Hispanopedia WikiLa reconstrucción del cuero cabelludo es un procedimiento quirúrgico para personas con defectos en esta zona. Estos defectos pueden ser parciales o totales, y pueden ser congénitos o adquiridos. Debido a que no todas las capas del cuero cabelludo son elásticas y su forma es convexa, el uso del cierre primario es limitado. En ocasiones, la forma más sencilla de cerrar la herida no siempre es la ideal o la mejor. La elección de la reconstrucción depende de múltiples factores, como el defecto en sí, las características del paciente y la preferencia del cirujano.
Historia
Se conocen casos de "cirugía" de cráneo y cerebro desde la prehistoria. Existen evidencias de reconstrucciones del cuero cabelludo que datan de los egipcios en el 3000 a. C. y del Imperio Romano. La palabra cirugía plástica probablemente proviene del griego πλαστικός ( plastikós, literalmente "formable", "moldeable"). Se hicieron intentos de reconstruir cráneos dañados a pesar del escaso conocimiento de neurología , anatomía y el cerebro . Se han encontrado cráneos que muestran manipulación, la cual puede interpretarse como una forma primitiva de cirugía, en diversas épocas alrededor del mundo. En la Edad Media, la gente estaba convencida de que la trepanación era un remedio para diversas enfermedades.
Indicaciones
Las principales razones para la reconstrucción del cuero cabelludo se dividen en dos grupos: congénitas o adquiridas. Los defectos congénitos pueden incluir aplasia cutis congénita , nevus congénito , malformaciones vasculares congénitas y tumores congénitos. Los defectos adquiridos pueden ser causados por quemaduras, lesiones contusas, penetrantes o por avulsión , invasión tumoral, infección, resección oncológica , radiación o dificultades en la cicatrización de heridas. [ 1 ] La alopecia puede ser una motivación estética para la reconstrucción del cuero cabelludo con cabello. [ 2 ] Dado que la incidencia de carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular está aumentando y alrededor del 80% se localizan en el área de la cabeza y el cuello, es probable que el número de reconstrucciones del cuero cabelludo aumente en el futuro. Dependiendo del tamaño y la naturaleza del defecto, se debe utilizar un método reconstructivo apropiado. Mediante la cirugía de Mohs se puede mantener el defecto mínimo, pero no obstante, el carcinoma basocelular infiltrante puede requerir la extirpación de una gran parte del cuero cabelludo.
En el diagrama de flujo se muestra un algoritmo simplificado para la reconstrucción del cuero cabelludo. Las opciones abarcan desde soluciones sencillas para pequeños defectos cutáneos hasta reconstrucciones complejas que requieren la integración de múltiples tejidos.
Una infección activa y grave debe controlarse primero mediante desbridamiento quirúrgico y tratamiento antibiótico antes de realizar la reconstrucción, ya que la infección puede causar bacteriemia y tiene un efecto negativo en la cicatrización de la herida.
Anatomía quirúrgica
Las cinco capas del cuero cabelludo, de superficial a profunda, se pueden memorizar usando la mnemotecnia SCALP. La piel del cuero cabelludo ha sido examinada científicamente para determinar su grosor. [ 3 ] El grosor de la piel posterior del cuero cabelludo es de 1,48 mm; [ 3 ] el cuero cabelludo temporal es de 1,38 mm; [ 3 ] y el grosor del cuero cabelludo anterior es de 1,18 mm. [ 3 ] El cuero cabelludo contiene aproximadamente 100.000 cabellos . Las líneas del cabello hacen que la reconstrucción del cuero cabelludo sea difícil porque las líneas del cabello deben respetarse para lograr un resultado estético satisfactorio. [ 4 ] El subcutis es una capa de grasa, encerrada en compartimentos formados por septos fibrosos rígidos. Su inelasticidad evita que los vasos sanguíneos se colapsen y se retraigan bajo la piel para lograr la hemostasia . Todos los grandes vasos sanguíneos y nervios del cuero cabelludo se encuentran en esta capa. [ 5 ] La siguiente capa es la galea aponeurótica , que separa el hueso subyacente y las capas suprayacentes. Los grandes vasos sanguíneos y nervios del cuero cabelludo no perforan esta capa. [ 4 ] El tejido conectivo laxo entre el periostio y la aponeurosis hace que estas dos estructuras rígidas se deslicen fácilmente una sobre la otra y contribuyan al movimiento de la piel. Por lo tanto, si se respeta la anatomía vascular y nerviosa, la piel, el tejido subcutáneo y la galea aponeurótica se pueden levantar del cráneo con un sangrado mínimo, daño nervioso o riesgo de necrosis . Este método fue descrito por primera vez por Orticochea en 1967, pero se ha actualizado para minimizar las cicatrices. [ 6 ] La quinta capa es el periostio del cráneo, también conocido como pericráneo. Se puede separar del cráneo, excepto cerca de las suturas. El cráneo consta de una tabla interna y una externa, con hueso esponjoso entre ellas conocido como diploe . [ 5 ]
Irrigación vascular
A ambos lados del cuero cabelludo, hay cinco grandes arterias que lo irrigan. Los colgajos locales utilizados para la reconstrucción del cuero cabelludo deben contener al menos una de estas arterias principales para mantener un suministro sanguíneo fiable. El cuero cabelludo se puede dividir en cuatro territorios vasculares diferentes:
- Anterior: arteria supratroclear y arteria supraorbitaria
- Lateral: arteria temporal superficial
- Posterior: arteria occipital
- Posterolateral: arteria auricular posterior [ 4 ] [ 7 ]
Las venas se anastomosan frecuentemente entre sí y desembocan en las venas diploicas de los huesos del cráneo y los senos durales. Esto supone una dificultad adicional, ya que el patrón venoso difiere. Las venas del cuero cabelludo acompañan a las arterias y tienen nombres similares:
- Anterior: Vena supratroclear y vena supraorbitaria
- Lateral: Vena temporal superficial
- Posterior: Vena occipital
- Posterolateral: Vena auricular posterior
Sistema linfático
La parte frontal del cuero cabelludo drena hacia los ganglios linfáticos parotídeos, submandibulares y cervicales profundos. La parte posterior drena hacia los ganglios linfáticos auriculares posteriores y occipitales. Las neoplasias malignas del cuero cabelludo pueden metastatizar a estos ganglios linfáticos. Sin embargo, los tumores cerebrales tienden a metastatizar por vía hematógena (a través de la sangre).
Inervación
El cuero cabelludo está inervado por nervios motores y nervios sensitivos. El nervio trigémino (NCV) es uno de los nervios sensitivos craneales importantes que inerva el cuero cabelludo. De anterior a posterior, de adelante hacia atrás, los nervios son:
Reconstrucción sin piel
Reconstrucción de la duramadre
Las lesiones durales deben cerrarse para evitar la fuga de líquido cefalorraquídeo . Además, un defecto actúa como puerta de entrada para microorganismos que pueden causar meningitis . Si no es posible el uso de pegamento de fibrina o el cierre primario, se deben utilizar parches. Estos se fabrican con duramadre cadavérica, xenoinjertos ( tachosil , duragen, durepair) o materiales de injerto sintéticos ( PTFE , neuropatch). Sin embargo, en defectos irradiados o gravemente infectados, se prefieren los autoinjertos (vascularizados) (fascia lata, músculo u omento mayor). [ 8 ]
defectos óseos
Los defectos craneales deben cerrarse para proteger el cerebro. Las regiones occipital y temporal soportan la mayor presión durante el sueño y, por lo tanto, necesitan ser reconstruidas. Los defectos del hueso frontal causan un defecto de contorno; por lo tanto, a menudo se tienen en cuenta consideraciones estéticas para reconstruir esta área. Los defectos mediosagitales son de menor importancia, ya que solo permiten traumatismos penetrantes. Cuando la reconstrucción no se puede realizar de inmediato, se recomienda el uso de un casco. Las deformidades craneales pueden producir una presión intracraneal alta que puede causar síntomas que van desde dolores de cabeza hasta convulsiones similares a la epilepsia. Los defectos pequeños se pueden rellenar con hueso morcelado, que se consolidará en algunas semanas. Debido a la anatomía del cráneo, la tabla externa se puede separar de la tabla interna y luego mover sobre el defecto. Los injertos de costilla (con o sin el músculo dorsal ancho ) son adecuados para defectos más grandes y pueden soportar presión, pero no cubren todo el defecto. También se pueden usar implantes, pero no son la opción preferida en pacientes que van a ser irradiados o que recientemente han tenido una infección o necrosis, debido al mayor riesgo de infección y extrusión. [ 8 ] Estos implantes pueden ser fabricados en fábrica con metal ( titanio ), materiales sintéticos ( PMMA , PEEK ) o material sintético del propio cuerpo ( hidroxiapatita ). En las imágenes, se muestra una reconstrucción con una placa de titanio. Se ha restaurado el contorno del cráneo.
defectos de tejidos blandos
Si el periostio o los músculos subyacentes (frontal, occipital, temporal) están intactos, es posible el cierre secundario por granulación. Antes de la intervención quirúrgica, esta era la única opción disponible, como se utilizó para tratar a Robert McGee en 1864. Considerando los estándares estéticos modernos, una mejor opción es el uso de injertos de piel de espesor parcial o total, que además es más rápido. Cuando se necesita volumen para un mejor contorno, se utiliza un colgajo libre o, como se muestra en las imágenes, un colgajo regional. [ 9 ]
Reconstrucción de la piel
Reconstrucción local
Si el defecto cutáneo no supera los 3 cm de diámetro, puede cerrarse mediante sutura primaria. Si esto no es posible sin tensión, se puede socavar el tejido conectivo laxo circundante para lograr mayor movilidad. [ 10 ] Son posibles diferentes tipos de transposiciones para cerrar el defecto con piel adyacente: VY, Z , colgajos en molinete, colgajos de avance, colgajos de Orticochea y colgajos de rotación . Todas estas transposiciones generan tensión en la piel y pueden distorsionar las líneas de cabello. Una combinación de los colgajos de Orticochea y de rotación se ilustra en las imágenes sobre el defecto de la frente. Otra opción es la cicatrización secundaria, pero esta es estéticamente inferior al cierre primario en áreas con cabello debido a la alopecia resultante. Si el cuero cabelludo no puede cerrarse mediante sutura primaria y se necesita una reconstrucción local con piel con cabello debido a las líneas de cabello, puede ser posible la expansión tisular de la piel con cabello. El proceso de expansión es incómodo a corto plazo, pero los resultados a largo plazo son buenos.
Reconstrucción regional
Si la reconstrucción local no es posible debido a la falta de tejido local, la reconstrucción regional es el siguiente paso en la reconstrucción. Esto incluye colgajos pediculados como el trapecio o el supraclavicular, o la expansión de tejido de regiones cercanas. Alternativamente, se puede utilizar el principio de Crane, descrito por Millard en 1969. Se utiliza una parte sana para cubrir el defecto y, cuando este colgajo prende, la piel se vuelve a colocar en su sitio original, dejando el tejido subcutáneo en el defecto, que luego requiere un injerto de piel parcial. [ 1 ]
Injertos de piel
Si solo falta piel y la galea, el músculo o el tejido conectivo subyacentes están intactos, se puede utilizar un injerto de piel . Un injerto de piel necesita tejido sano y vascularizado debajo para integrarse; de lo contrario, se necrosará.
Solapa libre
Los colgajos libres suelen ser la mejor solución para la reconstrucción de grandes defectos que no pueden cerrarse localmente y que presentan condiciones desfavorables de la herida, como infección grave, exposición de senos paranasales, duramadre o tejido cerebral, fuga de líquido cefalorraquídeo o daño por radiación. Este método es el más complejo de la escalera reconstructiva . En la reconstrucción del cuero cabelludo, los colgajos libres tienen la gran ventaja de separarse completamente de su ubicación original ("zona donante") antes de su transferencia al cuero cabelludo, lo que facilita la inserción en comparación con los colgajos pediculados. Otra ventaja es que los colgajos libres proporcionan un suministro vascular más robusto a la herida en comparación con los colgajos pediculados, lo que controla la infección y el daño inducido por la radiación. Además, los colgajos libres musculares o miocutáneos proporcionan volumen adicional que oblitera los espacios vacíos (por ejemplo, senos paranasales expuestos) y cubre los defectos de la duramadre mejor que cualquier otra opción, reduciendo las infecciones de la herida posoperatorias y las fugas de líquido cefalorraquídeo. Las desventajas son la complejidad de la operación, que conlleva tiempos quirúrgicos prolongados, la necesidad de personal especializado y la posibilidad de necrosis total del colgajo debido a complicaciones microvasculares. Otro desafío con el uso de colgajos libres es lograr un resultado estéticamente agradable con buena coincidencia de color y contorno, especialmente si el defecto es profundo. [ 1 ] [ 11 ]
Resultado
A medida que aumenta la incidencia del carcinoma basocelular y del carcinoma espinocelular , también aumenta la necesidad de reconstrucciones tras la extirpación radical de estas neoplasias cutáneas. Las opciones reconstructivas dependen de la localización y el tamaño del tumor. En la mayoría de los casos, el problema no se resuelve con una sola intervención, ya que se requieren pequeños ajustes para obtener buenos resultados estéticos. Otros tratamientos postoperatorios, como la radioterapia y la quimioterapia, pueden influir en el resultado final.
Estética y funcional
Los defectos temporales y frontales presentan un desafío estético más complejo y se cubren mejor con un colgajo delgado para lograr una apariencia uniforme. Si bien la frente no es una zona estética de gran importancia, la falta de coincidencia de color y el volumen excesivo llaman la atención rápidamente. La reconstrucción de la frente con colgajo libre puede resultar voluminosa y la coincidencia de color es variable y depende del origen étnico y genético. Algunas personas no quedan satisfechas con el resultado y pueden experimentar problemas psicológicos como baja autoestima o incluso depresión. En ocasiones, se requiere una segunda intervención para mejorar el color de la piel. El injerto de piel del cuero cabelludo puede mejorar la coincidencia de color.
Complicaciones
Las complicaciones postoperatorias se pueden dividir en problemas en la zona donante y en la zona receptora. Las complicaciones en la zona donante incluyen infección de la herida, hematoma y seroma. Las complicaciones en la zona receptora incluyen necrosis (total o parcial) del colgajo, infección de la herida, dehiscencia, hematoma o fallo del injerto de piel. Para evitar hemorragias importantes o trastornos de la sensibilidad, se debe respetar la anatomía del cuero cabelludo, por ejemplo, realizando incisiones paralelas a los vasos sanguíneos en lugar de atravesándolos. Debido a la rica perfusión, las lesiones en el cuero cabelludo pueden provocar hemorragias graves, que pueden ser difíciles de controlar si los vasos sanguíneos seccionados se retraen hacia la grasa. [ 7 ]
Referencias
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