Salud sexual y reproductiva

Salud sexual y reproductiva. Arriba a la izquierda : Sesión educativa sobre el VIH en Angola . Arriba a la derecha : Kit de prueba rápida del VIH. Centro izquierda : Un médico de la Misión de la Unión Africana en Somalia (AMISOM) realiza un chequeo general de salud a una madre. Centro derecha : Un puesto de recursos con condones e información más amplia sobre salud sexual y reproductiva en una marcha transgénero en San Francisco. Abajo a la izquierda : Parteras recibiendo capacitación en la Universidad Adventista del Pacífico . Abajo a la derecha : Una selección de tampones y copas menstruales .

La salud sexual y reproductiva ( SSR ) ^{[ 1 ]} es un campo de investigación, atención médica y activismo social que explora la salud del sistema reproductivo de un individuo y el bienestar sexual durante todas las etapas de su vida. ^{[ 2 ] [ 3 ] [ 4 ]} La salud sexual y reproductiva se define más comúnmente como salud y derechos sexuales y reproductivos, ^{[ 5 ]} para abarcar la capacidad individual de tomar decisiones sobre sus vidas sexuales y reproductivas.

El término también puede definirse más ampliamente dentro del marco de la definición de salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS) —como "un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia"—. ^{[ 6 ]} La OMS tiene una definición operativa de salud sexual (2006) como "... un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad; no es meramente la ausencia de enfermedad, disfunción o dolencia. La salud sexual requiere un enfoque positivo y respetuoso de la sexualidad y las relaciones sexuales, así como la posibilidad de tener experiencias sexuales placenteras y seguras , libres de coerción, discriminación y violencia. Para que la salud sexual se alcance y se mantenga, los derechos sexuales de todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos ^{[ 5 ]} ". Esto incluye el bienestar sexual , que abarca la capacidad de un individuo para tener sexo responsable, satisfactorio y seguro y la libertad de decidir si, cuándo y con qué frecuencia hacerlo. Las agencias de la ONU, en particular, definen la salud sexual y reproductiva como aquella que incluye tanto el bienestar físico como el psicológico en relación con la sexualidad. ^{[ 7 ]} Además, muchas agencias, como la Asociación Mundial de Salud Sexual, han enfatizado la importancia de garantizar que las vidas sexuales sean placenteras y satisfactorias, y no solo se centren en las consecuencias negativas del sexo ^{[ 8 ] [ 9 ]} , así como considerar los impactos positivos en la salud y el bienestar de las relaciones seguras y satisfactorias. ^{[ 10 ]} Otra interpretación incluye el acceso a la educación sexual , el acceso a métodos anticonceptivos seguros, eficaces, asequibles y aceptables , así como el acceso a servicios de atención médica apropiados , ya que la capacidad de las mujeres para llevar a cabo el embarazo y el parto de forma segura podría brindar a las parejas la mejor oportunidad de tener un bebé sano.

La crítica Comisión Guttmacher-Lancet sobre salud y derechos sexuales y reproductivos afirma: « La salud y los derechos sexuales y reproductivos (SDSR) son esenciales para el desarrollo sostenible debido a sus vínculos con la igualdad de género y el bienestar de las mujeres, su impacto en la salud materna, neonatal, infantil y adolescente, y su papel en la configuración del futuro desarrollo económico y la sostenibilidad ambiental. Sin embargo, el progreso hacia la realización de los SDSR para todas las personas se ha visto obstaculizado por la debilidad del compromiso político, la insuficiencia de recursos, la discriminación persistente contra las mujeres y las niñas, y la falta de voluntad para abordar los problemas relacionados con la sexualidad de forma abierta e integral. Como resultado, casi la totalidad de los 4300 millones de personas en edad reproductiva en todo el mundo tendrán acceso a servicios de salud sexual y reproductiva inadecuados a lo largo de sus vidas.'. ^{[ 11 ]}

Las personas enfrentan desigualdades en los servicios de salud reproductiva. Estas desigualdades varían según el estatus socioeconómico, el nivel educativo, la edad, la etnia, la religión y los recursos disponibles en su entorno. Las personas de bajos ingresos pueden carecer de acceso a servicios de salud adecuados y/o de conocimientos sobre cómo mantener su salud reproductiva. ^{[ 12 ]} Además, muchos enfoques involucran a mujeres, familias y comunidades locales como actores clave en las intervenciones y estrategias para mejorar la salud reproductiva. ^{[ 13 ]}

La OMS evaluó en 2008 que "la mala salud reproductiva y sexual representa el 20% de la carga mundial de mala salud para las mujeres y el 14% para los hombres". ^{[ 14 ]} La salud reproductiva forma parte de la salud y los derechos sexuales y reproductivos . Según el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA), las necesidades insatisfechas en materia de salud sexual y reproductiva privan a las mujeres del derecho a tomar "decisiones cruciales sobre sus propios cuerpos y su futuro", lo que afecta al bienestar familiar. Las mujeres gestan y suelen criar a los hijos, por lo que su salud reproductiva es inseparable de la igualdad de género. La negación de estos derechos también agrava la pobreza. ^{[ 15 ]}

La salud adolescente crea una gran carga global y tiene una gran cantidad de complicaciones adicionales y diversas en comparación con la salud reproductiva adulta, tales como problemas de embarazo y crianza precoces, dificultades para acceder a anticonceptivos y abortos seguros, falta de acceso a la atención médica y altas tasas de VIH, infecciones de transmisión sexual y problemas de salud mental. Cada uno de estos puede verse afectado por influencias políticas, económicas y socioculturales externas. ^{[ 17 ]} Para la mayoría de las mujeres adolescentes, aún no han completado sus trayectorias de crecimiento corporal, por lo que agregar un embarazo las expone a una predisposición a complicaciones. Estas complicaciones van desde anemia, malaria, VIH y otras ITS, sangrado posparto y otras complicaciones posparto, trastornos de salud mental como depresión y pensamientos o intentos suicidas. ^{[ 18 ]} En 2016, las tasas de natalidad adolescente entre las edades de 15 a 19 años fueron de 45 por 1000. ^{[ 19 ]} En 2014, 1 de cada 3 experimentó violencia sexual , y hubo más de 1.2 millones de muertes. Las tres principales causas de muerte en mujeres de entre 15 y 19 años son las afecciones maternas (10,1%), las autolesiones (9,6%) y las condiciones de la carretera (6,1%). ^{[ 20 ]}

Las causas del embarazo adolescente son numerosas y diversas. En los países en desarrollo, las jóvenes se ven presionadas a casarse por diferentes motivos. Uno de ellos es tener hijos para ayudar en el trabajo, otro se relaciona con el sistema de dote para aumentar los ingresos familiares, y otro con los matrimonios concertados. Estas razones están vinculadas a las necesidades económicas de las familias de las jóvenes, las normas culturales, las creencias religiosas y los conflictos externos. ^{[ 21 ]}

El embarazo adolescente, especialmente en los países en desarrollo, conlleva mayores riesgos para la salud y contribuye a perpetuar el ciclo de la pobreza . ^{[ 22 ]} Esto forma parte de un patrón más amplio de transmisión intergeneracional de los riesgos asociados a la pobreza y el embarazo adolescente. ^{[ 23 ]} La disponibilidad y el tipo de educación sexual para adolescentes varían en diferentes partes del mundo. Los adolescentes que se identifican como no heterosexuales pueden desarrollar problemas adicionales si viven en lugares donde la actividad homosexual está socialmente desaprobada o incluso es ilegal; en casos extremos, puede haber depresión, aislamiento social e incluso suicidio entre los jóvenes LGBT . ^{[ 24 ]}

El 95% de las muertes maternas ocurren en contextos y países de bajos ingresos, y en 25 años, la mortalidad materna mundial se redujo al 44%. ^{[ 27 ]} Estadísticamente, la probabilidad de supervivencia de una mujer durante el parto está estrechamente ligada a su estatus socioeconómico, acceso a la atención médica, lugar de residencia y normas culturales. ^{[ 28 ]} En comparación, una mujer muere por complicaciones del parto cada minuto en los países en desarrollo frente a un total del 1% del total de muertes maternas en los países desarrollados. Las mujeres en los países en desarrollo tienen poco acceso a servicios de planificación familiar, prácticas culturales diferentes, falta de información, parteras, atención prenatal, control de la natalidad, atención posnatal, falta de acceso a la atención médica y, por lo general, viven en la pobreza. En 2015, las mujeres en países de bajos ingresos tuvieron acceso a visitas de atención prenatal en promedio el 40% y eran prevenibles. ^{[ 27 ] [ 28 ]} Todas estas razones llevaron a un aumento en la tasa de mortalidad materna (TMM).

Uno de los Objetivos de Desarrollo Sostenible internacionales desarrollados por las Naciones Unidas es mejorar la salud materna con una meta de 70 muertes por cada 100 000 nacidos vivos para 2030. ^{[ 28 ]} La mayoría de los modelos de salud materna abarcan la planificación familiar, la atención preconcepcional, prenatal y posnatal. Generalmente se excluye toda la atención posterior a la recuperación del parto, que incluye la premenopausia y el envejecimiento. ^{[ 29 ]} Durante el parto, las mujeres suelen morir por hemorragias graves, infecciones, hipertensión arterial durante el embarazo, complicaciones del parto o un aborto inseguro. Otras causas pueden ser regionales, como las complicaciones relacionadas con enfermedades como la malaria y el SIDA durante el embarazo. Cuanto más joven es la mujer al dar a luz, mayor es el riesgo de complicaciones y posible mortalidad para ella y su bebé. ^{[ 27 ]}

Existe una relación significativa entre la calidad de los servicios de salud materna disponibles y la situación financiera de un país. ^{[ 30 ]} África subsahariana y el sur de Asia ejemplifican esto, ya que estas regiones carecen significativamente de personal médico y oportunidades de salud asequibles. ^{[ 31 ]} La mayoría de los países proveen sus servicios de salud a través de una combinación de financiamiento proveniente de los ingresos fiscales del gobierno y los hogares locales. ^{[ 30 ]} Las naciones más pobres o las regiones con una riqueza extremadamente concentrada pueden dejar a los ciudadanos marginados desatendidos o ignorados. Sin embargo, la falta de un liderazgo adecuado puede resultar en que los sectores públicos de una nación sean mal administrados o tengan un desempeño deficiente a pesar de los recursos y la posición de dicha nación. ^{[ 30 ]} Además, las naciones más pobres que financian sus servicios médicos a través de impuestos imponen una mayor carga financiera a la población y, en efecto, a las propias madres. ^{[ 31 ]} Se enfatiza fuertemente la responsabilidad y la rendición de cuentas por parte de los sectores de salud mental como lo que remediará la mala calidad de la salud materna a nivel mundial. ^{[ 31 ]} El impacto de las diferentes intervenciones de salud materna en todo el mundo es variado y muy desigual. ^{[ 30 ]} Esto es resultado de la falta de compromiso político y financiero con el tema, ya que la mayoría de los programas de maternidad segura a nivel internacional tienen que competir por una financiación significativa. ^{[ 31 ]} Algunos concluyen que si se promovieran y financiaran adecuadamente las iniciativas de supervivencia global, resultarían mutuamente beneficiosas para la comunidad internacional. Invertir en salud materna en última instancia impulsaría varios problemas como la desigualdad de género, la pobreza y los estándares generales de salud global. ^{[ 32 ]} En la actualidad, las mujeres embarazadas están sometidas a altos costos financieros durante todo el período de su embarazo a nivel internacional, lo cual es muy agotador y extenuante.

Además, si alguno de los padres padece una enfermedad genética, existe el riesgo de que esta se transmita a los hijos . En estos casos, los anticonceptivos o las soluciones técnicas ( técnicas de reproducción asistida ) pueden ser una opción. ^{[ 33 ] [ 34 ]}

La salud sexual y reproductiva de las personas LGBT+ enfrenta desafíos a través de problemas como la pandemia actual del VIH, la organización binaria de la salud reproductiva de "hombres" y "mujeres", junto con el estigma y la represión que limitan a las personas LGBT+ para acceder a la atención médica que necesitan. ^{[ 35 ] [ 36 ]} La salud sexual es un estado de bienestar físico, emocional, mental y social en relación con la sexualidad. Es importante no solo considerar la salud sexual/física de un individuo, sino también los factores culturales y contextuales que influyen en su bienestar. La falta de proveedores competentes y el estigma asociado a la homosexualidad tienen un gran impacto en la salud sexual de la población LGBTQ+. La población LGBTQ+ enfrenta una serie de obstáculos en términos de salud sexual y reproductiva. Los diferentes estigmas y prejuicios que vienen con estas barreras hacen que recibir una atención adecuada sea difícil. Algunos de estos estigmas que persiguen a las personas de la población LGBTQ+ en términos de su salud sexual y reproductiva son asociar ciertas enfermedades y otras dolencias con esta comunidad. Esto deja a las personas LGBTQ+ en una posición vulnerable, además de convertirlas en víctimas de diversas desigualdades en materia de salud. La salud general de las personas LGBTQ+ depende en gran medida de su salud sexual y reproductiva, ya que ambas conforman su bienestar. Quienes pertenecen a la comunidad LGBTQ+ también enfrentan discriminación por parte de proveedores de atención médica y compañías de seguros, además de todas las demás barreras y limitaciones en el acceso a la atención que sufren. Todos estos factores han contribuido a que las personas LGBTQ+ presenten peores resultados de salud. ^{[ 37 ]}

El acceso a los servicios de salud reproductiva es muy deficiente en muchos países. Las mujeres a menudo no pueden acceder a los servicios de salud materna debido a la falta de información sobre su existencia o a la falta de libertad de movimiento . Algunas mujeres son víctimas de embarazos forzados y se les prohíbe salir de casa. En muchos países, las mujeres no pueden salir de casa sin un familiar varón o su esposo, lo que limita su acceso a los servicios médicos. Por lo tanto, es necesario aumentar la autonomía de las mujeres para mejorar la salud reproductiva; sin embargo, esto puede requerir un cambio cultural. Según la OMS, "Todas las mujeres necesitan acceso a la atención prenatal durante el embarazo, atención especializada durante el parto y atención y apoyo en las semanas posteriores al parto".

El hecho de que la ley permita ciertos servicios de salud reproductiva no garantiza necesariamente que la población los utilice. La disponibilidad de anticonceptivos, esterilización y aborto depende de las leyes, así como de las normas sociales, culturales y religiosas. Algunos países tienen leyes liberales al respecto, pero en la práctica, el acceso a estos servicios es muy difícil debido a la objeción de conciencia de médicos, farmacéuticos y otros profesionales sanitarios y sociales .

En las regiones en desarrollo del mundo, hay alrededor de 214 millones de mujeres que desean evitar el embarazo pero no pueden usar métodos de planificación familiar seguros y eficaces. ^{[ 38 ]} Cuando se toma correctamente, la píldora anticonceptiva oral combinada tiene una eficacia superior al 99 % para prevenir el embarazo. Sin embargo, no protege contra las infecciones de transmisión sexual (ITS). Algunos métodos, como el uso de condones , logran protección tanto contra las ITS como contra los embarazos no deseados. También existen métodos de planificación familiar natural , que pueden ser preferidos por las personas religiosas, pero algunos grupos religiosos muy conservadores, como el movimiento Quiverfull , también se oponen a estos métodos porque abogan por la maximización de la procreación. ^{[ 39 ]} Una de las formas más antiguas de reducir el embarazo no deseado es el coito interrumpido , que todavía se usa ampliamente en el mundo en desarrollo.

Existen muchos tipos de anticonceptivos. Un tipo de anticonceptivo son los métodos de barrera. ^{[ 40 ]} Un método de barrera son los condones para hombres y mujeres. ^{[ 40 ]} Ambos tipos impiden que los espermatozoides entren en el útero de la mujer, previniendo así el embarazo. ^{[ 40 ]} Otro tipo de anticonceptivo es la píldora anticonceptiva, que detiene la ovulación al combinar las sustancias químicas progestina y estrógeno. ^{[ 40 ]} Muchas mujeres usan este método anticonceptivo; sin embargo, lo interrumpen con la misma frecuencia con la que lo usan. ^{[ 41 ]} Una razón para esto son los posibles efectos secundarios que puede causar la píldora y que algunos profesionales de la salud no toman en serio las preocupaciones de las mujeres sobre los efectos secundarios negativos. ^{[ 41 ]} El uso de la píldora anticonceptiva es común en los países occidentales, y dos formas de anticonceptivos orales combinados están en la Lista de Medicamentos Esenciales de la Organización Mundial de la Salud , los medicamentos más importantes necesarios en un sistema básico de salud . ^{[ 42 ]}

Históricamente y en la actualidad, existen numerosas objeciones al uso de anticonceptivos. Un argumento en contra de su uso sostiene que, para empezar, no son necesarios. ^{[ 43 ]} Este argumento se planteó en 1968, cuando Richard Nixon fue elegido presidente, y afirmaba que, dado que las tasas de natalidad se encontraban en su punto más bajo desde el final de la Segunda Guerra Mundial, los anticonceptivos no eran necesarios. ^{[ 43 ]} Los argumentos de planificación demográfica también fundamentaron la política de población de Nicolae Ceaușescu en la Rumania comunista , quien adoptó una política natalista muy agresiva que incluía la prohibición del aborto y la anticoncepción, pruebas de embarazo rutinarias para las mujeres, impuestos a las personas sin hijos y discriminación legal contra quienes no los tenían. Estas políticas consideran que la coerción es un medio aceptable para alcanzar objetivos demográficos. Las objeciones religiosas se basan en la idea de que las relaciones sexuales prematrimoniales no deberían ocurrir, mientras que las parejas casadas deberían tener tantos hijos como sea posible. Por ello, la Iglesia Católica fomenta la abstinencia sexual prematrimonial. ^{[ 43 ]} Este argumento fue plasmado en Humanae Vitae , una encíclica papal publicada en 1968. ^{[ 43 ]} La Iglesia Católica basa su argumento contra las píldoras anticonceptivas en que estas socavan la ley natural de Dios. ^{[ 44 ]} La Iglesia Católica también argumenta en contra del control de la natalidad basándose en el tamaño de la familia, y el Cardenal Mercier de Bélgica argumenta:  «...los deberes de conciencia están por encima de las consideraciones mundanas, y además, las familias numerosas son las mejores» (Reiterman, 216). ^{[ 44 ]} Otro argumento afirma que las mujeres deberían usar métodos anticonceptivos naturales en lugar de artificiales, como tener relaciones sexuales cuando se es infértil. ^{[ 43 ]}

El apoyo a la anticoncepción se basa en puntos de vista como los derechos reproductivos , los derechos de las mujeres y la necesidad de prevenir el abandono infantil y la pobreza infantil . ^{[ 45 ] [ 46 ]} La Organización Mundial de la Salud afirma que «Al prevenir los embarazos no deseados, la planificación familiar/anticoncepción previene las muertes de madres y niños». ^{[ 45 ]}

Una infección de transmisión sexual (ITS) —anteriormente conocida como enfermedad de transmisión sexual (ETS) o enfermedad venérea (EV)— es una infección que tiene una probabilidad significativa de transmisión entre humanos a través de la actividad sexual . Los CDC analizan las ocho ITS más comunes: clamidia , gonorrea , virus de la hepatitis B (VHB), virus del herpes simple tipo 2 ( VHS-2 ), virus de la inmunodeficiencia humana ( VIH ), virus del papiloma humano (VPH), sífilis y tricomoniasis . ^{[ 47 ]}

Prevalencia estimada en  % de VIH entre adultos jóvenes (15–49) por país a partir de 2011. ^{[ 48 ]}

Hay 1 millón de nuevas infecciones al día ^{[ ​​49 ]} y más de 20 millones de nuevos casos dentro de los Estados Unidos. ^{[ 47 ]} En 2020, la OMS estimó 374 millones de nuevas infecciones con 1 de 4 ITS: clamidia (129 millones), gonorrea (82 millones), sífilis (7,1 millones) y tricomoniasis (156 millones). Se estimó que más de 490 millones de personas vivían con herpes genital en 2016, y se estima que 300 millones de mujeres tienen una infección por VPH, la principal causa de cáncer de cuello uterino y cáncer anal entre hombres que tienen sexo con hombres.

Cifras de tal magnitud representan una pesada carga para la economía local y global. Un estudio ^{[ 50 ]} realizado en la Universidad de Oxford en 2015 concluyó que, a pesar de administrar medicamentos antivirales (TAR) a los participantes de forma temprana , el costo estimado ascendió a 256 mil millones de dólares en dos décadas. Las pruebas de VIH realizadas a tasas moderadas podrían reducir las infecciones por VIH en un 21%, la retención en el tratamiento en un 54% y la mortalidad por VIH en un 64%, con una relación costo-efectividad de 45 300 dólares por año de vida ajustado por calidad . Sin embargo, el estudio concluyó que Estados Unidos ha generado un exceso de infecciones, costos de tratamiento y muertes, incluso cuando las intervenciones no mejoran las tasas de supervivencia general. ^{[ 50 ]}

Hay una reducción profunda en las tasas de ITS una vez que las personas sexualmente activas reciben educación sobre transmisiones, promoción del condón e intervenciones dirigidas a poblaciones clave y vulnerables a través de cursos o programas integrales de educación sexual . ^{[ 51 ]} Evidencia reciente muestra que reconocer el papel que desempeña el placer en la vida sexual de las personas e integrar esto en los servicios y la educación de salud sexual tiene un impacto significativo en el aumento del uso del condón y la mejora de los resultados de salud sexual. ^{[ 52 ] [ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ]} La política de Sudáfrica aborda las necesidades de las mujeres en riesgo de VIH y que son VIH positivas, así como las de sus parejas e hijos. La política también promueve actividades de detección relacionadas con la salud sexual, como el asesoramiento y las pruebas de VIH, así como las pruebas de otras ITS, tuberculosis, cáncer de cuello uterino y cáncer de mama. ^{[ 57 ]}

Los CDC afirmaron que la tasa de infecciones de transmisión sexual es mayor entre las minorías que entre la población blanca. Estas minorías se ven afectadas por diversos factores, como la alfabetización en salud, el estatus socioeconómico, el acceso a los servicios de salud y el temor a la discriminación por parte de los profesionales sanitarios. Las tasas de infección son entre cinco y ocho veces mayores en la comunidad negra que en la población blanca no hispana. ^{[ 58 ]}

Las mujeres jóvenes afroamericanas tienen un mayor riesgo de contraer ITS, incluido el VIH. ^{[ 59 ]} Un estudio reciente publicado en las afueras de Atlanta, Georgia, recopiló datos (medidas demográficas, psicológicas y conductuales) con un hisopado vaginal para confirmar la presencia de ITS. Encontraron una diferencia significativa: las mujeres que se habían graduado de la universidad tenían muchas menos probabilidades de contraer ITS, lo que podría deberse a una menor vulnerabilidad a contraer ITS/VIH a medida que mejoran su nivel educativo y, potencialmente, ascienden en su estatus socioeconómico. ^{[ 59 ]}

A nivel mundial, se estima que cada año se producen 25 millones de abortos inseguros . ^{[ 60 ]} La gran mayoría de estos abortos inseguros ocurren en países en desarrollo de África, Asia y América Latina. ^{[ 60 ]}

El debate sobre el aborto es la controversia en curso en torno al estatus moral, legal y religioso del aborto inducido . ^{[ 61 ]} Las partes involucradas en el debate son los movimientos autodenominados " pro-elección " y " pro-vida ". "Pro-elección" enfatiza el derecho de las mujeres a decidir si interrumpir un embarazo. "Pro-vida" enfatiza el derecho del embrión o feto a gestarse hasta el término y nacer. Ambos términos se consideran tendenciosos en los medios de comunicación convencionales, donde generalmente se prefieren términos como "derechos al aborto" o "antiaborto". ^{[ 62 ]} Cada movimiento ha buscado, con resultados diversos, influir en la opinión pública y obtener apoyo legal para su posición, con un pequeño número de activistas radicales que recurren a la violencia, como el asesinato y el incendio provocado.

Artículos de la Organización Mundial de la Salud afirman que el aborto legal es un derecho fundamental de las mujeres, independientemente de su lugar de residencia, y sostienen que el aborto inseguro es una pandemia silenciosa . En 2005, se estimó que entre 19 y 20 millones de abortos tuvieron complicaciones, algunas de ellas permanentes, mientras que otras 68 000 mujeres murieron a causa de abortos inseguros. ^{[ 63 ]} El acceso al aborto seguro puede tener un impacto positivo en la salud y la vida de las mujeres, y viceversa. La legislación sobre el aborto a petición es necesaria, pero insuficiente para mejorar la salud de las mujeres. ^{[ 64 ]} En algunos países donde el aborto es legal desde hace décadas, no ha habido mejoras en el acceso a servicios adecuados, lo que hace que el aborto sea inseguro debido a la falta de servicios de salud. Es difícil acceder a un aborto debido a barreras legales y políticas, barreras sociales y culturales (discriminación de género, pobreza, restricciones religiosas, falta de apoyo) y barreras del sistema de salud (falta de instalaciones o personal capacitado). Sin embargo, los abortos seguros con personal capacitado, un buen apoyo social y acceso a instalaciones pueden mejorar la salud materna y aumentar la salud reproductiva en etapas posteriores de la vida. ^{[ 65 ]}

El Protocolo de Maputo , adoptado por la Unión Africana como protocolo de la Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos , establece en su artículo 14 (Salud y Derechos Reproductivos) que: «(2). Los Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para: [...] c) proteger los derechos reproductivos de las mujeres autorizando el aborto médico en casos de agresión sexual, violación, incesto y cuando la continuación del embarazo ponga en peligro la salud física y mental de la madre o la vida de la madre o del feto». ^{[ 66 ]} El Protocolo de Maputo es el primer tratado internacional que reconoce el aborto, bajo ciertas condiciones, como un derecho humano de la mujer. ^{[ 67 ]}

La Observación general n.º 36 (2018) sobre el artículo 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos , relativo al derecho a la vida , adoptada por el Comité de Derechos Humanos en 2018, define, por primera vez, un derecho humano al aborto, en determinadas circunstancias (sin embargo ^, estas observaciones generales de la ONU se consideran derecho blando [ ^{68 ]} y, como tal, no son jurídicamente vinculantes).

Aunque los Estados partes pueden adoptar medidas destinadas a regular la interrupción voluntaria del embarazo, dichas medidas no deben resultar en la violación del derecho a la vida de la mujer o niña embarazada, ni de sus otros derechos en virtud del Pacto. Por lo tanto, las restricciones a la capacidad de las mujeres o niñas para solicitar un aborto no deben, entre otras cosas, poner en peligro sus vidas, someterlas a dolor o sufrimiento físico o mental que viole el artículo 7, discriminarlas ni interferir arbitrariamente en su privacidad. Los Estados partes deben proporcionar acceso seguro, legal y efectivo al aborto cuando la vida y la salud de la mujer o niña embarazada estén en riesgo, y cuando llevar el embarazo a término le cause dolor o sufrimiento sustancial, especialmente cuando el embarazo sea resultado de violación o incesto o no sea viable. [8] Además, los Estados partes no pueden regular el embarazo o el aborto en todos los demás casos de manera contraria a su deber de garantizar que las mujeres y las niñas no tengan que someterse a abortos inseguros, y deben revisar sus leyes sobre el aborto en consecuencia. [9] Por ejemplo, no deben adoptar medidas como criminalizar los embarazos de mujeres solteras o aplicar penas de prisión penal. sanciones contra las mujeres y niñas que se someten a un aborto [10] o contra los proveedores de servicios médicos que las asisten en ello, puesto que tomar tales medidas obliga a las mujeres y niñas a recurrir a abortos inseguros. Los Estados partes no deben introducir nuevas barreras y deben eliminar las existentes [11] que niegan el acceso efectivo de las mujeres y niñas a un aborto seguro y legal [12], incluidas las barreras causadas como resultado del ejercicio de la objeción de conciencia por parte de proveedores médicos individuales. [13]" ^{[ 69 ]}

Al negociar el Programa de Acción de El Cairo en la Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) de 1994, el tema fue tan polémico que los delegados finalmente decidieron omitir cualquier recomendación para legalizar el aborto, y en su lugar aconsejaron a los gobiernos que proporcionaran una atención postaborto adecuada e invirtieran en programas que disminuyeran el número de embarazos no deseados. ^{[ 70 ]}

El Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer considera la criminalización del aborto una "violación de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres" y una forma de "violencia de género"; el párrafo 18 de su Recomendación General n.º 35 sobre la violencia de género contra la mujer, que actualiza la Recomendación General n.º 19, establece que: "Las violaciones de la salud y los derechos sexuales y reproductivos de las mujeres, como las esterilizaciones forzadas , el aborto forzado , el embarazo forzado , la criminalización del aborto , la denegación o demora del aborto seguro y la atención posterior al aborto , la continuación forzada del embarazo, el abuso y el maltrato de mujeres y niñas que buscan información, bienes y servicios de salud sexual y reproductiva, son formas de violencia de género que, según las circunstancias, pueden constituir tortura o tratos crueles, inhumanos o degradantes ". ^{[ 71 ]} La misma Recomendación General también insta a los países en el párrafo 31 a [...] En particular, derogar: a) Las disposiciones que permiten, toleran o condonan formas de violencia de género contra las mujeres, incluida [...] la legislación que penaliza el aborto". ^{[ 71 ]}

En 2008, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa , un grupo integrado por miembros de 47 países europeos, adoptó una resolución que solicitaba la despenalización del aborto dentro de límites gestacionales razonables y garantizaba el acceso a procedimientos de aborto seguros. La resolución, de carácter no vinculante, fue aprobada el 16 de abril por 102 votos a favor y 69 en contra. ^{[ 72 ]}

El acceso al aborto no es solo una cuestión de legalidad, sino también un asunto de superación de barreras de facto , como las objeciones de conciencia del personal médico, los precios elevados, el desconocimiento de la ley y la falta de acceso a la atención médica (especialmente en zonas rurales ). La incapacidad de facto de las mujeres para acceder al aborto, incluso en países donde es legal, es sumamente controvertida porque da lugar a una situación en la que las mujeres solo tienen derechos en teoría, no en la práctica; la ONU, en su resolución de 2017 sobre la intensificación de los esfuerzos para prevenir y eliminar todas las formas de violencia contra las mujeres y las niñas: violencia doméstica , instó a los Estados a garantizar el acceso al "aborto seguro cuando dichos servicios estén permitidos por la legislación nacional". ^{[ 73 ]}

Hay dos argumentos principales para mantener el aborto legalizado hoy en los EE. UU. El primero es reconocer la plena ciudadanía de las mujeres. ^{[ 74 ] [ 75 ]} El caso judicial Roe v. Wade sobre el aborto comparó la ciudadanía de las mujeres y los fetos. ^{[ 74 ]} Debido a que la Constitución define a las personas nacidas como ciudadanas, el juez Harry Blackmun dictaminó que los fetos no eran ciudadanos. ^{[ 74 ]} La ciudadanía de las mujeres se enfatiza porque los fetos no son entidades individuales que puedan existir sin la mujer. ^{[ 75 ]} Otra razón por la que los defensores del aborto definen la plena ciudadanía de las mujeres es que reconoce el derecho de las mujeres a gestionar sus propios cuerpos. ^{[ 75 ]} La fertilidad afecta los cuerpos de las mujeres. El argumento a favor del aborto impide que otros tomen decisiones que alteren el cuerpo de una mujer. ^{[ 75 ]} Los defensores del derecho a decidir también intentan confirmar que la educación impuesta por el estado u otros sesgos externos no intentan influir en estas decisiones. ^{[ 75 ]} Las feministas argumentan que las mujeres a lo largo de la historia han tenido que justificar su ciudadanía política y socialmente. ^{[ 74 ]} El derecho a gestionar el propio cuerpo es una cuestión de salud, seguridad y respeto. ^{[ 75 ]} La ciudadanía de las mujeres y el derecho a gestionar sus propios cuerpos es una confirmación social que las feministas destacan como una justificación a favor del derecho a decidir. ^{[ 75 ]}

El segundo argumento principal para defender el aborto legalizado y crear un mejor acceso al mismo es la necesidad del aborto y la salud y seguridad de las mujeres embarazadas. ^{[ 76 ] [ 77 ]} Hay dos eventos que cambiaron en gran medida el curso de la opinión pública sobre el aborto en los EE. UU. ^{[ 74 ] [ 75 ]} El primero es Sherry Finkbine, a quien la junta de obstetras-ginecólogos de su hospital local le negó el acceso a un aborto. ^{[ 74 ]} Aunque tenía el privilegio de costear el viaje, Finkbine se vio obligada a viajar a Suecia para abortar para evitar cuidar de un feto dañado además de cuatro hijos. ^{[ 74 ]} El otro evento que cambió la opinión pública fue el brote de rubéola en las décadas de 1950 y 1960. ^{[ 74 ] [ 75 ]} Debido a que la rubéola interrumpía el crecimiento de los fetos y causaba malformaciones durante el embarazo, la Ley de Aborto Terapéutico de California se firmó en 1967, permitiendo a los médicos abortar legalmente los embarazos que representan un riesgo para la salud física o mental de una mujer embarazada. ^{[ 74 ]} Estos dos eventos se utilizan comúnmente para mostrar cómo la salud y la seguridad de las mujeres embarazadas dependen de los abortos, así como de la capacidad de dar a luz y cuidar adecuadamente a un niño. Otro argumento a favor del aborto legalizado para atender una necesidad son las razones por las que un aborto podría ser necesario. Casi la mitad de todos los embarazos en los Estados Unidos son no deseados, y más de la mitad de todos los embarazos no deseados en los Estados Unidos terminan en aborto. ^{[ 74 ]} El embarazo no deseado puede causar graves daños a las mujeres y los niños por razones tales como no poder costear la crianza de un bebé, la inaccesibilidad a tiempo libre del trabajo, las dificultades que enfrenta la maternidad soltera, las difíciles condiciones socioeconómicas para las mujeres. ^{[ 74 ]} Los embarazos no deseados también tienen un mayor potencial para poner en riesgo a las mujeres de color debido a los peligros ambientales producidos sistemáticamente por la proximidad a la contaminación, el acceso a ingresos dignos y a alimentos saludables asequibles. ^{[ 74 ] [ 78 ]} Estos factores como amenazas para la salud y la seguridad de las mujeres embarazadas son paralelos a los datos que muestran que el número de abortos en los Estados Unidos no disminuyó mientras se implementaron leyes que restringían el acceso legal al aborto. ^{[ 77 ]}

A nivel mundial, la región con las leyes de aborto más estrictas se considera América Latina (véase Derechos reproductivos en América Latina ), una región fuertemente influenciada por la Iglesia Católica en América Latina .

La mutilación genital femenina (MGF), también conocida como circuncisión o ablación genital femenina, es la práctica tradicional no médica de alterar o lesionar los órganos reproductores femeninos, a menudo mediante la extirpación total o parcial de los genitales externos. ^{[ 80 ]} Se practica principalmente en 30 países de África, Oriente Medio y Asia, y afecta a más de 200 millones de mujeres y niñas en todo el mundo. Las formas más severas de MGF se concentran en gran medida en Yibuti, Eritrea, Etiopía, Somalia y Sudán. ^{[ 81 ]}

La OMS clasifica la mutilación genital femenina en cuatro tipos:

• La clitoridectomía de tipo I consiste en la extirpación total o parcial del clítoris . Esto puede incluir o no la extirpación del prepucio junto con el glande del clítoris.
• El tipo II (escisión) consiste en la extirpación del clítoris junto con la totalidad o parte de los labios menores . Esto puede incluir o no la extirpación total o parcial de los labios mayores .
• El tipo III (infibulación) consiste en la extirpación de los labios mayores o menores y el sellado de la herida, dejando únicamente una pequeña abertura.
• El tipo IV se refiere a "todos los demás procedimientos dañinos para los genitales femeninos con fines no médicos (perforaciones, raspaduras, cauterización del área genital)". ^{[ 80 ]}

La mutilación genital femenina (MGF) suele adoptar la forma de una celebración tradicional dirigida por un anciano o líder comunitario. La edad a la que las mujeres se someten al procedimiento varía según la cultura, aunque se practica con mayor frecuencia en niñas prepúberes. Algunas culturas valoran la MGF como un rito de iniciación para las niñas y la utilizan para preservar la virginidad y la fidelidad de la mujer al marido tras el matrimonio. También está estrechamente relacionada con algunos ideales tradicionales de belleza e higiene femenina. ^{[ 82 ]} La MGF puede o no tener connotaciones religiosas según las circunstancias. ^{[ 80 ]}

La mutilación genital femenina (MGF) no ofrece beneficios para la salud, ya que interfiere con las funciones naturales del cuerpo de las mujeres y las niñas, provocando dolor intenso, shock, hemorragia, tétanos o sepsis (infección bacteriana), retención urinaria, llagas abiertas en la región genital y lesiones en el tejido genital cercano, infecciones recurrentes de vejiga y vías urinarias, quistes, mayor riesgo de infertilidad, complicaciones en el parto y muerte neonatal. Las mujeres que han sufrido MGF tienen 1,5 veces más probabilidades de sufrir problemas sexuales, pueden experimentar relaciones sexuales dolorosas, menor satisfacción sexual y el doble de probabilidades de reportar falta de deseo sexual. Además, la tasa de mortalidad materna y fetal es significativamente mayor debido a complicaciones en el parto. ^{[ 83 ]}

La mutilación genital femenina (MGF) puede tener graves efectos psicológicos negativos en las mujeres, tanto durante como después del procedimiento. Estos pueden incluir síntomas a largo plazo de depresión, ansiedad, trastorno de estrés postraumático y baja autoestima. ^{[ 80 ]} Algunas mujeres informan que el procedimiento se realizó sin su consentimiento ni conocimiento, y describen sentimientos de miedo e impotencia mientras se llevaba a cabo. Un estudio de 2018 encontró que se secretaban mayores cantidades de la hormona cortisol en mujeres que habían sufrido MGF, especialmente aquellas que habían experimentado formas más severas del procedimiento y a una edad temprana. Esto marca la respuesta química del cuerpo al trauma y al estrés y puede indicar un mayor riesgo de desarrollar síntomas de TEPT y otros trastornos traumáticos, aunque existen pocos estudios que muestren una correlación directa. ^{[ 84 ]}

El Convenio de Estambul prohíbe la MGF (Artículo 38). ^{[ 85 ]} En algunos países se ha introducido legislación para prevenir la MGF. Una encuesta realizada en 2016 a 30 países mostró que 24 contaban con políticas para gestionar y prevenir la MGF, aunque el proceso para proporcionar financiación, educación y recursos a menudo era inconsistente e insuficiente. Algunos países han experimentado una ligera disminución en las tasas de MGF, mientras que otros muestran pocos o ningún cambio. ^{[ 82 ] [ 86 ]}

La práctica de obligar a niñas a contraer matrimonio precoz, común en muchas partes del mundo, amenaza su salud reproductiva. Según la Organización Mundial de la Salud: ^{[ 87 ]}

La salud sexual y reproductiva de las mujeres en matrimonios infantiles suele verse comprometida, ya que estas jóvenes a menudo son obligadas a tener relaciones sexuales con un hombre mayor con más experiencia sexual. La mujer suele carecer del estatus y los conocimientos necesarios para negociar prácticas sexuales seguras y anticonceptivas, lo que aumenta el riesgo de contraer el VIH u otras infecciones de transmisión sexual, así como la probabilidad de un embarazo precoz.

Níger tiene la mayor prevalencia de matrimonio infantil menor de 18 años en el mundo, mientras que Bangladesh tiene la tasa más alta de matrimonio de niñas menores de 15 años. ^{[ 88 ]} Prácticas como el precio de la novia y la dote pueden contribuir a los matrimonios infantiles y forzados.

La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo (CIPD) se celebró en El Cairo , Egipto, del 5 al 13 de septiembre de 1994. Delegaciones de 179 Estados participaron en negociaciones para finalizar un Programa de Acción sobre población y desarrollo para los próximos 20 años. Unos 20.000 delegados de diversos gobiernos, organismos de la ONU , ONG y medios de comunicación se reunieron para debatir diversos temas relacionados con la población, como la inmigración , la mortalidad infantil , el control de la natalidad , la planificación familiar y la educación de la mujer.

En el Programa de Acción de la CIPD, ^{[ 89 ]} la "salud reproductiva" se define como: ^{[ 90 ]}

Un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no meramente la ausencia de enfermedad o dolencia, en todo lo relacionado con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Por lo tanto, la salud reproductiva implica que las personas puedan tener una vida sexual satisfactoria y segura, y que tengan la capacidad de reproducirse y la libertad de decidir si, cuándo y con qué frecuencia hacerlo. Esta última condición implica el derecho de hombres y mujeres a estar informados y a tener acceso a métodos de planificación familiar seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección, así como a otros métodos anticonceptivos que no sean ilegales, y el derecho a acceder a servicios de salud adecuados que permitan a las mujeres llevar un embarazo y un parto seguros y que brinden a las parejas la mejor oportunidad de tener un bebé sano.

Esta definición del término también se refleja en la Cuarta Conferencia Mundial de las Naciones Unidas sobre la Mujer, ^{[ 91 ]} o en la llamada Declaración de Beijing de 1995. ^{[ 92 ]} Sin embargo, el Programa de Acción de la CIPD, aunque recibió el apoyo de una gran mayoría de los Estados Miembros de la ONU, no goza del estatus de instrumento jurídico internacional; por lo tanto, no es jurídicamente vinculante.

El Programa de Acción respalda una nueva estrategia que enfatiza los numerosos vínculos entre población y desarrollo y se centra en satisfacer las necesidades de las mujeres y los hombres individualmente, en lugar de alcanzar metas demográficas . ^{[ 93 ]} La CIPD logró un consenso sobre cuatro objetivos cualitativos y cuantitativos para la comunidad internacional, los dos últimos de los cuales tienen especial relevancia para la salud reproductiva:

• Reducción de la mortalidad materna : Una reducción de las tasas de mortalidad materna y una disminución de las disparidades en la mortalidad materna dentro de los países y entre regiones geográficas, grupos socioeconómicos y étnicos.
• Acceso a servicios de salud reproductiva y sexual, incluyendo planificación familiar : asesoramiento en planificación familiar , atención prenatal, parto seguro y atención posnatal, prevención y tratamiento adecuado de la infertilidad , prevención del aborto y manejo de las consecuencias del aborto, tratamiento de infecciones del tracto reproductivo, infecciones de transmisión sexual y otras afecciones de salud reproductiva; y educación, asesoramiento, según corresponda, sobre sexualidad humana, salud reproductiva y paternidad responsable. Deben estar disponibles los servicios relacionados con el VIH / SIDA , cáncer de mama , infertilidad, parto, terapia hormonal , terapia de reasignación de sexo y aborto. Desaliento activo de la mutilación genital femenina (MGF) .

Las claves de este nuevo enfoque radican en empoderar a las mujeres, brindándoles más opciones mediante un mayor acceso a la educación y a los servicios de salud, y promoviendo el desarrollo de habilidades y el empleo. El programa aboga por que la planificación familiar sea universalmente accesible para 2015 o antes, como parte de un enfoque más amplio de la salud y los derechos reproductivos, proporciona estimaciones de los niveles de recursos nacionales y asistencia internacional que se requerirán, e insta a los gobiernos a que pongan estos recursos a disposición.

La mitad de los objetivos de desarrollo establecidos por las Naciones Unidas comenzaron entre 2000 y 2015 con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM). La salud reproductiva fue el Objetivo 5 de 8. Para monitorear el progreso, la ONU acordó cuatro indicadores: ^{[ 94 ]}

• Tasas de prevalencia de anticonceptivos
• Tasa de natalidad adolescente
• Cobertura de atención prenatal
• Necesidad insatisfecha de planificación familiar

El progreso fue lento y, según la OMS en 2005, alrededor del 55% de las mujeres no tenían suficiente atención prenatal y el 24% no tenía acceso a servicios de planificación familiar. ^{[ 95 ]} Los ODM expiraron en 2015 y fueron reemplazados por un conjunto de objetivos más completos para cubrir un período de 2016 a 2030 con un total de 17 objetivos, llamados Objetivos de Desarrollo Sostenible . Los 17 objetivos son de naturaleza integral y se construyen unos sobre otros, pero el objetivo 3 es "Garantizar vidas saludables y promover el bienestar para todos en todas las edades". Las metas específicas son reducir la tasa mundial de mortalidad materna a menos de 70 por cada 100 000 nacidos vivos, poner fin a las muertes prevenibles de recién nacidos y niños, reducir en un 50% el número de muertes accidentales en todo el mundo, fortalecer los programas de tratamiento y prevención del abuso de sustancias y alcohol. ^{[ 96 ]} El objetivo 4 enfatiza el hecho de que nadie debe quedar excluido en la provisión de educación de calidad. La meta 4 menciona específicamente la inclusión de las personas con discapacidad, los pueblos indígenas y los niños en situación de vulnerabilidad. Además, una de las metas del Objetivo de Desarrollo Sostenible 5 es garantizar el acceso universal a la salud sexual y reproductiva. ^{[ 97 ]}

La salud reproductiva puede verse afectada por la exposición en el lugar de trabajo. Tanto las mujeres como los hombres que trabajan durante sus años reproductivos pueden estar expuestos a diversos riesgos químicos, físicos y psicosociales en el trabajo que pueden afectar su fertilidad. Muchas mujeres continúan trabajando durante el embarazo, lo que aumenta la probabilidad de que tanto la madre como el bebé estén expuestos. ^{[ 123 ] [ 124 ]}

• División de Salud Reproductiva de los CDC
• Salud reproductiva e investigación de la OMS
• Base de datos de indicadores de planificación familiar y salud reproductiva de MEASURE Evaluation . Archivada el 6 de agosto de 2019 en Wayback Machine .