Capa de frotis

En odontología , la capa de frotis es una capa que se encuentra en las paredes del conducto radicular después de la instrumentación. Está compuesta por partículas microcristalinas y orgánicas. Fue descrita por primera vez en 1975 y desde entonces se han realizado investigaciones para evaluar su importancia en la penetración bacteriana en los túbulos dentinarios y sus efectos en el tratamiento endodóntico. En términos más generales, es la capa orgánica que recubre todas las superficies duras del diente.

Descripción

Los primeros estudios de las paredes dentinarias después de la preparación de la cavidad realizados por Brännström y Johnson (1974) mostraron la presencia de una capa delgada de detritos de 2 a 5 micrómetros de espesor. ^{[ 1 ]}

En 1975, McComb y Smith describieron por primera vez la capa de frotis. Observaron una capa amorfa de detritos, con una superficie irregular y granular, en las paredes dentinarias instrumentadas mediante un microscopio electrónico de barrido (MEB). La fina capa microcristalina granular de detritos tenía un espesor de 2 a 5 micrómetros y se encontraba compactada en la pared del conducto. ^{[ 1 ]}^{[ 2 ]} Los autores afirmaron que "la mayoría de las técnicas de instrumentación estándar producían una pared del conducto cubierta y compactada de detritos". ^{[ 3 ]}

En el mismo año, Mader et al. estudiaron las características morfológicas de la capa de frotis en dientes instrumentados endodónticamente con limas tipo K e irrigados con NaOCl al 5,25 %. ^{[ 4 ]} La capa de frotis se examinó desde dos perspectivas: la primera desde arriba y la segunda desde un lateral. Las microfotografías obtenidas mediante SEM mostraron que la capa de frotis consta de dos componentes confluentes. Estos se describieron como una fina capa superficial de 1 a 2 micrómetros de espesor que recubre una capa densamente compactada y una segunda que penetra en los túbulos dentinarios hasta distancias de 40 micrómetros. El material compactado mostraba estructuras digitiformes que se proyectaban hacia los túbulos desde la pared del conducto. ^{[ 4 ]}

Contenido

Composición

En 1984, Pashely describió la capa de frotis como compuesta por dos fases: una fase orgánica, formada por residuos de colágeno y glicosaminoglicanos de la matriz extracelular de las células pulpares, que actúa como matriz para una fase inorgánica. Este contenido organomineral se compone de dos capas distintas superpuestas. La primera capa cubre la pared del conducto y se adhiere de forma laxa, siendo fácil de eliminar. La segunda capa, en cambio, ocluye los túbulos dentinarios y se adhiere firmemente a las paredes del conducto. ^{[ 4 ]}

Contenido de la capa de frotis

Partículas de dentina
Tejido pulpar vital residual
Tejido pulpar necrótico residual
Eritrocitos
Resto del proceso odontoblástico
Saliva
Componentes bacterianos ^{[ 5 ]}

Espesor de la capa de frotis

La capa de frotis es una barrera física que disminuye la penetración de los agentes desinfectantes en los túbulos dentinarios y, por consiguiente, su eficacia. ^{[ 6 ]} La causa más importante del fracaso endodóncico son los microorganismos residuales que se alojan dentro del sistema de conductos radiculares y áreas de difícil acceso. Se realizaron estudios sobre el grosor de la capa de frotis creada por diferentes instrumentos, para mejorar la comprensión y facilitar la eliminación de la capa de frotis y, por lo tanto, facilitar la eliminación de cualquier bacteria que de otro modo podría haber quedado atrapada en la capa de frotis. ^{[ 6 ]}^{[ 7 ]} Los resultados del estudio mostraron que la serie Protaper de instrumentos rotatorios causó la mayor cantidad de capa de frotis, seguida de la serie Profile de instrumentos rotatorios. ^{[ 7 ]} Los instrumentos manuales causaron la menor cantidad de capa de frotis. ^{[ 7 ]} Se ha encontrado que aumentar la rugosidad de los instrumentos también aumenta el grosor de la capa de frotis. ^{[ 7 ]}

Penetración bacteriana

Olgart et al. (1974) examinaron la penetración de bacterias en los túbulos dentinarios de superficies de dentina pulida, fracturada y tratada con ácido. In vitro, se comparó la penetración de bacterias en los túbulos de dentina intacta expuesta por fractura en pares de dientes, uno de los cuales en cada par se montó con presión hidrostática intrapulpar (30 mmHg). In vivo , se realizaron comparaciones intrapares de la invasión bacteriana en los túbulos dentinarios bajo superficies pulidas, fracturadas y tratadas con ácido. Observaron que un flujo de fluidos hacia afuera en los túbulos debido a la presión intrapulpar dificultaba mecánicamente el crecimiento bacteriano y que los restos y la capa de frotis producidos por el pulido obstruían la invasión bacteriana en los túbulos. Sin embargo, esta barrera parecía eliminarse después de unos días, lo que permitía el crecimiento bacteriano en la dentina intacta. Olgart llegó a la conclusión de que el ácido producido por los microorganismos puede disolver la capa de frotis, permitiendo que las bacterias pasen a los túbulos dentinarios. ^{[ 8 ]}

Sin embargo, cuando Pashley et al. (1981) estudiaron la apariencia de la dentina mediante microscopía electrónica de barrido (MEB) antes y después de eliminar capas sucesivas de la capa de frotis, llegaron a una conclusión diferente. Se cortaron veinte discos de dentina de terceros molares humanos extraídos . La superficie de la dentina de los discos se grabó con ácido cítrico al 6% durante 5, 15, 30, 45 y 60 segundos. El examen mediante MEB mostró que el ácido cítrico fue capaz de eliminar la capa de frotis en capas sucesivas según el tiempo de grabado, exponiendo finalmente los túbulos dentinarios. Pashley concluyó que el mantenimiento de la capa de frotis establecía una barrera de difusión protectora . ^{[ 9 ]}

Gettleman et al. (1991) evaluaron la influencia de una capa de frotis en la adhesión de cementos selladores a la dentina. Se analizaron un total de 120 dientes, 40 por cada sellador (AH26, Sultan y Sealapex); 20 con y 20 sin capa de frotis. Los dientes se dividieron longitudinalmente y las superficies internas se pulieron. En las muestras sin capa de frotis, esta se eliminó lavando durante 3 minutos con EDTA al 17% seguido de NaOCl al 5,25%. Utilizando una plantilla especialmente diseñada, el sellador se colocó en un pozo de 4 mm de ancho × 4 mm de profundidad, que luego se colocó sobre el diente en un ángulo de 90 grados y se dejó fraguar durante 7 días. Este conjunto se colocó en una plantilla de montaje diseñada para la máquina de ensayos universales Instron, de modo que solo se aplicara una carga de tracción sin cizallamiento. El montaje se sometió a una carga de tracción a una velocidad de cruceta de 1 mm por minuto. La única diferencia significativa con respecto a la presencia o ausencia de la capa de frotis se encontró con AH26, que presentó una unión más fuerte cuando se eliminó la capa de frotis. ^{[ 10 ]}

Eliminación de la capa de frotis

Motivos de la demolición

La capa de frotis puede afectar la adhesión, la desinfección y la obturación, por lo que se considera importante eliminarla. Como se mencionó anteriormente, esto se debe a que, si no se elimina, las bacterias pueden quedar atrapadas en la capa de frotis.

Adhesión deficiente. La eliminación de la capa de frotis expone la masa subyacente y los orificios de los túbulos dentinarios que se ocluyen tras la preparación mecánica del diente. Esto permite la interacción entre la masa dentinaria y la resina restauradora, asegurando una adhesión y un sellado eficaces. Si no se elimina la capa de frotis, la fuerza de adhesión y la capacidad de sellado pueden verse comprometidas, ya que es posible que no esté fuertemente unida a la dentina subyacente. ^{[ 11 ]}
Desinfección deficiente Si la capa de frotis no se elimina durante los procedimientos dentales, el proceso de desinfección se verá comprometido, ya que el desinfectante no podrá penetrar en los túbulos dentinarios infectados. ^{[ 11 ]} La presencia de bacterias en los túbulos dentinarios puede reducir el flujo de salida del líquido dentinario, lo que favorece la enfermedad y aumenta la tasa de difusión de sustratos hacia los túbulos. ^{[ 12 ]} La progresión de la enfermedad puede provocar cambios inflamatorios en el complejo pulpo-dentinario, lo que conduce a pulpitis, necrosis pulpar, infección del sistema de conductos radiculares y enfermedad periapical. Esto puede causar dolor, molestias y otras complicaciones si no se trata. ^{[ 13 ]}
Obturación deficiente Tras la preparación mecánica del diente durante los procedimientos endodónticos, la capa de frotis puede actuar como barrera entre los materiales de obturación y la pared del conducto radicular. Esto compromete la formación de un sellado satisfactorio, lo que puede provocar filtraciones coronales. Las bacterias que quedan debajo del material pueden proliferar y permitir la invasión de más bacterias en los túbulos dentinarios, lo que puede causar infección y fracaso del tratamiento. ^{[ 14 ]} Los dientes preparados con sellador de ionómero de vidrio y condensación lateral de gutapercha mostraron mayores tasas de filtración cuando no se eliminó la capa de frotis. ^{[ 15 ]}

Métodos de eliminación

Irrigación endodóntica

Debido a que la capa de frotis producida durante la instrumentación endodóntica contiene material tanto inorgánico como orgánico, no puede eliminarse únicamente con los irrigantes de conductos radiculares disponibles actualmente. Por lo tanto, el protocolo recomendado para la eliminación de la capa de frotis consiste en hipoclorito de sodio (NaOCl) seguido de EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) o ácido cítrico. El agua, la solución salina, la clorhexidina (CHX) o los compuestos de yodo no tienen efecto disolvente sobre la capa de frotis. ^{[ 16 ]}

Hipoclorito de sodio (NaOCl) La solución de irrigación de conductos radiculares más utilizada durante varias décadas debido a su bajo costo, su capacidad para disolver tejido necrótico infectado y su acción bactericida. ^{[ 17 ]} Su eficacia antimicrobiana se debe a su alto pH. Este interfiere con la integridad de la membrana citoplasmática, provocando una inhibición enzimática irreversible, alteraciones biosintéticas en el metabolismo celular y degradación de fosfolípidos. Al entrar en contacto con las proteínas, el hipoclorito causa degradación e hidrólisis de aminoácidos mediante la acción de las moléculas de cloramina. De esta manera, el tejido necrótico y el pus se disuelven. Tanto el ácido cítrico como el EDTA reducen inmediatamente el cloro disponible en la solución, lo que hace que el hipoclorito de sodio sea ineficaz contra las bacterias y el tejido necrótico. Por lo tanto, el ácido cítrico o el EDTA nunca deben mezclarse con hipoclorito de sodio. ^[¹⁸^]
Ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) Este es el agente quelante más utilizado. Su prominencia como agente quelante surge de su capacidad para secuestrar iones metálicos di y triacéticos como Ca2+ y Fe3+. Con exposición directa durante un tiempo prolongado, el EDTA extrae las proteínas de la superficie bacteriana al combinarse con iones metálicos de la envoltura celular, lo que eventualmente puede conducir a la muerte bacteriana. Efecto de los métodos de grabado con ácido fosfórico y aplicación de imprimación autograbante en la resistencia de la unión al cizallamiento dentinario. Las pruebas y la evidencia clínica han demostrado que se necesita colocar EDTA al 17% dentro del conducto radicular durante un minuto para disolver eficazmente los componentes orgánicos y la capa de frotis. Si el EDTA se coloca dentro del conducto radicular durante menos de un minuto, la capa de frotis no se eliminará de manera óptima. El tiempo recomendado para la eliminación de la capa de frotis es de dos minutos. ^[¹⁹^] El EDTA por sí solo no puede eliminar la capa de frotis por completo. La porción inorgánica se elimina, pero la materia orgánica aún queda bloqueando parcialmente las aberturas del conducto dentinario. El EDTA anula eficazmente el efecto disolvente de los tejidos del NaOCl y, por lo tanto, no debe utilizarse hasta el final del tratamiento como enjuague final. ^[²⁰^]
El ácido cítrico al 10% puede utilizarse como alternativa al EDTA en el enjuague final para eliminar la capa de frotis después del uso de NaOCl. El ácido cítrico es más potente que el EDTA. Se utiliza como componente en MTAD y Tetraclean, productos combinados para la eliminación de la capa de frotis. En la preparación de MTAD, el ácido cítrico ayuda a eliminar la capa de frotis al permitir que la doxiciclina penetre en los túbulos dentinarios y ejerza un efecto antibacteriano. ^{[ 19 ]}

Lubricantes en pasta

Se pueden aplicar lubricantes en gel al instrumento antes de insertarlo en el conducto radicular para reducir la fricción. Algunos ejemplos son "Glyde" y "Fileze", que contienen el agente quelante EDTA, el cual puede ayudar a ensanchar conductos radiculares estrechos al ablandar las paredes del conducto. ^{[ 19 ]}

Acondicionadores de dentina

Generalmente se trata de soluciones ácidas que disuelven o, al menos, solubilizan la capa de frotis para exponer la dentina subyacente al agente adhesivo. Algunos ejemplos son: ácido fosfórico, ácido nítrico, ácido maleico, ácido cítrico y EDTA. Actualmente, la mayoría de los fabricantes suministran un único agente para grabar el esmalte y acondicionar la dentina simultáneamente. ^{[ 21 ]}

Agentes adhesivos de dentina de tres pasos Se aplican tres soluciones separadas, grabado, imprimación y adhesivo a la superficie del diente. Ejemplos de tales incluyen Optibond, Adper Scotchbond MP, Es importante enjuagar el diente después de la aplicación del grabado para asegurar eliminar la capa de frotis. Si no hay una etapa de enjuague después del acondicionamiento, puede haber redeposición en la superficie de la dentina. Después de esto, la dentina ahora está lista para ser tratada con la imprimación y el agente adhesivo de dentina. ^{[ 11 ]} Los fabricantes han intentado simplificar este proceso produciendo una variedad de productos que combinan estas etapas.
Agentes adhesivos de dentina de dos pasos Es posible aplicar el acondicionador de dentina y el imprimador en una sola etapa, a menudo denominado "imprimador autograbador" (ejemplos: Clearfil SE Bond). El imprimador utilizado es ácido, lo que disuelve la capa de frotis y, al mismo tiempo, cumple las funciones de un imprimador. Los "imprimadores autograbadores" no deben lavarse, ya que esto eliminaría el imprimador e interferiría con el proceso de adhesión. La capa de frotis se incorpora al imprimador, que tiene contacto directo con la masa de dentina. ^{[ 21 ]} También existen sistemas de dos etapas donde se combinan los pasos de imprimación y adhesión, y el grabado se aplica por separado (ejemplos: Prime & Bond NT, Optibond Solo). ^{[ 21 ]}
Agentes adhesivos de dentina de un solo paso. Algunos fabricantes han producido productos capaces de acondicionar, preparar y adherir en una sola aplicación. Dichos sistemas incluyen Fuji Bond, Scotchbond Universal y Xeno III. Se ha argumentado que los sistemas autograbadores pueden no ser tan efectivos como el ácido fosfórico para grabar el esmalte por sí solo. ^{[ 21 ]}

Investigación adicional

Clark-Holke et al. (2003) se centraron en determinar el efecto de la capa de frotis en la magnitud de la penetración bacteriana a través del foramen apical alrededor de los materiales de obturación. Treinta dientes extraídos se clasificaron en dos grupos de prueba; al primer grupo se le eliminó la capa de frotis mediante enjuague con EDTA al 17%, mientras que en el segundo grupo se dejó intacta. Se realizó la preparación del conducto y la obturación utilizando condensación lateral, gutapercha y sellador AH 26 en todos los dientes. Los sistemas modelo consistieron en una cámara superior unida a la unión cemento- esmalte y una cámara inferior en los ápices de los dientes. Se inocularon suspensiones bacterianas estandarizadas que contenían Fusobacterium nucleatum , Campylobacter rectus y Peptostreptococcus micros en las cámaras superiores. Los modelos se incubaron anaeróbicamente a 37 °C. Los resultados de la filtración fueron los siguientes: En el primer grupo, 6 dientes mostraron filtración bacteriana; el segundo y el tercer grupo no mostraron filtración bacteriana. Este estudio indicó que la eliminación de la capa de frotis redujo la filtración de bacterias a través del sistema de conductos radiculares. ^{[ 22 ]}

Kokkas et al. (2004) examinaron el efecto de la capa de frotis en la profundidad de penetración de tres selladores diferentes (AH Plus, Apexit y un sellador tipo Grossman-Roth 811) en los túbulos dentinarios. Se utilizaron sesenta y cuatro dientes humanos unirradiculares extraídos y se dividieron en dos grupos. La capa de frotis permaneció intacta en todas las raíces del grupo A. La eliminación completa de la capa de frotis en el grupo B se logró después de irrigar con 3 ml de EDTA al 17% durante 3 min, seguido de 3 ml de solución de NaOCl al 1%. Diez raíces de cada grupo se obturaron con AH Plus y puntas de gutapercha condensadas lateralmente. El mismo proceso se repitió para las raíces restantes utilizando los selladores Apexit y Roth 811 respectivamente. Después del fraguado completo, se examinó la profundidad máxima de penetración de los selladores en los túbulos dentinarios en los niveles superior, medio e inferior. La capa de frotis impidió que todos los selladores penetraran en los túbulos dentinarios. En contraste, en los conductos radiculares libres de capa de frotis, todos los selladores penetraron los túbulos dentinarios, aunque la profundidad de penetración varió entre ellos. ^{[ 23 ]} Además, la capa de frotis afectó negativamente la capacidad de sellado coronal y apical de los selladores.

Çobankara et al. (2004) determinaron el efecto de la capa de frotis en la filtración apical y coronal en conductos radiculares obturados con selladores AH26 o RoekoSeal. Se utilizaron un total de 160 dientes anteriores maxilares. Se crearon ocho grupos mediante todas las combinaciones posibles de tres factores: capa de frotis (presente/ausente), evaluación de la filtración (apical/coronal) y sellador utilizado (AH26/Roeko-Seal). Todos los dientes se obturaron utilizando la técnica de condensación lateral de gutapercha. Se utilizó un método de filtración de fluidos para evaluar la filtración apical o coronal. Según los resultados de este estudio, los grupos con capa de frotis (+) mostraron mayor filtración apical y coronal que los grupos sin capa de frotis (-) para ambos selladores de conductos radiculares. La filtración apical fue significativamente mayor que la filtración coronal para ambos selladores de conductos radiculares utilizados en este estudio. Se determinó que la eliminación de la capa de frotis tiene un efecto positivo en la reducción de la filtración apical y coronal para ambos selladores de conductos radiculares AH26 y RoekoSeal. ^{[ 24 ]}

Sin embargo, Bertacci et al. (2007) evaluaron la capacidad del sistema de obturación de gutapercha caliente Thermafil para rellenar los conductos laterales en presencia o ausencia de la capa de frotis. Cuarenta dientes humanos extraídos unirradiculares se dividieron aleatoriamente en dos grupos: a uno se le eliminó la capa de frotis con 5 ml de NaOCl al 5%, seguido de 2,5 ml de EDTA al 17%. La obturación se realizó con el sellador AH Plus y Thermafil. Las muestras se aclararon con salicilato de metilo y se analizaron bajo un estereomicroscopio para evaluar el número, la longitud y el diámetro de los conductos laterales. Se observó que todos los conductos laterales estaban rellenos en ambos grupos. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al número, la longitud y el diámetro entre los dos grupos. Se concluyó que la capa de frotis no impidió el sellado de los conductos laterales. ^{[ 25 ]}

Yildirim et al. (2008) investigaron el efecto de la capa de frotis en la microfiltración apical en dientes obturados con MTA. Se utilizaron cincuenta dientes centrales maxilares unirradiculares en este estudio. Los dientes seleccionados fueron instrumentados y divididos aleatoriamente en 2 grupos. En el primer grupo (frotis [+]), los dientes fueron irrigados solo con NaOCl al 5,25%. En el segundo grupo (frotis [-]), los dientes fueron irrigados con EDTA (17%) y NaOCl (5,25%) para eliminar la capa de frotis. Luego, los dientes fueron obturados con MTA. Se utilizó el método de filtración de fluidos computarizado para evaluar la microfiltración apical. La filtración apical cuantitativa de cada diente se midió después de 2, 30 y 180 días. Se observó que no existían diferencias entre los grupos después de dos días, pero la eliminación de la capa de frotis provocó una microfiltración apical significativamente mayor que cuando la capa de frotis se dejó intacta después de 30 y 180 días. Se concluyó que la microfiltración apical del MTA es menor cuando la capa de frotis está presente que cuando está ausente. ^{[ 26 ]}

Saleh et al. (2008) estudiaron el efecto de la capa de frotis en la penetración de bacterias a lo largo de diferentes materiales de obturación de conductos radiculares. Un total de 110 segmentos de raíces humanas fueron instrumentados al tamaño 80 bajo irrigación con hipoclorito de sodio al 1% . La mitad de las raíces fueron irrigadas con un enjuague de 5 ml de EDTA al 17% para eliminar la capa de frotis. Las raíces fueron obturadas con gutapercha (GP) y sellador AH Plus (AH), GP y sellador Apexit (AP), o conos y sellador RealSeal (RS). Después de almacenar en condiciones húmedas a 37 °C durante 7 días, las muestras fueron montadas en un modelo de prueba de filtración bacteriana durante 135 días. Se realizaron análisis de supervivencia para calcular el tiempo medio de filtración y se utilizó la prueba de log-rank para comparaciones por pares de grupos. Las muestras seleccionadas fueron seccionadas longitudinalmente e inspeccionadas mediante microscopía electrónica de barrido para detectar la presencia de bacterias en las interfaces. En presencia de la capa de frotis, RS y AP filtraron significativamente más lentamente que en su ausencia. En ausencia de la capa de frotis, AH filtró significativamente más lentamente que RS. Se concluyó que la eliminación de la capa de frotis no afectó la penetración bacteriana a lo largo de los rellenos de conductos radiculares. Una comparación de los selladores no reveló diferencias, excepto que AH tuvo un mejor desempeño que RS en ausencia de la capa de frotis. ^{[ 27 ]}

Fachin et al. (2009) evaluaron si la eliminación de la capa de frotis influye en el relleno del sistema de conductos radiculares, examinando la obturación de conductos laterales, conductos secundarios y deltas apicales. Ochenta caninos se dividieron aleatoriamente en dos grupos, según su régimen de irrigación. Ambos grupos se irrigaron con NaOCl al 1% durante la conformación del conducto, pero solo los dientes del Grupo II recibieron una irrigación final con EDTA al 17% para la eliminación de la capa de frotis. Los conductos radiculares se obturaron con condensación lateral de gutapercha y las muestras se transparentaron, permitiendo su observación al microscopio. Los resultados mostraron que en los Grupos I y II, el 42,5% y el 37,5% de los dientes, respectivamente, presentaban al menos una ramificación del conducto rellena. En conclusión, la eliminación de la capa de frotis en las condiciones evaluadas en este estudio no afectó la obturación de las ramificaciones del conducto radicular cuando la condensación lateral de gutapercha fue la técnica utilizada para el relleno del conducto radicular. ^{[ 28 ]}

Referencias

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