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Diferencias de género en la esquizofrenia

Se han documentado ampliamente diferencias de sexo en la esquizofrenia . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Hombres y mujeres presentan diferentes tasas de incidencia y prevalencia, edad de inic...

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Se han documentado ampliamente diferencias de sexo en la esquizofrenia . [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] Hombres y mujeres presentan diferentes tasas de incidencia y prevalencia, edad de inicio, expresión de síntomas, curso de la enfermedad y respuesta al tratamiento. [ 2 ] [ 3 ] [ 4 ] Las revisiones de la literatura sugieren que comprender las implicaciones de las diferencias de sexo en la esquizofrenia puede ayudar a orientar el tratamiento individualizado y afectar positivamente los resultados. [ 2 ] [ 5 ]

Incidencia y prevalencia

Tanto en hombres como en mujeres, la incidencia de inicio de la esquizofrenia alcanza su punto máximo en múltiples momentos a lo largo de la vida. [ 3 ] En los hombres, la mayor frecuencia de inicio se produce a principios de los veinte, y hay evidencia de un segundo pico a mediados de los treinta. En las mujeres, se observa un patrón similar, con picos a principios de los veinte y en la mediana edad. [ 6 ] Los estudios también han demostrado un tercer pico en las mujeres a principios de los sesenta. Los hombres presentan tasas de frecuencia de inicio más altas que las mujeres desde principios de los veinte hasta la mediana edad, y las mujeres presentan tasas de frecuencia de inicio más altas a partir de la mediana edad tardía. [ 7 ]

Estudios de 2005 y 2008 que documentan las tasas de prevalencia de la esquizofrenia estiman que la probabilidad de desarrollar el trastorno a lo largo de la vida es del 0,3 al 0,7 %, y no hallaron evidencia de diferencias de sexo. [ 8 ] [ 9 ] Sin embargo, otros estudios han encontrado una mayor prevalencia y gravedad en hombres que en mujeres. [ 1 ] [ 10 ] [ 3 ]

Presentación clínica

La expresión de los síntomas difiere sistemáticamente entre hombres y mujeres. Las mujeres tienen más probabilidades de experimentar altos niveles de síntomas depresivos (es decir, estado de ánimo bajo, anhedonia , fatiga) al inicio de la enfermedad y durante su curso. [ 3 ] [ 6 ] Los hombres tienen más probabilidades de experimentar más síntomas negativos que las mujeres al inicio de la enfermedad. Existe evidencia contradictoria relacionada con las diferencias de sexo en la expresión de los síntomas positivos . [ 3 ] [ 6 ] Algunos estudios han encontrado que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar síntomas positivos. [ 11 ] [ 12 ] Otros estudios no han encontrado diferencias significativas de sexo en la expresión de los síntomas positivos. [ 13 ] Una edad de inicio más temprana también se relaciona con hospitalizaciones más tempranas en hombres y una mayor gravedad de los síntomas agudos en mujeres. [ 14 ] [ 15 ]

Se han encontrado vínculos entre los niveles de estrógeno de las mujeres esquizofrénicas y su nivel de síntomas de esquizofrenia. [ 16 ] En ocasiones, se ha observado que estas mujeres se benefician del tratamiento hormonal. La psicosis menstrual y la psicosis posparto pueden estar vinculadas en algunos casos a una condición esquizofrénica subyacente. [ 17 ] Durante un estudio realizado con una muestra de 272 pacientes con esquizofrenia separados por cuatro grupos de edad y género adultos <35, 35–65, 65–80, >80 se recopilaron datos comparando síntomas específicos de esquizofrenia y síntomas inespecíficos observados en otros trastornos psiquiátricos. Utilizaron la BPRS (Escala Breve de Calificación Psiquiátrica) evaluando la Escala de Evaluación de Síntomas Negativos (SANS) y la Escala de Evaluación de Síntomas Positivos (SAPS). Donde recopilaron y proporcionaron datos sobre la hipótesis de diferencias de sexo y edad en los síntomas y la gravedad con esquizofrenia. Este estudio mostró que los hombres reflejaban una mayor gravedad de los síntomas negativos que las mujeres en todos los grupos de edad (<35 y 35–65), excepto en los dos últimos grupos de edad avanzada (65-80 y >80), donde las mujeres experimentan una mayor gravedad y más síntomas negativos que los hombres (Gur et al., 1996). Esto nos hace preguntarnos si la teoría de la disminución de estrógenos podría ser la causa del segundo pico en las mujeres alrededor de la menopausia. Se sabe que las mujeres experimentan síntomas graves durante los niveles bajos de estrógenos, por ejemplo, durante los ciclos menstruales. [ 18 ]

Diferencias en la evolución de la enfermedad y en los resultados del tratamiento.

Evolución de la enfermedad y resultados del tratamiento

Estudios longitudinales han encontrado evidencia de diferencias de sexo en presencia de psicosis, resultado global y recuperación en períodos de 15 a 20 años. [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] Varios estudios han demostrado que las mujeres con esquizofrenia tienen más probabilidades de exhibir una reducción significativamente mayor en los síntomas psicóticos, así como un mejor funcionamiento cognitivo y global en relación con los hombres. [ 19 ] [ 21 ] Además, los estudios han encontrado que las mujeres tienen más probabilidades de experimentar un período de recuperación a lo largo de la vida que los hombres. [ 19 ] Además, hay evidencia consistente de mayores tasas de mortalidad, intentos y consumaciones de suicidio, falta de vivienda, menor apoyo familiar y social en hombres en comparación con mujeres. [ 20 ] Actualmente no está claro hasta qué punto estas diferencias observadas pueden atribuirse a la edad de inicio.

Algunos estudios demuestran que la edad de inicio de la enfermedad probablemente contribuye a las diferencias de sexo observadas en el curso de la enfermedad y los resultados del tratamiento. [ 7 ] El aumento de los síntomas negativos y cognitivos y los peores resultados generales del tratamiento están relacionados con una edad de inicio más temprana, mientras que la menor cantidad de síntomas negativos y cognitivos se asocia con una edad de inicio más avanzada. [ 13 ] [ 19 ] Estos hallazgos son consistentes con los patrones de expresión de síntomas observados en hombres y mujeres y la edad relativa de inicio para cada género. Es posible que los hombres tengan más probabilidades de experimentar peores resultados generales que las mujeres debido a la relación entre la edad de inicio más temprana y la gravedad de los síntomas. [ 3 ] Sin embargo, algunos estudios longitudinales han encontrado que el sexo es un predictor único del resultado funcional más allá de los efectos de la edad. [ 19 ]

Diferencias en la respuesta a los medicamentos antipsicóticos

Los ensayos clínicos que examinaron las diferencias de sexo en la eficacia de los antipsicóticos atípicos encontraron mayores tasas de reducción de síntomas en mujeres en comparación con los hombres. [ 22 ] Sin embargo, las mujeres tienen un mayor riesgo de experimentar aumento de peso y desarrollar síndrome metabólico como resultado del uso de antipsicóticos. [ 23 ] Es posible, no obstante, que estas diferencias en la respuesta al tratamiento estén sesgadas por las diferencias de sexo en la gravedad de los síntomas clínicos y la edad de inicio de la enfermedad descritas anteriormente. [ 3 ]

Factores que contribuyen a las diferencias de sexo

Factores biológicos

Los esteroides y las hormonas asociadas con la diferenciación sexual durante el desarrollo fetal tienen efectos críticos en el desarrollo neuronal en humanos, y hay evidencia de que estas hormonas tienen implicaciones para las diferencias sexuales en las anomalías cerebrales observadas en adultos con esquizofrenia. [ 3 ] Los estudios de resonancia magnética han revelado un daño cerebral más severo en hombres diagnosticados con esquizofrenia que en mujeres. [ 24 ] Específicamente, se han observado en hombres ventrículos laterales y terceros más grandes y volúmenes reducidos de regiones críticas como el hipocampo , la amígdala y las regiones de la corteza prefrontal . [ 24 ] Es probable que estas anomalías cerebrales contribuyan a los déficits de memoria a corto y largo plazo observados en hombres diagnosticados con esquizofrenia. [ 25 ] Se ha planteado la hipótesis de que el estrógeno puede desempeñar un papel protector en el desarrollo femenino, amortiguando contra el desarrollo de daño generalizado en esta región. [ 26 ] [ 22 ] Un apoyo adicional a esta hipótesis proviene de la observación de un tercer pico de inicio en mujeres después de la menopausia , que se asocia con una reducción de estrógeno, y la mayor respuesta al tratamiento en mujeres premenopáusicas en comparación con mujeres posmenopáusicas. [ 22 ] [ 27 ] Además, hay evidencia de que el estradiol puede ser un complemento eficaz a la medicación antipsicótica para reducir los síntomas psicóticos. [ 28 ]

Factores sociales y ambientales

Cognición social y funcionamiento social

El funcionamiento social y la cognición social premórbidos , predictores robustos de recaída en esta población, difieren significativamente entre hombres y mujeres. [ 13 ] [ 29 ] Los hombres tienen un funcionamiento social y una cognición social premórbidos generales más deficientes, lo que se asocia con mayores tasas de aislamiento, soledad y menor calidad de vida. [ 29 ] [ 30 ] Los déficits cognitivos y funcionales sociales también están relacionados con la mayor expresión de síntomas negativos observada en los hombres. [ 13 ] [ 19 ] Además, estos factores también se asocian con un tamaño reducido de la red social y menores tasas de matrimonio en hombres con esquizofrenia en comparación con las mujeres. [ 4 ] La edad más temprana de inicio en los hombres también puede afectar negativamente la reintegración comunitaria después del inicio de la enfermedad al retrasar el desarrollo de habilidades para la vida necesarias para desarrollar redes de apoyo social sólidas y fomentar autopercepciones de eficacia y agencia. [ 30 ]

Abuso y dependencia de sustancias

Se han observado diferencias relacionadas con el sexo en el consumo y la dependencia de sustancias en individuos con esquizofrenia y en aquellos con riesgo de desarrollar la enfermedad. En la adolescencia temprana, se han observado diferencias relacionadas con el sexo en el consumo de cannabis , siendo los varones quienes lo consumen con mayor frecuencia que las mujeres en la población general y en aquellos con riesgo de desarrollar esquizofrenia. [ 31 ] Existe evidencia de que estas diferencias podrían atribuirse en parte a la relación predictiva entre los niveles de testosterona en la adolescencia temprana y el consumo y la dependencia de cannabis posteriores. [ 32 ] El consumo frecuente de cannabis en la adolescencia temprana puede ser un factor de riesgo para desarrollar esquizofrenia en los hombres. [ 33 ] Existe cierta evidencia de que el consumo intenso y temprano de cannabis puede estar asociado con una maduración cortical deficiente en varones con alto riesgo de desarrollar esquizofrenia, lo que podría acelerar el curso de la enfermedad en estos individuos. [ 31 ]

El abuso de sustancias también está altamente correlacionado con peores resultados funcionales y puede influir significativamente en el curso de la enfermedad. Las investigaciones actuales estiman que el 36% de los hombres tienen antecedentes de consumo de sustancias ilícitas frente al 16% de las mujeres. [ 3 ] [ 34 ] La dependencia de la nicotina también es muy prevalente en personas con esquizofrenia. Se estima que el 80% de las personas con esquizofrenia fuman cigarrillos en comparación con el 20% de la población general. [ 35 ] Los hombres con esquizofrenia tienen más probabilidades de empezar a fumar que las mujeres, pero los factores sociales asociados con la enfermedad mental contribuyen a una mayor tasa de tabaquismo en ambos sexos. [ 36 ]

Referencias

  1. 1 2 McGrath, John; Saha, Sukanta; Chant, David; Welham, Joy (2008). "Esquizofrenia: una visión general concisa de la incidencia, prevalencia y mortalidad" . Epidemiologic Reviews . 30 : 67–76 . doi : 10.1093/epirev/mxn001 . PMID 18480098. S2CID 2448141 .  
  2. 1 2 3 Aleman; Kahn; Selten (2003). "Diferencias de sexo en el riesgo de esquizofrenia: evidencia de un metaanálisis" . Archives of General Psychiatry . 60 (6): 565– 71. doi : 10.1001/archpsyc.60.6.565 . PMID 12796219 . 
  3. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Abel, Kathryn; Drake, Richard; Goldstein, Jill (2010). "Diferencias de sexo en la esquizofrenia". International Review of Psychiatry . 22 (5): 417– 428. doi : 10.3109/09540261.2010.515205 . PMID 21047156. S2CID 44933381 .  
  4. 1 2 Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales . Arlington, Virginia: Asociación Americana de Psicología. 2013. ISBN 9780890425596.
  5. ↑ Lewine, Richard; Martin, Morgan; Hart, Mara (2017). "Diferencias de sexo versus género en la esquizofrenia: El caso de las diferencias normales de personalidad" . Schizophrenia Research . 189 : 57–60 . doi : 10.1016/j.schres.2017.02.015 . PMC 5559345. PMID 28215470 .  
  6. 1 2 3 Drake, Richard J.; Addington, Jean; Viswanathan, Ananth C.; Lewis, Shôn W.; Cotter, Jack; Yung, Alison R.; Abel, Kathryn M. (2016-02-16). "Cómo la edad y el género predicen el curso de la enfermedad en una cohorte de psicosis no afectiva de primer episodio". The Journal of Clinical Psychiatry . 77 (3): e283– e289. doi : 10.4088/jcp.14m09369 . ISSN 0160-6689 . PMID 26890690 .  
  7. 1 2 Castle, David J.; Wessely, Simon; Murray, Robin M. (mayo de 1993). "Sexo y esquizofrenia: efectos de la rigurosidad diagnóstica y asociaciones con variables premórbidas". British Journal of Psychiatry . 162 (5): 658– 664. doi : 10.1192/bjp.162.5.658 . ISSN 0007-1250 . PMID 8149118. S2CID 15183952 .   
  8. ↑ McGrath, J.; Saha, S.; Chant, D.; Welham, J. (2008-05-14). "Esquizofrenia: una visión general concisa de la incidencia, prevalencia y mortalidad" . Epidemiologic Reviews . 30 (1): 67– 76. doi : 10.1093/epirev/mxn001 . ISSN 0193-936X . PMID 18480098 .  
  9. ↑ Saha, Sukanta; Chant, David; Welham, Joy; McGrath, John (31 de mayo de 2005). "Una revisión sistemática de la prevalencia de la esquizofrenia" . PLOS Medicine . 2 (5): e141. doi : 10.1371/journal.pmed.0020141 . ISSN 1549-1676 . PMC 1140952. PMID 15916472 .   
  10. ↑ Aleman; Kahn; Selten (2003). "Diferencias de sexo en el riesgo de esquizofrenia: evidencia de un metaanálisis" . Archives of General Psychiatry . 60 (6): 565– 71. doi : 10.1001/archpsyc.60.6.565 . PMID 12796219 . 
  11. ↑ Goldstein, Jill M.; Link, Bruce G. (enero de 1988). "Género y expresión de la esquizofrenia". Journal of Psychiatric Research . 22 (2): 141– 155. doi : 10.1016/0022-3956(88)90078-7 . ISSN 0022-3956 . PMID 3404482 .  
  12. ↑ Cheng, CZ; Wu Qianjin (febrero de 1994). "Envejecimiento de la población en China: implicaciones demográficas". China Report . 30 (1): 29– 51. doi : 10.1177/000944559403000103 . ISSN 0009-4455 . S2CID 153662106 .  
  13. 1 2 3 4 Morgan, Vera A.; Castle, David J.; Jablensky, Assen V. (enero de 2008). "¿Expresan y experimentan las mujeres la psicosis de manera diferente a los hombres? Evidencia epidemiológica del Estudio Nacional Australiano de Trastornos (psicóticos) de Baja Prevalencia". Australian & New Zealand Journal of Psychiatry . 42 (1): 74– 82. doi : 10.1080/00048670701732699 . ISSN 0004-8674 . PMID 18058447 . S2CID 23224974 .   
  14. ↑ Häfner, H.; Riecher, A.; Maurer, K.; Löffler, W.; Munk-Jørgensen, P.; Strömgren, E. (2009). "¿Cómo influye el género en la edad de la primera hospitalización por esquizofrenia? Un estudio de registro de casos transnacional". Medicina Psicológica . 19 (4): 903– 918. doi : 10.1017/S0033291700005626 . PMID 2594886 . S2CID 19340641 .  
  15. ↑ Angermeyer, MC; Kühn, L. (1988). "Diferencias de género en la edad de inicio de la esquizofrenia. Una visión general". European Archives of Psychiatry and Neurological Sciences . 237 (6): 351– 364. doi : 10.1007/BF00380979 . PMID 3053193 . S2CID 1001928 .  
  16. ↑ Grigoriadis, Sophie; Seeman, Mary V. (2002). "El papel del estrógeno en la esquizofrenia: implicaciones para las guías de práctica clínica en mujeres con esquizofrenia" . The Canadian Journal of Psychiatry . 47 (5): 437– 442. doi : 10.1177/070674370204700504 . PMID 12085678 . 
  17. ↑ Gogos, Andrea; Sbisa, Alyssa M.; Sun, Jeehae; Gibbons, Andrew; Udawela, Madhara; Dean, Brian (2015). " Un papel para el estrógeno en la esquizofrenia: hallazgos clínicos y preclínicos" . International Journal of Endocrinology . 2015 : 1–16 . doi : 10.1155/2015/615356 . PMC 4600562. PMID 26491441 .  
  18. ↑ Gur, Raquel E .; Petty, Richard G.; Turetsky, Bruce I.; Gur, Ruben C. (julio de 1996). "Esquizofrenia a lo largo de la vida: diferencias de sexo en la gravedad y el perfil de los síntomas" . Schizophrenia Research . 21 (1): 1– 12. doi : 10.1016/0920-9964(96)00023-0 .
  19. 1 2 3 4 5 6 Grossman, Linda S.; Harrow, Martin; Rosen, Cherise; Faull, Robert; Strauss, Gregory P. (noviembre de 2008). "Diferencias de sexo en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos: un estudio longitudinal de 20 años sobre psicosis y recuperación" . Comprehensive Psychiatry . 49 (6): 523– 529. doi : 10.1016/j.comppsych.2008.03.004 . ISSN 0010-440X . PMC 2592560. PMID 18970899 .   
  20. 1 2 Conwell, Yeates; Chen, Eric Yu-Hai; Chan, Cecilia Lai-Wan; Mao, Wen-Jun; Ran, Mao-Sheng (abril de 2015). "Diferencias de género en los resultados en personas con esquizofrenia en la China rural: estudio de seguimiento de 14 años" . The British Journal of Psychiatry . 206 (4): 283– 288. doi : 10.1192/bjp.bp.113.139733 . ISSN 1472-1465 . PMC 4381189. PMID 25573398 .   
  21. 1 2 Bergh, Sara; Hjorthøj, Carsten; Sørensen, Holger J.; Fagerlund, Birgitte; Austin, Esteban; Secher, Rikke Gry; Jepsen, Jens Richardt; Nordentoft, Merete (agosto de 2016). "Predictores y curso longitudinal del funcionamiento cognitivo en los trastornos del espectro de la esquizofrenia, 10 años después del inicio: el estudio OPUS". Investigación sobre esquizofrenia . 175 ( 1– 3): 57– 63. doi : 10.1016/j.schres.2016.03.025 . ISSN 0920-9964 . PMID 27050475 . S2CID 3151870 .   
  22. 1 2 3 Goldstein, Jill M.; Cohen, Lee S.; Horton, Nicholas J.; Lee, Hang; Andersen, Scott; Tohen, Mauricio; Crawford, Ann-Marie K.; Tollefson, Gary (mayo de 2002). "Diferencias de sexo en la respuesta clínica a la olanzapina en comparación con el haloperidol". Psychiatry Research . 110 (1): 27– 37. doi : 10.1016/s0165-1781(02)00028-8 . ISSN 0165-1781 . PMID 12007591 . S2CID 25470846 .   
  23. ↑ Goff, Donald C.; Sullivan, Lisa M.; McEvoy, Joseph P.; Meyer, Jonathan M.; Nasrallah, Henry A.; Daumit, Gail L.; Lamberti, Steven; D'Agostino, Ralph B.; Stroup, Thomas S. (diciembre de 2005). "Una comparación de las estimaciones de riesgo cardíaco a diez años en pacientes con esquizofrenia del estudio CATIE y controles emparejados". Schizophrenia Research . 80 (1): 45– 53. doi : 10.1016/j.schres.2005.08.010 . ISSN 0920-9964 . PMID 16198088 . S2CID 21196294 .   
  24. 1 2 Flaum, M.; Swayze Vw, 2nd; O'Leary, DS; Yuh, WT; Ehrhardt, JC; Arndt, SV; Andreasen, NC (mayo de 1995). "Efectos del diagnóstico, la lateralidad y el género en la morfología cerebral en la esquizofrenia". American Journal of Psychiatry . 152 (5): 704– 714. doi : 10.1176/ajp.152.5.704 . ISSN 0002-953X . PMID 7726310 .  {{cite journal}}: CS1 maint: nombres numéricos: lista de autores ( enlace )
  25. ↑ Han, M.; Huang, XF; Chen, DC; Xiu, MH; Hui, L.; Liu, H.; Kosten, TR; Zhang, XY (2012). "Diferencias de género en la función cognitiva de pacientes con esquizofrenia crónica" . Progress in Neuro-Psychopharmacology and Biological Psychiatry . 39 (2): 358– 363. doi : 10.1016 / j.pnpbp.2012.07.010 . PMID 22820676. S2CID 6021327 .  
  26. ^ Häfner, H (2003). "Diferencias de género en la esquizofrenia". Psiconeuroendocrinología . 28 : 17– 54. doi : 10.1016/s0306-4530(02)00125-7 . PMID 12650680 . S2CID 9307284 .  
  27. ↑ Castle D, Sham P, Murray R. (1998). "Diferencias en la distribución de las edades de inicio en hombres y mujeres con esquizofrenia". Schizophrenia Research . 33 (3): 179– 183. doi : 10.1016/s0920-9964(98)00070-x . PMID 9789910. S2CID 22355423 .  {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  28. ↑ Kulkarni J, Riedel A, de Castella AR; et al. (2001). "Estrógeno: un tratamiento potencial para la esquizofrenia". Schizophrenia Research . 48 (1): 137– 144. doi : 10.1016/s0920-9964(00)00088-8 . PMID 11278160. S2CID 42146691 .   {{cite journal}}: CS1 maint: varios nombres: lista de autores ( enlace )
  29. 1 2 Ritsner, Michael S.; Arbitman, Marina; Lisker, Alexander; Ponizovsky, Alexander M. (2011-10-02). "Resultados de calidad de vida a diez años entre pacientes con esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo II. Valor predictivo de los factores psicosociales". Quality of Life Research . 21 (6): 1075– 1084. doi : 10.1007/s11136-011-0015-4 . ISSN 0962-9343 . PMID 21964946 . S2CID 8413911 .   
  30. 1 2 Howes, Oliver D; Murray, Robin M (mayo de 2014). "Esquizofrenia: un modelo sociodesarrollador-cognitivo integrado" . The Lancet . 383 (9929): 1677– 1687. doi : 10.1016/s0140-6736(13)62036-x . ISSN 0140-6736 . PMC 4127444. PMID 24315522 .   
  31. 1 2 Paus, Tomáš; Pausova, Zdenka; Smith, George Davey; Schumann, Gunter; Timpson, Nic J.; Whelan, Robert; Walter, Henrik; Smolka, Michael N.; Rietschel, Marcella (2015-10-01). "Uso temprano de cannabis, puntuación de riesgo poligénico para la esquizofrenia y maduración cerebral en la adolescencia" . JAMA Psychiatry . 72 (10): 1002– 1011. doi : 10.1001/jamapsychiatry.2015.1131 . ISSN 2168-622X . PMC 5075969. PMID 26308966 .   
  32. ↑ Tarter, Ralph E.; Kirisci, Levent; Gavaler, Judith S.; Reynolds, Maureen; Kirillova, Galina; Clark, Duncan B.; Wu, Jionglin; Moss, Howard B.; Vanyukov, Michael (enero de 2009). "Estudio prospectivo de la asociación entre viviendas abandonadas y nivel de testosterona en el desarrollo de conductas que conducen al trastorno por consumo de cannabis en niños" . Biological Psychiatry . 65 (2): 116– 121. doi : 10.1016/j.biopsych.2008.08.032 . ISSN 0006-3223 . PMC 2643094. PMID 18930183 .   
  33. ↑ Manrique-Garcia, E.; Zammit, S.; Dalman, C.; Hemmingsson, T.; Andreasson, S.; Allebeck, P. (2011-10-17). "Cannabis, esquizofrenia y otras psicosis no afectivas: 35 años de seguimiento de una cohorte poblacional". Psychological Medicine . 42 (6): 1321– 1328. doi : 10.1017/s0033291711002078 . ISSN 0033-2917 . PMID 21999906 . S2CID 34537539 .   
  34. ↑ Jablensky, Assen; McGrath, John; Herrman, Helen ; Castle, David; Gureje, Oye; Evans, Mandy; Carr, Vaughan; Morgan, Vera; Korten, Ailsa (abril de 2000). "Trastornos psicóticos en áreas urbanas: una visión general del estudio sobre trastornos de baja prevalencia". Australian & New Zealand Journal of Psychiatry . 34 (2): 221– 236. doi : 10.1080/j.1440-1614.2000.00728.x . ISSN 0004-8674 . PMID 10789527. S2CID 41541983 .   
  35. ↑ Keltner, NL; Grant, JS (2006). "Fuma, fuma, fuma ese cigarrillo". Perspectivas en atención psiquiátrica . 42 (4): 256– 261. doi : 10.1111/j.1744-6163.2006.00085.x . PMID 17107571 . 
  36. ↑ Gur, RE; Petty, RG; Turetsky, BI; Gur, RC (1996). "Esquizofrenia a lo largo de la vida: diferencias de sexo en la gravedad y el perfil de los síntomas" . Schizophrenia Research . 21 (1): 1– 12. doi : 10.1016/0920-9964(96)00023-0 . PMID 8864248 .