Riesgos graves de la transfusión

El programa SHOT ( Serious Hazards of Transfusion ) es el sistema de hemovigilancia del Reino Unido .

Recopila y analiza información anonimizada sobre eventos adversos y reacciones a las transfusiones de sangre . Cuando SHOT identifica riesgos relacionados con las transfusiones, elabora recomendaciones en sus informes anuales para mejorar la seguridad del paciente . Estos informes están disponibles gratuitamente en su sitio web.

SHOT, junto con la Agencia Reguladora de Medicamentos y Productos Sanitarios (MHRA, por sus siglas en inglés) , trabaja para apoyar la notificación de casos de hemovigilancia en el Reino Unido.

Resultados

Los datos estadísticos de SHOT se han utilizado para disminuir las infecciones bacterianas mediante mejores procedimientos de limpieza de la piel y la incidencia de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) potencialmente mortal en el Reino Unido, al desalentar el uso de plasma fresco congelado de donantes femeninas. ^{[ 1 ]} La causa de TRALI no se comprende completamente y puede tener más de un mecanismo, ^{[ 2 ]} pero la mayoría de los casos están asociados con la transfusión de plasma u otros productos sanguíneos que contienen algunos anticuerpos que la donante desarrolló durante el embarazo . ^{[ 3 ]}^{[ 4 ]} No utilizar la donación de plasma de donantes femeninas para transfusiones elimina el riesgo de exponer al receptor a anticuerpos relacionados con el embarazo y, por lo tanto, reduce el riesgo de TRALI. ^{[ 4 ]} La información recopilada también ha proporcionado evidencia para respaldar la práctica preexistente de leucodepleción (disminución del número de leucocitos , o glóbulos blancos, del producto) para reducir el riesgo de enfermedad de injerto contra huésped asociada a la transfusión y púrpura postransfusional en pacientes inmunocomprometidos. ^{[ 1 ]}

Los datos de SHOT también han centrado la atención en los errores humanos , lo que ha dado como resultado una mejora en la capacitación del personal y los procedimientos. Por ejemplo, los datos de SHOT demostraron que aumentar el uso de pulseras para la identificación de pacientes y lectores de códigos de barras portátiles junto a la cama redujo el riesgo de errores causados por factores humanos . ^{[ 1 ]}

Historia

SHOT se estableció en 1996. ^{[ 5 ]} Durante los primeros diez años, recopiló más de 2000 informes confidenciales sobre problemas de seguridad en las transfusiones o incidentes que estuvieron a punto de ocurrir . ^{[ 5 ]} Durante los dos primeros años de informes voluntarios, aproximadamente la mitad de estos errores consistieron en administrar un tipo de sangre o componente sanguíneo incorrecto a un paciente. ^{[ 6 ]} Esto sucede, por ejemplo, si el personal del hospital toma accidentalmente el artículo equivocado del refrigerador del banco de sangre. ^{[ 6 ]} Menos del 1 % de los errores resultaron en una infección. ^{[ 6 ]}

Para 2012, casi todos los hospitales, fideicomisos y juntas de salud del NHS se habían registrado en SHOT y estaban presentando informes. ^{[ 1 ]} La participación ahora es obligatoria. ^{[ 1 ]}

La estrategia "Mejor Transfusión de Sangre" del Departamento de Salud del Reino Unido se basó en la evidencia recopilada por SHOT. ^{[ 5 ]}

Referencias

1 2 3 4 5 Bolton-Maggs, Paula HB; Cohen, Hannah (1 de noviembre de 2013). "Serious Hazards of Transfusion (SHOT) hemovigilancia y progreso está mejorando la seguridad de las transfusiones" . British Journal of Haematology . 163 (3): 303– 314. doi : 10.1111/bjh.12547 . ISSN 1365-2141 . PMC 3935404. PMID 24032719 .
↑ Peters, Anna L.; van Hezel, Maike E.; Juffermans, Nicole P.; Vlaar, Alexander PJ (enero de 2015). "Patogénesis de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión no mediada por anticuerpos: de la investigación básica a la práctica clínica". Blood Reviews . 29 (1): 51– 61. doi : 10.1016/j.blre.2014.09.007 . ISSN 1532-1681 . PMID 25277811 .
↑ Müller, Marcella CA; van Stein, Danielle; Binnekade, Jan M.; van Rhenen, Dick J.; Vlaar, Alexander PJ (enero de 2015). "Estrategias de donantes con lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión de bajo riesgo y su impacto en la aparición de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión: un metaanálisis". Transfusion . 55 (1): 164– 175. doi : 10.1111/trf.12816 . ISSN 1537-2995 . PMID 25135630 . S2CID 12891532 .
1 2 Peters, Anna L.; Van Stein, Danielle; Vlaar, Alexander PJ (septiembre de 2015). "Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión mediada por anticuerpos; del descubrimiento a la prevención" . British Journal of Haematology . 170 (5): 597– 614. doi : 10.1111/bjh.13459 . ISSN 1365-2141 . PMID 25921271 .
1 2 3 Stainsby, Dorothy; Jones, Hilary; Asher, Deborah; Atterbury, Claire; Boncinelli, Aysha; Brant, Lisa; Chapman, Catherine E.; Davison, Katy; Gerrard, Rebecca (1 de octubre de 2006). "Riesgos graves de la transfusión: una década de hemovigilancia en el Reino Unido" . Transfusion Medicine Reviews . 20 (4): 273– 282. doi : 10.1016/j.tmrv.2006.05.002 . PMID 17008165 .
1 2 3 Williamson, LM; Lowe, S; Love, EM; Cohen, H; Soldan, K; McClelland, DBL; Skacel, P; Barbara, JAJ (3 de julio de 1999). "Iniciativa SHOT (riesgos graves de la transfusión): análisis de los dos primeros informes anuales" . BMJ: British Medical Journal . 319 (7201): 16–19 . doi : 10.1136 / bmj.319.7201.16 . ISSN 0959-8138 . PMC 28147. PMID 10390452 .

Enlaces externos

Sitio web oficial

[:2-1] 1 2 3 4 5 Bolton-Maggs, Paula HB; Cohen, Hannah (1 de noviembre de 2013). "Serious Hazards of Transfusion (SHOT) hemovigilancia y progreso está mejorando la seguridad de las transfusiones" . British Journal of Haematology . 163 (3): 303– 314. doi : 10.1111/bjh.12547 . ISSN 1365-2141 . PMC 3935404. PMID 24032719 .

[2] Peters, Anna L.; van Hezel, Maike E.; Juffermans, Nicole P.; Vlaar, Alexander PJ (enero de 2015). "Patogénesis de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión no mediada por anticuerpos: de la investigación básica a la práctica clínica". Blood Reviews . 29 (1): 51– 61. doi : 10.1016/j.blre.2014.09.007 . ISSN 1532-1681 . PMID 25277811 .

[3] Müller, Marcella CA; van Stein, Danielle; Binnekade, Jan M.; van Rhenen, Dick J.; Vlaar, Alexander PJ (enero de 2015). "Estrategias de donantes con lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión de bajo riesgo y su impacto en la aparición de la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión: un metaanálisis". Transfusion . 55 (1): 164– 175. doi : 10.1111/trf.12816 . ISSN 1537-2995 . PMID 25135630 . S2CID 12891532 .

[:3-4] 1 2 Peters, Anna L.; Van Stein, Danielle; Vlaar, Alexander PJ (septiembre de 2015). "Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión mediada por anticuerpos; del descubrimiento a la prevención" . British Journal of Haematology . 170 (5): 597– 614. doi : 10.1111/bjh.13459 . ISSN 1365-2141 . PMID 25921271 .

[:0-5] 1 2 3 Stainsby, Dorothy; Jones, Hilary; Asher, Deborah; Atterbury, Claire; Boncinelli, Aysha; Brant, Lisa; Chapman, Catherine E.; Davison, Katy; Gerrard, Rebecca (1 de octubre de 2006). "Riesgos graves de la transfusión: una década de hemovigilancia en el Reino Unido" . Transfusion Medicine Reviews . 20 (4): 273– 282. doi : 10.1016/j.tmrv.2006.05.002 . PMID 17008165 .

[:1-6] 1 2 3 Williamson, LM; Lowe, S; Love, EM; Cohen, H; Soldan, K; McClelland, DBL; Skacel, P; Barbara, JAJ (3 de julio de 1999). "Iniciativa SHOT (riesgos graves de la transfusión): análisis de los dos primeros informes anuales" . BMJ: British Medical Journal . 319 (7201): 16–19 . doi : 10.1136 / bmj.319.7201.16 . ISSN 0959-8138 . PMC 28147. PMID 10390452 .

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