Derivación cerebral

Se localiza en el hueso parietal, por encima de la sutura lambdoidea, de 3 a 4  cm lateral a la línea media y 6  cm por encima del inion . ^{[ 12 ]} Es un sitio común para la canulación ventricular en el contexto de la inserción de una derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia. Fue descrito por primera vez por CH Frazier en 1928. ^{[ 13 ]}

La derivación subgaleal suele ser una medida temporal que se utiliza en lactantes demasiado pequeños o prematuros para tolerar otros tipos de derivación. El cirujano crea una cavidad debajo de la aponeurosis epicraneal (el espacio subgaleal) y permite que el líquido cefalorraquídeo drene de los ventrículos, creando una hinchazón llena de líquido en el cuero cabelludo del bebé. Estas derivaciones normalmente se convierten en derivaciones ventriculoperitoneales (VP) u otros tipos de derivación una vez que el lactante tiene el tamaño suficiente. ^{[ 14 ]}

El tratamiento de una infección de derivación de LCR generalmente incluye la extracción de la derivación y la colocación de un reservorio ventricular temporal hasta que la infección se resuelva. ^{[ 28 ] [ 29 ]} Existen cuatro métodos principales para tratar las infecciones de derivación ventriculoperitoneal (VP): (1) antibióticos; (2) extracción de la derivación infectada con reemplazo inmediato; (3) exteriorización de la derivación con eventual reemplazo; (4) extracción de la derivación infectada con colocación de drenaje ventricular externo (DVE) y eventual reinserción de la derivación. El último método tiene la tasa de éxito más alta, superior al 95 %. ^{[ 30 ]}

El tratamiento empírico inicial para la infección de la derivación de LCR debe incluir una amplia cobertura antibiótica para bacilos aerobios gramnegativos, incluyendo Pseudomonas, así como para microorganismos grampositivos, incluyendo Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa negativos, como una combinación de ceftazidima y vancomicina. Algunos médicos añaden aminoglucósidos parenterales o intratecales para mejorar la cobertura contra Pseudomonas, aunque la eficacia de los aminoglucósidos no está clara. El meropenem y el aztreonam son otras opciones antibióticas eficaces contra infecciones bacterianas gramnegativas. ^{[ 31 ]}

Para evaluar el beneficio de la extracción quirúrgica de la derivación o la externalización seguida de su extracción, Wong et al. compararon dos grupos: uno con tratamiento médico únicamente y otro con tratamiento médico y quirúrgico simultáneamente. Se estudiaron 28 pacientes con infección después de la implantación de una derivación ventriculoperitoneal durante un período de 8 años en su centro de neurocirugía. Diecisiete de estos pacientes fueron tratados con extracción de la derivación o externalización seguida de su extracción, además de antibióticos intravenosos, mientras que los otros 11 fueron tratados solo con antibióticos intravenosos. El grupo que recibió tanto la extracción quirúrgica de la derivación como antibióticos mostró una menor mortalidad: 19 % frente a 42 % (p = 0,231). A pesar de que estos resultados no son estadísticamente significativos, Wong et al. sugieren el manejo de las infecciones de la derivación VP mediante tratamiento tanto quirúrgico como médico. ^{[ 32 ]}

Un análisis de 17 estudios publicados en los últimos 30 años sobre niños con infecciones de derivación de LCR reveló que el tratamiento combinado de extracción de la derivación y antibióticos trató con éxito el 88% de 244 infecciones, mientras que la terapia con antibióticos sola trató con éxito la infección de la derivación de LCR en solo el 33% de 230 infecciones. ^{[ 29 ] [ 33 ]}

Si bien los métodos quirúrgicos típicos para tratar las infecciones de la derivación ventriculoperitoneal (VP) implican la extracción y reimplantación de la derivación, se han utilizado con éxito diferentes tipos de operaciones en pacientes seleccionados. Steinbok et al. trataron un caso de infecciones recurrentes de la derivación VP en un paciente eccematoso con una derivación ventriculosubgaleal durante dos meses hasta que el eccema sanó por completo. Este tipo de derivación les permitió evitar el área de piel afectada que actuaba como fuente de infección. ^{[ 30 ]} Jones et al. trataron a 4 pacientes con hidrocefalia no comunicante que presentaban infecciones de la derivación VP mediante la extracción de la derivación y una tercera ventriculostomía. Estos pacientes se curaron de la infección y no requirieron la reinserción de la derivación, lo que demuestra la eficacia de este procedimiento en este tipo de pacientes. ^{[ 34 ]}

Los estudios han demostrado que el drenaje excesivo de LCR debido a la derivación puede conducir a la malformación de Chiari I adquirida . ^{[ 36 ]} Anteriormente se pensaba que la malformación de Chiari I era el resultado de un defecto congénito, pero nuevos estudios han demostrado que el drenaje excesivo de las derivaciones cistoperitoneales utilizadas para tratar los quistes aracnoideos puede conducir al desarrollo de hacinamiento en la fosa posterior y herniación amigdalina , esta última la definición clásica de la malformación de Chiari I. Los síntomas comunes incluyen fuertes dolores de cabeza, pérdida de audición, fatiga, debilidad muscular y pérdida de la función cerebelosa. ^{[ 37 ]}

El síndrome de ventrículo hendido puede ocurrir cuando el LCR se drena en exceso lentamente durante varios años. ^{[ 35 ]} El síndrome de ventrículo hendido es un problema poco común asociado con personas con derivación, pero da lugar a un gran número de revisiones de la derivación. Ocurre varios años después de la implantación de la derivación. Los síntomas más comunes son similares a los de una disfunción normal de la derivación, con algunas diferencias clave. Primero, los síntomas suelen ser cíclicos y aparecerán y luego desaparecerán varias veces a lo largo de la vida. Segundo, los síntomas pueden aliviarse al acostarse boca abajo. En caso de disfunción de la derivación, ni el tiempo ni la posición postural afectarán los síntomas. ^{[ 38 ]}

Se cree que esta afección se produce durante un período en el que el drenaje excesivo y el crecimiento cerebral ocurren simultáneamente. En este caso, el cerebro llena el espacio intraventricular, dejando los ventrículos colapsados. Además, la distensibilidad cerebral disminuye, lo que impide que los ventrículos se agranden, reduciendo así la probabilidad de curar el síndrome. Los ventrículos colapsados ​​también pueden bloquear la válvula de derivación, provocando una obstrucción. Dado que los efectos del síndrome de ventrículos en hendidura son irreversibles, se requiere un cuidado constante en el manejo de la afección. ^{[ 35 ] [ 36 ]}

En raras ocasiones, el drenaje excesivo provoca mielopatía cervical por congestión de las venas del cuello, que comprime la médula espinal cervical o las raíces nerviosas cervicales, o afecta la circulación sanguínea; esto se denomina síndrome de Miyazaki. Las personas no presentan signos de derivación excesiva, es decir, hipotensión intracraneal. ^{[ 39 ]}