Hombro

Las proyecciones radiográficas del hombro incluyen:

Proyección AP oblicua posterior de 40° según Grashey

El cuerpo debe rotarse entre 30 y 45 grados hacia el hombro que se va a examinar, y el paciente, de pie o sentado, deja que el brazo cuelgue. Este método revela el espacio articular y la alineación vertical hacia la cavidad. ^{[ 26 ]}

Proyección transaxilar

El brazo debe estar abducido de 80 a 100 grados. Este método revela: ^{[ 26 ]}

• La alineación horizontal de la cabeza del húmero con respecto a la cavidad y de la clavícula lateral con respecto al acromion.
• Lesiones del borde anterior y posterior del alvéolo, o del tubérculo menor
• El eventual no cierre de la apófisis acromial
• El intervalo coracohumeral

Proyección en Y

El contorno lateral del hombro debe colocarse frente a la película de manera que el eje longitudinal de la escápula continúe paralelo a la trayectoria de los rayos. Este método revela: ^{[ 26 ]}

• La centralización horizontal de la cabeza y la cavidad del húmero
• Los márgenes óseos del arco coracoacromial y, por lo tanto, el canal de salida del supraespinoso
• La forma del acromion

Esta proyección tiene una baja tolerancia a los errores y, por consiguiente, requiere una ejecución adecuada. ^{[ 26 ]} La proyección Y se remonta a la proyección cavitas-en-face publicada por Wijnblath en 1933. ^{[ 27 ]}

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  CR. película de Shoulay.
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  Radiografía convencional transaxilar
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  Radiografía convencional con proyección en Y

La ecografía presenta varias ventajas. Es relativamente económica, no emite radiación, es accesible, permite visualizar la función tisular en tiempo real y posibilita la realización de maniobras de provocación para reproducir el dolor del paciente. ^{[ 28 ]} Estos beneficios han contribuido a que la ecografía se convierta en una opción inicial común para la evaluación de tendones y tejidos blandos. Entre sus limitaciones se incluyen, por ejemplo, la alta dependencia del operador y la incapacidad para definir patologías óseas. Además, es necesario tener un amplio conocimiento anatómico de la región examinada y estar abierto a las variaciones normales y a los artefactos que se producen durante la exploración. ^{[ 29 ]}

Aunque la formación en ecografía musculoesquelética, al igual que la formación médica en general, es un proceso que dura toda la vida, Kissin et al. sugieren que los reumatólogos que aprendieron por su cuenta a manipular la ecografía pueden utilizarla tan bien como los expertos internacionales en ecografía musculoesquelética para diagnosticar afecciones reumáticas comunes. ^{[ 30 ]}

Tras la introducción de los transductores de alta frecuencia a mediados de la década de 1980, la ecografía se ha convertido en una herramienta convencional para obtener imágenes precisas y exactas del hombro que facilitan el diagnóstico. ^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ]}

Para la exploración, son adecuados los transductores de alta resolución y alta frecuencia con una frecuencia de transmisión de 5, 7,5 y 10  MHz. Para mejorar el enfoque en las estructuras cercanas a la piel, se recomienda una longitud de inicio adicional en agua. Durante la exploración, se pide al paciente que se siente, se aduce el brazo afectado y se flexiona el codo a 90 grados. Las rotaciones laterales y/o mediales pasivas, lentas y cuidadosas, permiten visualizar diferentes secciones del hombro. Para visualizar también las partes que quedan ocultas bajo el acromion en posición neutra, se requiere una rotación medial máxima con hiperextensión por detrás de la espalda. ^{[ 36 ]}

Para evitar las diferentes ecogenicidades del tendón causadas por las diferentes configuraciones del instrumento, Middleton comparó la ecogenicidad del tendón con la del músculo deltoides, que aún es lege artis. ^{[ 37 ] [ 38 ]}

Por lo general, la ecogenicidad en comparación con el músculo deltoides es homogénea e intensificada, sin extinción del eco dorsal. También se ha encontrado variabilidad con eco reducido o intensificado ^{[ 39 ]} en tendones sanos. La comparación bilateral es muy útil para distinguir y establecer límites entre variantes fisiológicas y un posible hallazgo patológico. Los cambios degenerativos en el manguito rotador a menudo se encuentran en ambos lados del cuerpo. ^{[ 40 ]} En consecuencia, las diferencias unilaterales apuntan más bien a una fuente patológica y los cambios bilaterales más bien a una variación fisiológica. ^{[ 38 ]}

Además, un examen dinámico puede ayudar a diferenciar entre un artefacto de ultrasonido y una patología real. ^{[ 41 ]}

Para evaluar con precisión la ecogenicidad de una ecografía, es necesario tener en cuenta las leyes físicas de reflexión, absorción y dispersión. Es fundamental reconocer que las estructuras de la articulación del hombro no están alineadas en los planos transversal, coronal o sagital, por lo que, durante la exploración ecográfica del hombro, el cabezal del transductor debe mantenerse perpendicular o paralelo a las estructuras de interés. De lo contrario, la ecogenicidad observada podría no evaluarse correctamente. ^{[ 42 ]}

La ortopedia estableció la resonancia magnética desde sus inicios como la herramienta de elección para la obtención de imágenes de articulaciones y tejidos blandos debido a su carácter no invasivo, la ausencia de exposición a la radiación, las posibilidades de corte multiplanar y el alto contraste de los tejidos blandos. ^{[ 43 ]}

Las resonancias magnéticas pueden proporcionar detalles articulares al ortopedista tratante, ayudándole a diagnosticar y decidir el siguiente paso terapéutico adecuado. Para examinar el hombro, el paciente debe acostarse con el brazo afectado en rotación lateral. Para la detección de la señal, se recomienda utilizar una bobina de superficie. Para encontrar patologías del manguito rotador en la investigación diagnóstica básica, las secuencias ponderadas en T2 con supresión de grasa o las secuencias STIR han demostrado su utilidad. En general, el examen debe realizarse en los siguientes tres planos principales: axial, oblicuo coronal y sagital. ^{[ 44 ]}

La mayoría de los cambios morfológicos y lesiones se producen en el tendón supraespinoso. Los cambios traumáticos del manguito rotador suelen localizarse en la región anterosuperior, mientras que los cambios degenerativos son más probables en la región superoposterior. ^{[ 45 ]} Los tendones están compuestos predominantemente por densos haces de fibras de colágeno. Debido a su extremadamente corto tiempo de relajación T2, suelen aparecer con una señal débil, es decir, oscuros. Los cambios degenerativos, las inflamaciones y también las roturas parciales y completas provocan la pérdida de la estructura original del tendón. Los depósitos de grasa, la degeneración mucosa y las hemorragias dan lugar a un aumento de la señal en la imagen T1 intratendinosa. La formación de edemas, los cambios inflamatorios y las roturas aumentan las señales en una imagen ponderada en T2. ^{​​[ 44 ]}

Al utilizar la resonancia magnética, las lesiones verdaderas en la región del intervalo rotador entre las partes del supraespinoso y el subescapular son prácticamente imposibles de distinguir de la sinovial y la cápsula normales. ^{[ 46 ]}

En 1999, Weishaupt D. et al. lograron, a través de dos lectores, una visibilidad significativamente mejor de las lesiones de la polea en el intervalo rotador y la ubicación esperada de la polea de reflexión del bíceps largo y el tendón subescapular en imágenes de RMN parasagitales (sensibilidad lector 1/lector 2: 86 %/100 %; especificidad: 90 %/70 %) y axiales (sensibilidad lector 1/lector 2: 86 %/93 %; especificidad: 90 %/80 %). ^{[ 47 ]}

Al examinar el manguito rotador, la angiorresonancia magnética (ARM) presenta varias ventajas en comparación con la resonancia magnética convencional. Mediante una secuencia de eco de espín ponderada en T2 con supresión de grasa, la ARM puede reproducir un contraste extremadamente alto entre grasa y agua, lo que facilita la detección de depósitos de agua y un mejor diagnóstico de las lesiones en los haces de fibras de colágeno con alteraciones estructurales. ^{[ 48 ]}