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Escleroterapia

Escleroterapia La escleroterapia (término derivado del griego skleros , que significa duro ) [ 1 ] es un procedimiento utilizado para tratar malformaciones de los vasos sanguíne...

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Escleroterapia

La escleroterapia (término derivado del griego skleros , que significa duro ) [ 1 ] es un procedimiento utilizado para tratar malformaciones de los vasos sanguíneos ( malformaciones vasculares ) y también malformaciones del sistema linfático . Se inyecta un medicamento en los vasos, lo que provoca su contracción. Se utiliza en niños y adultos jóvenes con malformaciones vasculares o linfáticas. En adultos, la escleroterapia se utiliza a menudo para tratar arañas vasculares , varices pequeñas , hemorroides [ 2 ] e hidroceles [ 3 ] .

La escleroterapia es un método para el tratamiento de las arañas vasculares, las venas varicosas (que también se tratan frecuentemente con cirugía, radiofrecuencia y ablación láser ) y las malformaciones venosas. En la escleroterapia guiada por ultrasonido , este se utiliza para visualizar la vena subyacente , lo que permite al médico administrar y monitorizar la inyección. La escleroterapia suele realizarse bajo guía ecográfica tras el diagnóstico de anomalías venosas mediante ecografía Doppler. Se ha demostrado que la escleroterapia guiada por ultrasonido y con esclerosantes de microespuma es eficaz para controlar el reflujo de las uniones safenofemoral y safenopoplítea. [ 4 ] [ 5 ] Sin embargo, algunos autores consideran que la escleroterapia no es adecuada para venas con reflujo de la unión safeno mayor o menor , ni para venas con reflujo axial. [ 2 ] Esto se debe a la aparición de tecnologías más eficaces, como la ablación láser y la radiofrecuencia, que han demostrado una eficacia superior a la de la escleroterapia para el tratamiento de estas venas. [ 6 ]

Aspectos históricos

La escleroterapia se ha utilizado en el tratamiento de las arañas vasculares y, ocasionalmente, de las varices durante más de 150 años. Al igual que la cirugía de varices, las técnicas de escleroterapia han evolucionado a lo largo del tiempo. Las técnicas modernas, que incluyen la guía ecográfica y la escleroterapia con espuma, representan los últimos avances en esta evolución.

El primer intento documentado de escleroterapia fue realizado por D. Zollikofer en Suiza en 1682, quien inyectó un ácido en una vena para inducir la formación de un trombo . [ 7 ] Tanto Debout como Cassaignaic informaron éxito en el tratamiento de venas varicosas mediante la inyección de perclorato de hierro en 1853. [ 8 ] Desgranges en 1854 curó 16 casos de venas varicosas mediante la inyección de yodo y tanino en las venas. [ 7 ] Esto ocurrió aproximadamente 12 años después del probable inicio de la extracción de la vena safena mayor en 1844 por Madelung. [ 8 ] Sin embargo, debido a las altas tasas de efectos secundarios con los fármacos utilizados en ese momento, la escleroterapia había sido prácticamente abandonada en 1894. [ 9 ] Con las mejoras en las técnicas quirúrgicas y los anestésicos durante ese tiempo, la extracción se convirtió en el tratamiento de elección.

A principios del siglo XX se continuó investigando en esclerosantes alternativos. Durante ese tiempo se probaron el ácido carbólico y el perclorato de mercurio, y si bien mostraron cierto efecto en la eliminación de las varices, sus efectos secundarios provocaron su abandono. El profesor Sicard y otros médicos franceses desarrollaron el uso del carbonato de sodio y posteriormente del salicilato de sodio durante y después de la Primera Guerra Mundial. [ 9 ] La quinina también se utilizó con cierto éxito a principios del siglo XX. En la época de la publicación del libro de Coppleson en 1929, este defendía el uso del salicilato de sodio o la quinina como las mejores opciones de esclerosantes. [ 9 ]

Durante las décadas de 1940 y 1950 se continuó trabajando en la mejora de la técnica y el desarrollo de esclerosantes más seguros y eficaces. De particular importancia fue el desarrollo del tetradecilsulfato de sodio (STS) en 1946, un producto que aún se utiliza ampliamente. En la década de 1960, George Fegan informó haber tratado a más de 13 000 pacientes con escleroterapia, logrando un avance significativo en la técnica al centrarse en la fibrosis de la vena en lugar de la trombosis, concentrándose en el control de puntos importantes de reflujo y enfatizando la importancia de la compresión de la pierna tratada. [ 8 ] El procedimiento fue aceptado médicamente en Europa continental durante ese período. Sin embargo, fue poco comprendido o aceptado en Inglaterra y Estados Unidos, una situación que persiste hasta el día de hoy en algunos sectores de la comunidad médica. [ 7 ]

El siguiente avance importante en la evolución de la escleroterapia fue la aparición de la ecografía dúplex en la década de 1980 y su incorporación a la práctica de la escleroterapia más adelante en esa década. Knight [ 10 ] fue uno de los primeros defensores de este nuevo procedimiento y lo presentó en varias conferencias en Europa y Estados Unidos. El artículo de Thibault [ 11 ] fue el primero sobre este tema en publicarse en una revista revisada por pares.

El trabajo de Cabrera [ 12 ] y Monfreaux [ 13 ] en la utilización de la escleroterapia con espuma, junto con el método de Tessari de "dispensador de tres vías" para la producción de espuma [ 14 ] , revolucionó aún más el tratamiento de las varices de mayor tamaño mediante escleroterapia. Este método ha sido modificado posteriormente por Whiteley y Patel [ 15 ] para utilizar tres jeringas sin silicona y obtener una espuma de mayor duración.

Métodos

La inyección de una solución esclerosante en las venas no deseadas provoca que la vena objetivo se contraiga inmediatamente y luego se disuelva en el transcurso de varias semanas a medida que el cuerpo absorbe naturalmente la vena tratada. La contracción inicial se debe a un espasmo de la capa muscular de la pared venosa. La solución esclerosante daña la pared venosa, causando inflamación y cicatrización gradual ("esclerosis") durante las semanas siguientes. La esclerosis se produce por un aumento de fibroblastos en la pared celular, lo que provoca la contracción de la vena. El proceso requiere evaluar cuidadosamente la potencia de la solución esclerosante para que sea lo suficientemente fuerte como para producir un efecto clínicamente significativo en la vena objetivo sin causar daños excesivos a los tejidos circundantes. [ 16 ] La escleroterapia es un procedimiento no invasivo que dura solo unos 10 minutos. El tiempo de recuperación es mínimo, en comparación con una cirugía invasiva de venas varicosas. [ 17 ]

La escleroterapia es el "estándar de oro" y se prefiere al láser para eliminar telangiectasias ( arañas vasculares grandes) . [La telangiectasia es una afección en la que los pequeños vasos sanguíneos rotos o dilatados que se encuentran cerca de la superficie de la piel o las membranas mucosas crean venas varicosas visibles], y venas varicosas más pequeñas en las piernas. [ 18 ] A diferencia del láser, la solución esclerosante también cierra las venas reticulares, también conocidas como venas alimentadoras, debajo de la piel que causan la formación de las arañas vasculares, lo que hace que sea menos probable que vuelvan a aparecer en la zona tratada. Se inyectan múltiples inyecciones de esclerosante diluido en las venas superficiales anormales de la pierna afectada. Luego, la pierna del paciente se comprime con medias o vendajes que usa generalmente durante una semana después del tratamiento. [ 19 ] También se recomienda a los pacientes que caminen con regularidad durante ese tiempo. Es común que el paciente requiera al menos dos sesiones de tratamiento separadas por varias semanas para mejorar significativamente la apariencia de sus venas en las piernas.

La escleroterapia también puede realizarse utilizando esclerosantes de microespuma bajo guía ecográfica para tratar venas varicosas de mayor tamaño, incluidas las venas safenas mayor y menor. [ 20 ] Tras crear un mapa de las venas varicosas del paciente mediante ecografía, se inyectan estas venas mientras se realiza un seguimiento en tiempo real de las inyecciones, también mediante ecografía. Se puede observar cómo el esclerosante entra en la vena y se realizan inyecciones adicionales para tratar todas las venas afectadas. Se utilizan ecografías de seguimiento para confirmar el cierre de las venas tratadas y se pueden identificar y tratar las venas varicosas residuales.

Escleroterapia con espuma

La escleroterapia con espuma [ 21 ] es una técnica que consiste en inyectar "fármacos esclerosantes en espuma" dentro de un vaso sanguíneo utilizando un par de jeringas: una con el esclerosante y otra con gas (originalmente aire). El método original de Tessari ha sido modificado por la modificación de Whiteley-Patel, que utiliza 3 jeringas, todas libres de silicona. [ 15 ] Los fármacos esclerosantes ( tetradecilsulfato de sodio , bleomicina o polidocanol ) se mezclan con aire o un gas fisiológico ( dióxido de carbono ) en una jeringa o mediante bombas mecánicas. Esto aumenta la superficie del fármaco . El fármaco esclerosante en espuma es más eficaz que el líquido para causar esclerosis [ 22 ] (engrosamiento de la pared del vaso y oclusión del flujo sanguíneo), ya que no se mezcla con la sangre en el vaso y, de hecho, la desplaza, evitando así la dilución del fármaco y produciendo una acción esclerosante máxima. Por lo tanto, es útil para venas más largas y grandes. Los expertos en escleroterapia con espuma han creado una espuma espesa similar a la pasta de dientes para sus inyecciones, lo que ha revolucionado el tratamiento no quirúrgico de las venas varicosas [ 23 ] y las malformaciones venosas, incluido el síndrome de Klippel-Trénaunay . [ 24 ]

Escleroterapia con microespuma modificada

La escleroterapia con microespuma modificada (MMFST) es una variante de la escleroterapia con espuma desarrollada por el Prof. Dr. N. Radhakrishnan para el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica (IVC) y las venas varicosas. A diferencia de la escleroterapia convencional con base líquida, la MMFST utiliza microespuma —un esclerosante (polidocanol) mezclado con aire para producir burbujas finas— lo que aumenta la superficie de contacto con las paredes de las venas, mejora la eficacia y permite el tratamiento con una dosis total menor del agente. [ 25 ]

En la técnica MMFST, la microespuma se extiende circunferencial y retrógradamente dentro de la vena bajo presión controlada, lo que garantiza un contacto endotelial óptimo. La estabilidad de la espuma se ve reforzada por su unión con proteínas plasmáticas como la albúmina, lo que prolonga su actividad esclerosante (ResearchGateJVS Venous). Fundamentalmente, esta técnica permite el tratamiento de redes venosas muy pequeñas, incluidas vénulas que suelen ser inaccesibles mediante los métodos tradicionales.

Electroescleroterapia con bleomicina

La electroescleroterapia con bleomicina consiste en administrar localmente el esclerosante bleomicina y aplicar pulsos eléctricos cortos de alto voltaje en el área a tratar, lo que resulta en un aumento local y temporal de la permeabilidad de las membranas celulares , aumentando la concentración intracelular de bleomicina en un factor de hasta varios miles. [ 26 ] Los estudios preclínicos también indicaron que la electroporación en combinación con bleomicina afectó la función de barrera del endotelio al interactuar con la organización del citoesqueleto y la integridad de las uniones. Esto puede conducir a extravasación, edema intersticial y un colapso deseado de las estructuras vasculares. [ 27 ] El procedimiento se ha investigado como electroquimioterapia de tumores de piel desde principios de la década de 1990 [ 28 ] y se utilizó por primera vez en 2017 para malformaciones vasculares. [ 29 ] Los informes iniciales indicaron que el uso de bleomicina en combinación con electroporación reversible puede mejorar potencialmente el efecto de la escleroterapia. [ 30 ] [ 31 ] Un estudio retrospectivo de 17 pacientes con malformaciones venosas que no respondieron a terapias invasivas previas mostró una disminución promedio en el volumen de la lesión medida en imágenes de RM del 86% con mejoría clínica en todos los pacientes después de un promedio de 3,7 meses y 1,12 sesiones por paciente, con una dosis reducida de bleomicina y un número reducido de sesiones en comparación con la escleroterapia estándar con bleomicina [ 32 ]

Evaluaciones clínicas

Un estudio de Kanter y Thibault en 1996 informó una tasa de éxito del 76% a los 24 meses en el tratamiento de la unión safenofemoral y la insuficiencia de la vena safena mayor con solución STS al 3%. [ 4 ] Padbury y Benveniste [ 5 ] encontraron que la escleroterapia guiada por ultrasonido fue efectiva para controlar el reflujo en la vena safena menor. Barrett et al. encontraron que la escleroterapia guiada por ultrasonido con microespuma fue "eficaz para tratar venas varicosas de todos los tamaños con alta satisfacción del paciente y mejora en la calidad de vida". [ 33 ]

Una revisión de la literatura médica realizada por la Colaboración Cochrane concluyó que "la evidencia respalda el lugar actual de la escleroterapia en la práctica clínica moderna, que generalmente se limita al tratamiento de las venas varicosas recurrentes después de la cirugía y las telangiectasias". [ 34 ] Una segunda revisión de la Colaboración Cochrane que comparó la cirugía con la escleroterapia concluyó que la escleroterapia tiene mayores beneficios que la cirugía a corto plazo, pero la cirugía tiene mayores beneficios a largo plazo. La escleroterapia fue mejor que la cirugía en términos de éxito del tratamiento, tasa de complicaciones y costo al año, pero la cirugía fue mejor después de cinco años. Sin embargo, la evidencia no fue de muy buena calidad y se necesita más investigación. [ 35 ]

Una evaluación de tecnología sanitaria concluyó que la escleroterapia ofrecía menos beneficios que la cirugía, pero es probable que proporcione un pequeño beneficio en las venas varicosas sin reflujo en las uniones safenofemoral o safenopoplítea. No se estudiaron los beneficios relativos de la cirugía y la escleroterapia en las venas varicosas con reflujo en la unión. [ 36 ]

La Reunión de Consenso Europea sobre Escleroterapia con Espuma de 2003 concluyó que «la escleroterapia con espuma permite a un profesional cualificado tratar venas de mayor tamaño, incluidos los troncos safenos». [ 37 ] Ahora se ha publicado una segunda Reunión de Consenso Europea sobre Escleroterapia con Espuma de 2006. [ 38 ]

Complicaciones

Las complicaciones, aunque raras, incluyen tromboembolismo venoso , alteraciones visuales, reacción alérgica , [ 39 ] tromboflebitis , necrosis cutánea e hiperpigmentación o un área de tratamiento roja. [ 40 ]

Si el esclerosante se inyecta correctamente en la vena, no hay daño en la piel circundante, pero si se inyecta fuera de la vena, puede producirse necrosis tisular y cicatrización. [ 41 ] La necrosis cutánea, aunque rara, puede ser cosméticamente "potencialmente devastadora" y puede tardar meses en curarse. Es muy rara cuando se utilizan pequeñas cantidades de tetradecilsulfato de sodio (STS) diluido (<0,25%), pero se ha observado cuando se utilizan concentraciones más altas (3%). El blanqueamiento de la piel suele ocurrir cuando el STS se inyecta en las arteriolas (pequeñas ramificaciones arteriales). La telangiectasia, o el desarrollo de pequeños vasos rojos, es impredecible y generalmente debe tratarse con escleroterapia repetida o láser. [ 42 ]

La mayoría de las complicaciones ocurren debido a una intensa reacción inflamatoria al agente esclerosante en el área que rodea la vena inyectada. Además, existen complicaciones sistémicas que ahora se comprenden cada vez mejor. Estas ocurren cuando el esclerosante viaja a través de las venas hacia el corazón, los pulmones y el cerebro. Un informe reciente atribuyó un accidente cerebrovascular al tratamiento con espuma, [ 43 ] aunque esto implicó la inyección de una cantidad inusualmente grande de espuma. Informes más recientes han demostrado que incluso una pequeña cantidad de espuma esclerosante inyectada en las venas aparece rápidamente en el corazón, los pulmones y el cerebro. [ 44 ] La importancia de esto no se comprende completamente en este punto y grandes estudios muestran que la escleroterapia con espuma es segura. [ 45 ] La escleroterapia está totalmente aprobada por la FDA en los EE. UU.

Las contraindicaciones incluyen: reposo en cama, enfermedades sistémicas graves, escaso entendimiento del paciente, fobia a las agujas, corta esperanza de vida, cáncer en etapa avanzada, alergia conocida al agente esclerosante y tratamiento con tamoxifeno . [ 46 ]

Véase también

  • Pleurodesis
  • CLaCS , un tratamiento que utiliza un láser transdérmico y escleroterapia.

Referencias

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  • Tratamiento de las malformaciones venosas en el síndrome de Klippel-Trenaunay mediante escleroterapia con espuma guiada por ultrasonido.
  • Información sobre malformaciones linfáticas y el uso de la escleroterapia para tratarlas, proporcionada por el Hospital Infantil de Seattle.
  • Vídeo de ultrasonido de una escleroterapia en curso.
  • Vídeo del procedimiento escleroterapéutico
  • La Sociedad Americana de Venas y Linfáticos es una asociación de profesionales que tratan enfermedades venosas y que practican la escleroterapia y otras modalidades de tratamiento venoso.
  • Electroescleroterapia con bleomicina para malformaciones vasculares #YiiRS2021 por el Prof. Walter A. Wohlgemuth (Vídeo)
  • Electroescleroterapia con bleomicina (BEST) - Compendio de anomalías vasculares archivado el 23/08/2021 en Wayback Machine