recursos del Centro para Niños y Familias de la Universidad de Georgetown sobre SCHIP