Sidney Blatt

Blatt comenzó a desarrollar su modelo de dos configuraciones de la depresión y, posteriormente, de forma más general, del funcionamiento de la personalidad, durante su formación psicoanalítica, cuando observó que dos de sus casos de control psicoanalíticos compartían el mismo diagnóstico, depresión, pero eran muy diferentes en cuanto a su comportamiento externo y sus motivaciones o psicodinámicas predominantes. La primera paciente estaba preocupada por cuestiones de relaciones interpersonales; se sentía poco querida y temía ser abandonada. Su estilo de comportamiento podía caracterizarse como dependiente. El segundo paciente tenía profundos sentimientos de culpa e inutilidad a pesar de un historial de logros profesionales significativos. Era profundamente autocrítico. Blatt denominó a estos dos tipos de depresión anaclítica e introyectiva, respectivamente. El término anaclítico se refiere a la necesidad básica de apoyarse en los demás y de formar vínculos y relaciones interpersonales con ellos. El término introyectiva se refiere a la excesiva dureza de las introyecciones del superyó en individuos con depresión autocrítica. Casi al mismo tiempo, Blatt, junto con el estudiante de posgrado Joseph D'Afflitti, desarrolló el Cuestionario de Experiencias Depresivas (DEQ), ^{[ 3 ]} una medida de autoinforme que evalúa las experiencias de la vida diaria, en lugar de la sintomatología manifiesta, de las personas deprimidas. El análisis del DEQ reveló tres factores, los dos primeros coinciden con la comprensión teórica de Blatt sobre las dimensiones anaclíticas e introyectivas en la depresión. Un tercer factor, que representa la competencia, la fortaleza y la confianza en uno mismo, se denominó eficacia. El DEQ se ha utilizado ampliamente no solo para estudiar aspectos de la depresión clínica, sino también para explorar experiencias depresivas no clínicas.

Blatt y sus colegas posteriormente se dieron cuenta de que las dos experiencias depresivas, anaclítica (o dependiente) e introyectiva (o autocrítica), podían vincularse a dos vías de desarrollo fundamentales, la relación y la autodefinición, que ocurren tanto en la normalidad como en la psicopatología y que maduran o se desarrollan en una interacción compleja entre sí. ^{[ 4 ] [ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]} Blatt propuso que no solo la psicopatología, sino también el desarrollo y funcionamiento psicológico normal, podían entenderse como un reflejo de estas líneas de desarrollo fundamentales, relacionales y de autodefinición. Así, los estilos de personalidad o carácter normales, las disfunciones clínicas de la personalidad y los síntomas y síndromes psicopatológicos podían clasificarse con respecto a sus diversas manifestaciones, ya sean adaptativas o desadaptativas, de las necesidades relacionales y de autodefinición. El reconocimiento de Blatt de la centralidad psicológica de estas dos dimensiones fundamentales de la personalidad estructuró su extenso examen, durante los siguientes 40 años, de la etiología, las características clínicas y el tratamiento de la depresión, ^{[ 8 ]} así como del desarrollo adaptativo y desadaptativo de la personalidad de manera más amplia ^{[ 9 ]} en perspectivas evolutivas, neurobiológicas y socioculturales. ^{[ 10 ] [ 11 ]} Los estudios basados ​​en estas dos dimensiones de la personalidad han llamado la atención sobre la necesidad de considerar los efectos de la personalidad en múltiples áreas de investigación e intervención. Por ejemplo, se encontró que dos aspectos de la autodefinición, la autocrítica y la eficacia, afectaban el rendimiento académico entre los estudiantes de secundaria, ^{[ 12 ]} se encontró que la autocrítica materna y la dependencia afectaban la comunicación madre-hijo ^{[ 13 ]} y se encontró que la autocrítica afectaba la construcción de metas en la adultez temprana ^{[ 14 ]}

Integrando conceptos de la psicología del desarrollo cognitivo (es decir, ideas de Jean Piaget y Heinz Werner), la teoría del desarrollo psicoanalítico (es decir, ideas de Beatrice Beebe, Anna Freud, Edith Jacobson, Margaret Mahler y Daniel Stern) y la teoría e investigación del apego (es decir, ideas de Mary Ainsworth, John Bowlby y Mary Main), Blatt ^{[ 15 ] [ 16 ]} propuso un modelo de desarrollo de la personalidad centrado en el desarrollo de esquemas cognitivo-afectivos del yo y de los demás, esquemas que en la literatura psicoanalítica se denominan relaciones objetales, internalizaciones de las relaciones con otras personas u objetos emocionalmente significativos. Postuló que estos esquemas surgen de la interacción entre predisposiciones biológicas o temperamentales básicas y la matriz de relaciones de cuidado tempranas en las que uno se cría y, a pesar de la centralidad de las experiencias relacionales tempranas en su constitución, continúan desarrollándose a lo largo de la vida. Al estructurar la percepción y la experiencia del yo y de los demás, estos esquemas cognitivo-afectivo-experienciales guían la eventual formación de la identidad de un individuo y sus elecciones de relaciones íntimas. Las interrupciones en el cuidado y las exigencias ambientales que superan las capacidades biológicas del niño pueden alterar el desarrollo de estos esquemas y provocar psicopatología, generalmente en forma de un énfasis excesivo en las necesidades relacionales a expensas de la autonomía y la individuación, o un énfasis excesivo en la autodefinición a expensas de las relaciones, el apego y la intimidad. Sin embargo, algunas personas presentan alteraciones tanto en los esquemas relacionales como en los de autodefinición y, por lo tanto, manifiestan trastornos conductuales de ambos tipos. Según Blatt, la gravedad de la psicopatología está asociada con el nivel o niveles de desarrollo en los que se produjeron las alteraciones en la organización estructural cognitiva de estos esquemas del yo y del otro.

En el desarrollo temprano, una etapa sensoriomotora-enactiva, las relaciones están dominadas por preocupaciones relacionadas con la gratificación de necesidades y la frustración. Esta etapa, que se supone tiene lugar en los primeros meses de vida, da como resultado la formación de la constancia de límites, la conciencia de una distinción entre el yo y el otro, entre el yo y el no-yo. Según Blatt, la alteración en el límite representacional entre el yo y el otro es una característica predominante de la esquizofrenia ^{[ 17 ]} y se expresa en alteraciones cognitivas, perceptivas e interpersonales que incluyen trastornos del pensamiento, aplanamiento afectivo y retraimiento interpersonal. Un segundo logro del desarrollo en este período sensoriomotor ocurre alrededor de los 6 a 9 meses de edad, cuando el bebé comienza a establecer la constancia del reconocimiento al apegarse emocionalmente a una persona en particular a quien reconoce como su cuidador emocional más importante. Los esquemas interpersonales en esta fase se basan principalmente en las características perceptivas predominantes de la persona en cuestión. El tercer logro, la constancia evocativa u objetal, comienza en el segundo año de vida y coincide con una etapa concreta-perceptual, en la que el pensamiento está dominado por rasgos y semejanzas perceptuales. La constancia evocativa u objetal implica, por lo tanto, la capacidad de mantener relaciones afectivas positivas con personas significativas durante su ausencia (es decir, cuando no están disponibles perceptualmente) o durante momentos de afecto negativo. Y a medida que esta capacidad madura, llega a implicar la capacidad de mantener estos mismos vínculos emocionales en un entorno que implica relaciones emocionales significativas con múltiples figuras. En el tercer año de vida, a medida que se consolida la capacidad autorreflexiva, indexada por la capacidad de reconocerse en el espejo y, por lo tanto, de considerarse un objeto que puede ser percibido por otros, la constancia evocativa se expande para incluir la constancia del yo, es decir, el mantenimiento de una autorrepresentación consistente y coherente a través del tiempo, el espacio y los diferentes estados emocionales. Las alteraciones relacionales graves en la constancia evocativa, tanto de los demás como de uno mismo, se asocian con una organización de la personalidad límite, con una dependencia prominente en individuos con orientación anaclítica y con una paranoia y contradependencia prominentes en personas más introyectivas. Las alteraciones menos graves durante esta etapa de desarrollo concreto-perceptivo suelen reflejarse en una depresión vacía, en lugar de autocrítica, o en un estilo de personalidad dependiente en personas anaclíticas, o en un trastorno obsesivo-compulsivo de moderado a grave, tanto centrado en los síntomas como en la personalidad, en individuos más introyectivos.

Aproximadamente a los cinco años, al mismo tiempo que un niño comienza a desarrollar una teoría de la mente, como lo indican tales signos de intersubjetividad temprana.A medida que se desarrolla la capacidad de comprender creencias falsas y apreciar la relatividad de las perspectivas físicas de los demás, comienza la etapa de desarrollo externo-icónica, en la que los esquemas cognitivo-afectivos se basan principalmente en las acciones de los demás, en lugar de en su apariencia perceptiva; en lo que hacen, en lugar de en cómo se ven. Esta etapa de desarrollo también coincide aproximadamente con la capacidad operativa concreta para coordinar dos dimensiones físicas (por ejemplo, altura y anchura) a la vez y, en el mundo relacional, para coordinar relaciones con dos figuras significativas (por ejemplo, madre y padre, un progenitor y un hermano, dos amigos), en lugar de con una sola a la vez (por ejemplo, solo con la madre o solo con el padre), como ocurre en la fase concreta-perceptiva. Por lo tanto, las relaciones en este punto se vuelven principalmente triádicas, en lugar de diádicas, y los problemas de rivalidad y competencia, en lugar de solo de pérdida, separación o abandono, se vuelven prominentes, y los individuos que funcionan bien comienzan a formar relaciones mutuas o cooperativas, incluso cuando también hay competencia. Las organizaciones neuróticas de nivel superior (por ejemplo, personalidades histriónicas, personalidades obsesivas y autocríticas de nivel superior) suelen asociarse con trastornos en esta fase. Hacia finales de la niñez o principios de la adolescencia, emerge la representación interna-icónica, en la que los esquemas relacionales se basan principalmente en las formas características en que uno mismo o los demás piensan y sienten. Con este logro, que coincide con la aparición del pensamiento formal operacional, surge la capacidad de comprender a las figuras significativas como individuos únicos con pensamientos, emociones y motivaciones complejos, a veces contradictorios. La capacidad para niveles superiores de intersubjetividad —es decir, la capacidad de comprender las perspectivas psicológicas de los demás, y no solo físicas— también emerge aquí. En consecuencia, esta etapa se asocia con la formación de la identidad y el inicio de las relaciones íntimas adultas. Sin embargo, en esta etapa, la capacidad de integrar complejidades y conflictos aún no está completamente consolidada, por lo que el individuo permanece vulnerable, generalmente a estados depresivos excesivos pero más focalizados, en respuesta a la pérdida relacional si es anaclítico o a fracasos en el logro o transgresiones morales si es introjectivo. Y finalmente, en la adolescencia tardía y la adultez temprana, los individuos comienzan a desarrollar esquemas conceptuales, en los que se integran todos los niveles de representación previos en comprensiones complejas y coherentes de uno mismo y de los demás significativos que toman en cuenta los conflictos y contradicciones en el carácter de una persona. Las expresiones más plenas de intersubjetividad, en las que se reconoce que las perspectivas psicológicas tanto del yo como del otro se construyen relacionalmente, requieren un nivel conceptual de representación. En este nivel de funcionamiento, los trastornos psicológicos aún son posibles en respuesta a pérdidas, fracasos,y transgresiones morales, pero es probable que, a menos que las lesiones psicológicas en cuestión sean graves o traumáticas, sean leves o transitorias.

Blatt y sus colegas han desarrollado diversos procedimientos no estructurados y escalas de calificación para la evaluación sistemática del contenido temático y la organización estructural cognitiva de la representación del yo y de otras personas significativas, y también han desarrollado un instrumento de autoinforme para la medición de experiencias depresivas, anaclíticas o dependientes frente a introyectivas o autocríticas.

El Concepto del Objeto en la Escala de Rorschach ( COR ^{[ 18 ] [ 19 ]} ) es un sistema de codificación desarrollado por Blatt y sus colegas para evaluar la calidad de las respuestas humanas en el Rorschach. Basándose en la teoría del desarrollo cognitivo y las relaciones objetales, la escala evalúa las respuestas humanas en seis categorías: diferenciación, articulación, grado de motivación interna atribuida a la acción de la figura, grado de integración del objeto y su acción, contenido de la acción y naturaleza de las interacciones entre las figuras. Se calcula un índice de desarrollo y una media de desarrollo en las seis categorías por separado para las figuras humanas percibidas correctamente y para las percibidas incorrectamente. La media y el índice de desarrollo para las figuras humanas percibidas correctamente evalúan la inversión en relaciones apropiadas, mientras que estas variables para las figuras percibidas incorrectamente representan la inversión en relaciones inapropiadas, como se expresa, por ejemplo, en fantasías irreales o autistas que parecían cumplir una función adaptativa en la psicosis. ^{[ 20 ]}

El Inventario de Relaciones Objetales ( ORI ^{[ 21 ] [ 22 ] [ 23 ]} ) es una técnica abierta para la evaluación de características cualitativas (temáticas) y la organización cognitivo-estructural de las representaciones del yo y del objeto. Las descripciones espontáneas del yo y de otras personas significativas (es decir, padres, terapeuta o amigo cercano) se puntúan para el Nivel Conceptual (LC, con niveles sensoriomotor, concreto-perceptual, icónico externo e interno, y conceptual, según la secuencia de desarrollo anterior), que se considera una variable estructural que refleja el grado de organización psicológica de las descripciones de figuras significativas, ^{[ 24 ] [ 25 ]} así como para tres factores de contenido (Benevolente, Punitivo y Esforzado). Blatt y colegas ^{[ 26 ]} desarrollaron más tarde la Escala de Diferenciación-Relación (DR), otro método para evaluar las descripciones del yo y de los demás que es más experiencial y afectivo que la Escala LC y que tiene en cuenta perturbaciones de límites más severas en sus niveles más bajos y aspectos más sofisticados de la intersubjetividad en sus niveles más altos. Se ha encontrado que la Escala DR mide la transición terapéutica de pacientes límite desde descripciones de sí mismos y de personas significativas que son polarizadas y exageradas, con características extremas y no moduladas, ya sean positivas o negativas, a descripciones que comienzan a integrar aspectos contradictorios de sí mismos o de los demás y que, por lo tanto, indican la transición a la constancia del objeto evocador. ^{[ 27 ] [ 28 ] [ 29 ] [ 30 ]} Además, Blatt, Bers y Schaffer ^{[ 31 ]} desarrollaron seis escalas para evaluar aspectos de las descripciones de sí mismos, incluyendo el modo de descripción, el sentido de relación, las variables cognitivas, la visión del yo, las variables de desarrollo, las variables afectivas y la longitud. Cada categoría (excepto la longitud) consta de dos a cuatro escalas, que cubren varios aspectos de la descripción. Los participantes son calificados en cada escala por separado, y luego se calcula una evaluación ponderada. Esta medida ha encontrado que los pacientes anoréxicos muestran muchos signos de organización introyectiva y autocrítica que no se encuentran en otros pacientes psiquiátricos ^{[ 32 ]}

Utilizando aspectos cualitativos de las descripciones del yo y de figuras significativas recopiladas con el ORI, Auerbach y Blatt ^{[ 33 ]} encontraron que las autodescripciones de individuos esquizofrénicos a menudo son interpersonalmente distantes y emocionalmente atenuadas, con deterioro en la capacidad autorreflexiva, mientras que en individuos límite, las autodescripciones conservan una capacidad autorreflexiva pero a menudo están desorganizadas por emociones intensas y dificultades para mantener una visión constante de sí mismos. Blatt y colegas ^{[ 26 ] [ 34 ]} también encontraron evidencia de que el proceso de cambio en pacientes gravemente afectados a menudo implica identificar sus propias cualidades positivas en sus terapeutas y luego aprender a reapropiarse de esas mismas cualidades positivas para sí mismos.

Dimensiones espaciotemporales . David Roth y Blatt ^{[ 35 ]} articularon una progresión evolutiva en la representación del espacio y el tiempo, desde un énfasis en la estratificación vertical bidimensional hasta la representación de objetos tridimensionales que se mueven a través del espacio tridimensional, y relacionaron aspectos de esta progresión con tipos de psicopatología. Como parte de estas formulaciones, Roth y Blatt ^{[ 36 ]} observaron una asociación entre la representación de imágenes transparentes y transversales y la conducta suicida, una observación posteriormente respaldada por la investigación empírica ^{[ 36 ] [ 37 ].}

Desarrollo cultural de los modos de representación . Blatt y su esposa Ethel, ^{[ 38 ]} aplicando la teoría del desarrollo a un análisis del desarrollo cultural, examinaron el desarrollo de la capacidad de representar una realidad tridimensional en una superficie bidimensional en el desarrollo de la pintura en la civilización occidental, desde las pinturas rupestres paleolíticas de Altamira en España y Lascaux en Francia, hasta el arte moderno conceptual de Pollock y Agam. Observaron que las formulaciones de Piaget sobre el desarrollo de la capacidad del niño para representar el espacio y el tiempo proporcionaron una estructura teórica para comprender el desarrollo de la representación del espacio y el tiempo en el arte, así como en la ciencia en la historia de la civilización occidental ^{[ 39 ] [ 40 ].}

Blatt y Ritzler ^{[ 41 ]} establecieron un continuo de trastorno del pensamiento en el Rorschach basado en el grado de alteración de los límites, con un colapso de los límites yo-otro y yo-no-yo (contaminaciones) en el nivel más bajo, intrusión de emoción intensa en la percepción realista (confabulaciones) en niveles intermedios, y relaciones arbitrarias irreales basadas en la contigüidad espaciotemporal de objetos independientes (combinaciones fabuladas) en el nivel más alto de representación de límites alterada. Encontraron que las contaminaciones estaban asociadas con la esquizofrenia y que las confabulaciones y las combinaciones fabuladas estaban asociadas con alteraciones graves del estado de ánimo y con estados límite. Mucho más tarde, Blatt, Besser y Ford ^{[ 42 ]} encontraron que la ganancia terapéutica en pacientes hospitalizados anaclíticos e introyectivos se expresaba en cambios en diferentes tipos de trastorno del pensamiento. La mejoría terapéutica en pacientes hospitalizados anaclíticos (orientados a las relaciones) se manifestó principalmente en reducciones de las contaminaciones y las confabulaciones (trastorno del pensamiento con mayor alteración de los límites), mientras que la mejoría terapéutica en pacientes hospitalizados introyectivos (orientados a sí mismos) se manifestó principalmente en una reducción de las respuestas menos graves al trastorno del pensamiento, las combinaciones fabuladas.

El Cuestionario de Experiencia Depresiva ( DEQ ^{[ 3 ] [ 43 ]} ) es una escala de 66 ítems que contiene afirmaciones sobre las experiencias cotidianas del yo y las relaciones interpersonales reportadas por pacientes deprimidos. Se pide a los participantes que indiquen su grado de acuerdo o desacuerdo en una escala de 7 puntos. Se identificaron tres factores mediante un Análisis de Componentes Principales: Dependencia (que refleja la preocupación por el abandono, la pérdida y la separación), Autocrítica (que refleja la preocupación intensa por el fracaso y la incapacidad de alcanzar altos estándares personales) y Eficacia (que representa la creencia en uno mismo y la fortaleza personal). El DEQ se ha traducido a más de 25 idiomas y su estructura factorial se ha replicado en muchas muestras diferentes en una amplia gama de culturas. ^{[ 8 ] [ 44 ] [ 45 ]} También se ha construido una versión para adolescentes de la escala. ^{[ 46 ]}

En las dos últimas décadas de sus 50 años de investigación, Blatt y sus colegas han estudiado aspectos del proceso psicoterapéutico y los efectos del psicoanálisis en comparación con la psicoterapia expresiva de apoyo, así como el impacto de la organización de la personalidad de los pacientes antes del tratamiento en el proceso terapéutico y el resultado en tratamientos breves para la depresión. Descubrieron que los pacientes con cada una de las dos configuraciones de personalidad (anaclítica e introyectiva) reaccionan de manera diferente a la terapia expresiva de apoyo y al psicoanálisis. Los pacientes con organización de personalidad introyectiva responden mejor al psicoanálisis, mientras que los pacientes anaclíticos responden mejor a la psicoterapia. ^{[ 47 ] [ 48 ]} Blatt y colegas (por ejemplo, ^{[ 41 ] [ 49 ]} ) también encontraron que los pacientes anaclíticos e introyectivos expresan el cambio terapéutico de maneras diferentes, de maneras congruentes con sus organizaciones de personalidad básicas, de modo que los pacientes anaclíticos se vuelven más estables relacionalmente y de modo que los pacientes introyectivos muestran un aumento en la eficiencia cognitiva Como se señaló anteriormente, Blatt, Besser y Ford ^{[ 41 ]} encontraron que el progreso terapéutico entre los pacientes anaclíticos con trastornos graves se expresa en una disminución de las formas más graves de trastorno del pensamiento, aquellas que indican formas más graves de alteración de los límites, que los pacientes introyectivos cambian principalmente en formas menos graves de trastorno del pensamiento. Shahar, Blatt y Ford ^{[ 50 ]} también encontraron que los pacientes hospitalizados de "tipo mixto" (anaclítico-introyectivo), en comparación con los pacientes de tipo "puro", aunque inicialmente más sintomáticos, tenían más probabilidades de mejorar en la psicoterapia a largo plazo orientada psicodinámicamente.

En la investigación sobre el proceso terapéutico, Blatt y colegas (p. ej., ^{[ 51 ]} ), utilizando esquemas representacionales, cognitivo-afectivos, para evaluar el resultado terapéutico en el tratamiento hospitalario de adultos jóvenes con trastornos graves, encontraron que la ganancia terapéutica estaba correlacionada con estos cambios tanto en el contenido como en la estructura organizativa cognitiva de las representaciones del yo y de los demás significativos. Blatt y colegas, ^{[ 52 ]} examinando cómo la organización de la personalidad de los pacientes antes del tratamiento influye en los procesos terapéuticos, también encontraron, por ejemplo, que los esquemas interpersonales benevolentes previos al tratamiento facilitaban la capacidad de participar en la alianza terapéutica ^{[ 53 ]} y, por lo tanto, tener un beneficio sostenido de la psicoterapia. ^{[ 54 ]} Blatt et al. ^{[ 52 ]} también encontraron, sobre la base de un análisis adicional de datos del Proyecto de Investigación Colaborativa sobre el Tratamiento de la Depresión del Instituto Nacional de Salud Mental, que los pacientes con alta necesidad de aprobación (pacientes anaclíticos) tienden a tener un buen desempeño en el tratamiento manualizado de la depresión a corto plazo, pero que los pacientes perfeccionistas (introjectivos) tienen dificultades para participar en el tratamiento breve y a menudo muestran poca mejoría sintomática.

Las extensas contribuciones teóricas y de investigación de Sidney Blatt han articulado continuidades entre las variaciones en el desarrollo adaptativo de la personalidad y diversas formas de desarrollo desadaptativo de la personalidad (psicopatología), proporcionando así una alternativa teóricamente coherente y empíricamente validada al modelo dominante, pero ampliamente criticado (p. ej., ^{[ 55 ]} ), del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM), un modelo categórico, basado en síntomas y de enfermedad (p. ej., ^{[ 11 ] [ 56 ]} ). Blatt también ha demostrado la importancia de ir más allá de la expresión sintomática de diversos trastornos para identificar y comprender la organización básica de la personalidad tal como se expresa en el contenido y la estructura organizativa cognitiva de las representaciones del yo y de los demás significativos. Blatt y sus colegas han demostrado que estas representaciones o esquemas interpersonales cognitivo-afectivos son los fundamentos básicos de diversas formas de organización adaptativa y desadaptativa de la personalidad, y también son centrales en el proceso de tratamiento y para el cambio terapéutico sostenido.