Si Fly Vuelo 3275

Mientras se aproximaban al aeropuerto, la tripulación decidió comunicarse con el control de tráfico aéreo de Pristina. El controlador les confirmó que los escuchaba con claridad, indicando que eran el segundo avión en aterrizar y advirtiéndoles sobre la presencia de otra aeronave ubicada aproximadamente a 8 km (5 millas ; 4,3 millas náuticas) por delante. Posteriormente, les pidió que mantuvieran su rumbo y centró su atención en los demás vuelos. A las 11:13 a. m., la tripulación declaró: "Quiero aterrizar", y el controlador les dio un nuevo rumbo. Tras confirmar su posición, el controlador les dio el último rumbo: 180 grados. La tripulación respondió: "Kosovo tres dos siete cinco, recibido, gire a la izquierda, rumbo uno ocho cero". Esta fue la última transmisión del vuelo 3275. ^{[ 1 ] : 11–12, 24–25}  

 El control de tráfico aéreo ( ATC) informó de la pérdida de contacto por radio con la aeronave, seguida de la pérdida de contacto por radar a las 11:20 hora local. La Fuerza de Kosovo fue informada de la pérdida de contacto a las 23:45. La Real Fuerza Aérea (RAF) declaró inicialmente que la aeronave había aterrizado en Tirana , la capital albanesa , a las 13:30, pero la declaración fue retractada inmediatamente por considerarse falsa. Posteriormente, el vuelo 3275 fue declarado oficialmente desaparecido. ^{[ 1 ] : 35}

A las 14:30 hora local, se desplegó un equipo de búsqueda y rescate de la OTAN . Helicópteros y 500 soldados participaron en la operación. El equipo buscó la aeronave durante la noche con equipos de imágenes térmicas y visión nocturna. La operación se vio dificultada por las condiciones meteorológicas, el terreno montañoso y las minas en la zona. ^{[ 6 ] [ 12 ]}

Los restos de la aeronave fueron encontrados la noche del 12 de noviembre en una empinada ladera de una montaña, aproximadamente a 11 km (7 millas ) de la ciudad de Mitrovica . La aeronave no logró superar la cima de la montaña por tan solo 15 metros (49 pies) . No se encontraron señales de vida entre los restos. El primer rescatista que llegó al lugar declaró que se hallaron varios cuerpos carbonizados alrededor de los restos de la aeronave. ^{[ 13 ] [ 14 ] [ 1 ] : 35}  

La aeronave impactó inicialmente contra un árbol antes de estrellarse contra el terreno. Instantes después del impacto, la cola y el estabilizador izquierdo se desprendieron de inmediato, mientras que la parte inferior del fuselaje se desintegró. El resto de la aeronave impactó contra el terreno por segunda vez antes de detenerse al otro lado de la montaña. Las alas y la cabina se encontraron boca abajo. ^{[ 1 ]} Decenas de soldados acordonaron inmediatamente la zona. El 14 de noviembre, se recuperaron con éxito los cuerpos de las 24 víctimas del lugar del accidente. ^{[ 15 ] [ 1 ] : 32–34}

La grabadora de voz de la cabina reveló que, durante el vuelo, la tripulación no siguió el procedimiento adecuado para la aproximación a Pristina. Durante la aproximación, la preparación del vuelo se realizó de forma apresurada. En la sesión informativa previa a la llegada, el primer oficial no mencionó las altitudes de seguridad y el capitán no hizo ninguna pregunta al respecto. Sus acciones aparentemente estuvieron influenciadas por la gran cantidad de vuelos a Pristina, lo que generó una sensación de rutina. Esto pudo haber llevado a la tripulación a pensar que no era necesario seguir estrictamente las instrucciones, ya que recibirían asistencia del control de tráfico aéreo y, por lo tanto, se les autorizaría el paso por el terreno montañoso de la zona. ^{[ 1 ] : 56–57}

Los hallazgos posteriores revelaron más desviaciones de procedimiento por parte de la tripulación y también del control de tráfico aéreo (ATC). El ATC logró proporcionar a la tripulación altitudes inferiores a la altitud mínima de seguridad indicada en la carta de aproximación, pero la tripulación, por alguna razón, no respondió a la anomalía. La tripulación también seleccionó una altura de decisión de 200 pies (61 m) , muy inferior a la altura mínima de decisión del aeropuerto de 600 pies (180 m) . Durante la preparación para la aproximación, la tripulación optó por utilizar una aproximación ILS sin senda de planeo, una clara violación de la política de la aerolínea que prohibía a la tripulación realizar tal acción. ^{[ 1 ] : 56–57}  

Aunque estas desviaciones se debieron a la rutina de la tripulación, había indicios de que se sentían fatigados durante el vuelo. Según un examen realizado por la Universidad de París, ambas tripulaciones presentaban un alto nivel de fatiga, especialmente el capitán. El capitán tenía falta de sueño y descanso. Dos días antes del accidente, había volado durante 14 horas y al día siguiente realizó otros 5 vuelos. ^{[ 1 ] : 38–39, 56–57}

El estado de fatiga de la tripulación, su dependencia de la asistencia del control de tráfico aéreo y sus exitosas aproximaciones en vuelos anteriores, les dieron la suficiente confianza como para creer que realizarían con éxito otra aproximación típica a Pristina. ^{[ 1 ] : 56–57}

La guerra de Kosovo impulsó a las Naciones Unidas a aprobar la Resolución 1244, lo que significaba que todas las actividades civiles serían operadas por personal militar, incluyendo la operación diaria del aeropuerto. Este proporcionaría servicios limitados de control de tráfico aéreo (ATC) a los operadores de aeronaves. Entre los servicios proporcionados se encontraba el Servicio de Información de Radar (RIS), que se ofrecía a solicitud durante condiciones meteorológicas que pudieran afectar la visibilidad. Además del RIS, el ATC también proporcionaría vectorización por radar. Si la tripulación solicitaba vectorización por radar al controlador, este tenía la obligación de prestar atención al vuelo y alejarlo del terreno. ^{[ 1 ] : 60–62}

Tras el bombardeo de Yugoslavia por las fuerzas de la OTAN en marzo de 1999, la operación de control de tráfico aéreo (ATC) estuvo a cargo de la Real Fuerza Aérea Británica (RAF). El día del accidente, el controlador que debía estar de servicio no pudo presentarse y fue reemplazado por un director de control de terminal. Este último había recibido apenas cinco horas de formación para el puesto de radar de aproximación y no estaba familiarizado con el procedimiento civil correcto. Además, carecía de experiencia en aeropuertos de zonas montañosas. ^{[ 1 ] : 60–62}

Ese día, dos aeronaves, incluyendo el vuelo 3275, contactaron con la torre en siete minutos y volaban en condiciones de vuelo visual. El vuelo 3275 fue el primero en aterrizar, mientras que la otra aeronave fue la segunda, ambas aproximándose desde el sur del aeropuerto. La otra aeronave volaba a 400 nudos (741 km/h; 460 mph) , significativamente más rápido que el vuelo 3275. Esto sorprendió al controlador y lo llevó a intercambiar el orden de aterrizaje de cada aeronave, siendo el vuelo 3275 el segundo en aterrizar. En ese momento, la posición del vuelo 3275 estaba un poco más al norte que la de la otra aeronave y se le pidió a la tripulación que mantuviera su rumbo. Posteriormente, el controlador proporcionó al vuelo 3275 una serie de rumbos y altitudes para la aproximación al ILS del aeropuerto, pero para entonces el vuelo 3275 había entrado en una zona donde la altitud mínima de seguridad ya no era de 4600 pies (1402 m) , sino de 7000 pies (2134 m) . El aumento de altitud provocó que la señal del radar disminuyera debido a la mala señal en la región montañosa. ^{[ 1 ] : 60–62}    

El controlador centró entonces su atención en la otra aeronave. Como ya no había rastro del radar del vuelo 3275, desconocía su existencia. La tripulación del vuelo 3275 finalmente manifestó su intención de aterrizar y el controlador les indicó rumbo oeste. Posteriormente, les dio, sin criterio alguno, otro rumbo al sur del aeropuerto. Se observó que el controlador no respondía a las indicaciones sobre la baja altitud de la aeronave. Aparentemente, creía que la aeronave seguía volando a simple vista, a pesar de que la tripulación no le había informado de ningún cambio en las condiciones de vuelo. La aeronave mantuvo su baja altitud y finalmente se adentró en una capa de nubes compactas antes de impactar contra el terreno. ^{[ 1 ] : 60–62}

La grabadora de voz de la cabina no registró el sonido de la alerta del GPWS dentro de la cabina, a pesar de que la aeronave estaba equipada con dicho sistema. En cambio, la grabación captó el sonido de un timbre continuo y repetitivo durante los últimos segundos del vuelo. Posteriormente, se recuperó el GPWS de los restos del avión y se transportó para su análisis. El resultado mostró que el GPWS no funcionaba correctamente durante el vuelo accidentado. ^{[ 1 ] : 57–58}

Según la investigación, no era la primera vez que fallaba el GPWS. Las entrevistas con el personal indicaron que el GPWS había fallado en varias ocasiones; sin embargo, el defecto no se incluyó en el libro de registro técnico. El GPWS activó una falsa alarma o envió un mensaje de "FALLO" al monitor de la aeronave, lo que llevó a la tripulación a apagarlo. Debido a que el GPWS no funcionaba, la tripulación no pudo recibir ninguna advertencia sobre el terreno que se aproximaba. ^{[ 1 ] : 57–58}

Los investigadores observaron las repetidas fallas del GPWS. Si Fly estaba al tanto del problema, pero la aerolínea estaba esperando la entrega de otro ATR para reforzar su flota y otra visita de mantenimiento de revisión A por parte de ATR los días 13 y 14 de noviembre. Debido al reciente alto nivel de actividad de vuelo, los responsables optaron finalmente por no inmovilizar la aeronave ni incluir las fallas en el libro de registro técnico de la misma. ^{[ 1 ] : 59}

Si Fly era una aerolínea italiana de reciente creación. Su primer certificado de operador se emitió en agosto de 1999 y poco después la aerolínea comenzó a operar vuelos, inicialmente con cuatro vuelos chárter utilizando un único ATR-42-300, y posteriormente operó vuelos regulares a Albenga. El 19 de agosto, las autoridades de Balmoral firmaron el primer contrato de arrendamiento con Si Fly para la ruta Roma-Pristina. Desafortunadamente, debido a la urgencia de las operaciones aéreas en Pristina, las autoridades de Balmoral no pudieron realizar una verificación detallada de las operaciones de Si Fly. Balmoral confió plenamente en Si Fly para la ejecución de la parte técnica del contrato. ^{[ 1 ] : 39–40}

Tras la firma del contrato para la ruta Roma-Pristina, el número de vuelos de SiFly aumentó repentinamente. De octubre a principios de noviembre, casi dos tercios de sus vuelos totales correspondieron a la ruta Roma-Pristina, a pesar de que el servicio apenas había comenzado a operar a finales de octubre. Dado que el contrato era renovable cada 30 días, la situación se complicó debido a la reducida estructura de gestión de SiFly, lo que permitió que el personal no cumpliera con los procedimientos operativos estándar (POE). ^{[ 1 ] : 39–40, 58–60}

Los documentos proporcionados por SiFly describían a la aerolínea como una compañía bien organizada, pero según la investigación, la aerolínea los utilizó simplemente como un trámite para obtener el certificado de transporte aéreo requerido. Se identificaron múltiples deficiencias en la operación de la aerolínea, incluyendo la falta de conocimiento y responsabilidad de quienes ocupaban puestos de responsabilidad. Por ejemplo, el Director de Operaciones, identificado como el Piloto Jefe de la aerolínea, afirmó que él mismo descendió por debajo de la altitud mínima de seguridad durante el guiado por radar. ^{[ 1 ] : 58–60}

Debido a los hallazgos con la supervisión de la aerolínea, la BEA, dentro del informe final de la investigación, citó ^{[ 1 ] : 60}

Resulta asombroso que la organización responsable de la supervisión no haya reaccionado ante esta proporción.

Con un número limitado de empleados y finanzas débiles, la aerolínea recién creada, que también estaba experimentando un rápido desarrollo con un alto volumen de vuelos, finalmente no pudo adquirir suficiente experiencia en cuanto a la implementación de las estructuras y procedimientos adecuados. ^{[ 1 ] : 58–60}

La investigación reveló que existían al menos cinco fuentes diferentes que transmitían información sobre la aproximación a Pristina. Parte de la información era contradictoria y otra parte ambigua. En consecuencia, no había información uniforme, lo que pudo haber causado confusión entre los pilotos. ^{[ 1 ] : 62–63}

El informe fue publicado por la BEA con la siguiente conclusión: ^{[ 1 ] : 66}

La colisión del KSV 3275 con terreno elevado se debió a:

• a un trabajo en equipo que careció de disciplina procedimental y vigilancia durante las maniobras en una región montañosa con poca visibilidad.
• a que la aeronave se mantuviera en su ruta y luego fuera olvidada por un controlador militar no acostumbrado al entorno montañoso del aeródromo y a prevenir colisiones con terrenos elevados, en el marco del servicio de radar que estaba prestando.
• a la situación crítica del operador como empresa nueva altamente dependiente del contrato de arrendamiento, favoreciendo el incumplimiento de los procedimientos
• a la apertura del aeródromo al tráfico civil sin una evaluación previa de las condiciones de operación o de las condiciones para la distribución de información aeronáutica.

Los siguientes factores contribuyeron al accidente:

• La fatiga de la tripulación favorece una disminución de la vigilancia.
• La tripulación realiza el vuelo con un sistema de advertencia de proximidad al suelo averiado o desconectado.

Tan solo 8 días después del accidente, los investigadores emitieron varias recomendaciones provisionales al aeropuerto de Pristina, entre ellas una evaluación inmediata de la infraestructura y las operaciones del aeropuerto. En respuesta al anuncio, la UNMIK y la KFOR acataron de inmediato las recomendaciones de seguridad y cerraron el aeropuerto a todos los vuelos civiles. La semana siguiente, un equipo de expertos de la OACI fue enviado a Pristina. Las recomendaciones restantes se emitieron tras la finalización de la investigación. Entre ellas se incluían mejoras en la supervisión, modificaciones obligatorias para optimizar el equipamiento vital de las aeronaves y la implementación de la verificación previa al vuelo del sistema GPWS. ^{[ 1 ] : 67–69}