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Terapia de ritmo interpersonal y social

La terapia de ritmo interpersonal y social ( TPIR ) es una intervención para personas con trastorno bipolar (TB). Su objetivo principal es estabilizar las alteraciones del ritmo...

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La terapia de ritmo interpersonal y social ( TPIR ) es una intervención para personas con trastorno bipolar (TB). Su objetivo principal es estabilizar las alteraciones del ritmo circadiano que son comunes entre las personas con trastorno bipolar [ 1 ] [ 2 ] [ 3 ] (TB). La TPIR se basa en principios de la psicoterapia interpersonal , un tratamiento con evidencia científica para la depresión [ 4 ] y enfatiza la importancia de la rutina diaria (ritmo). [ 5 ]

La IPSRT fue desarrollada por Ellen Frank , PhD de la Universidad de Pittsburgh , quien publicó un libro sobre sus teorías: Treating Bipolar Disorder, a Clinician's Guide to Interpersonal and Social Rhythm Therapy . [ 6 ] Su investigación sobre la IPSRT [ 7 ] [ 8 ] ha demostrado que, en combinación con la medicación, resolver problemas interpersonales y mantener ritmos diarios regulares de sueño, vigilia, alimentación y ejercicio puede aumentar la calidad de vida, reducir los síntomas del estado de ánimo y ayudar a prevenir recaídas en personas con trastorno bipolar.

Hipótesis del sincronizador social

Los zeitgebers (“dadores de tiempo”) son señales ambientales que sincronizan los ritmos biológicos con el ciclo de luz/oscuridad de 24 horas. Así como el sol es un zeitgeber físico , los factores sociales se consideran zeitgebers sociales . Estos incluyen relaciones personales, demandas sociales o tareas de la vida que sincronizan los ritmos circadianos . [ 9 ] Las alteraciones en los ritmos circadianos pueden provocar síntomas somáticos y cognitivos, como se observa en el desfase horario o durante el horario de verano . Las personas diagnosticadas con trastornos del estado de ánimo, o con riesgo de padecerlos, pueden ser especialmente sensibles a estas alteraciones y, por lo tanto, vulnerables a episodios de depresión o manía cuando se producen alteraciones en el ritmo circadiano. [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] [ 13 ]

Los cambios en las rutinas diarias ejercen presión sobre el mantenimiento de los ciclos de sueño-vigilia , el apetito, la energía y el estado de alerta del cuerpo , [ 8 ] todos los cuales se ven afectados durante los episodios del estado de ánimo. Por ejemplo, los síntomas depresivos incluyen patrones de sueño alterados (dormir demasiado o dificultad para conciliar el sueño), cambios en el apetito, fatiga y lentitud de movimientos o agitación. Los síntomas maníacos incluyen una menor necesidad de dormir, exceso de energía y un aumento de la actividad dirigida a objetivos. Cuando los ritmos del cuerpo se desincronizan, puede resultar en episodios de depresión y manía . [ 14 ] [ 15 ]

Objetivos del tratamiento

Los objetivos de la IPSRT son estabilizar los ritmos sociales (por ejemplo, comer con otras personas) a la vez que se mejora la calidad de las relaciones interpersonales y la satisfacción con los roles sociales. [ 8 ] Estabilizar los ritmos sociales ayuda a proteger contra las alteraciones de los ritmos biológicos; es más probable que las personas mantengan un ritmo cuando hay otras personas involucradas que les exijan responsabilidad.

El trabajo interpersonal puede implicar abordar experiencias de duelo no resueltas , como el duelo por la pérdida de un yo sano, la negociación de una transición en un rol importante de la vida y la resolución de un conflicto de roles con una pareja. Estas experiencias pueden alterar los ritmos sociales y, por lo tanto, constituyen objetivos del tratamiento para prevenir la aparición y la recurrencia de episodios del estado de ánimo propios del trastorno bipolar .

Fases del tratamiento

El IPSRT generalmente se desarrolla en cuatro fases: [ 6 ] [ 8 ]

  1. La fase inicial consiste en una revisión del historial de salud mental del paciente para esclarecer los patrones en las asociaciones entre las alteraciones de la rutina social, los problemas interpersonales y los episodios afectivos. Se proporciona psicoeducación sobre el trastorno bipolar y la importancia de las rutinas estables para el mantenimiento del estado de ánimo. Además, se utiliza el Inventario Interpersonal para evaluar la calidad de las relaciones interpersonales del paciente. Se elige una de las cuatro áreas problemáticas interpersonales para centrarse en ella:
    1. Duelo (por ejemplo, pérdida de un ser querido, pérdida de la salud personal)
    2. Transiciones de roles (por ejemplo, de casado a divorciado, paternidad/maternidad)
    3. Conflictos de roles (por ejemplo, conflictos con el cónyuge o los padres)
    4. Déficits interpersonales (p. ej., aislamiento social persistente ). La Métrica del Ritmo Social (MRS) se utiliza para evaluar la regularidad de las rutinas sociales. Se registra diariamente el tiempo objetivo y real de las siguientes actividades: levantarse de la cama; primer contacto con otra persona; comenzar el trabajo, la escuela o las tareas domésticas; cenar; y acostarse. También se califica la intensidad de la interacción con otras personas: 0 = solo, 1 = otros presentes, 2 = otros participando activamente y 3 = otros muy estimulantes. Finalmente, el estado de ánimo se califica en una escala de -5 a +5 al final de cada día.
  2. La fase intermedia se centra en aportar regularidad a los ritmos sociales e intervenir en el área problemática interpersonal de interés.
    1. La Métrica del Ritmo Social se utiliza ampliamente para evaluar la cantidad de actividad física y su impacto en el estado de ánimo. Se analiza la regularidad (o irregularidad) de las actividades, y el paciente y el terapeuta planifican conjuntamente cómo estabilizar la rutina diaria mediante modificaciones conductuales graduales hasta alcanzar un horario fijo para realizar dichas actividades.
    2. Se exploran las fuentes de malestar interpersonal y se identifican las personas en la vida del paciente que desestabilizan su rutina, así como aquellas que le brindan apoyo. Se analiza la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales, así como otros ritmos sociales (por ejemplo, la hora de regreso a casa después de la escuela o el trabajo y la interacción con la familia).
  3. La fase de mantenimiento tiene como objetivo reforzar las técnicas aprendidas anteriormente en el tratamiento para mantener los ritmos sociales y las relaciones interpersonales positivas.
    1. Se analizan las señales de alerta temprana de los episodios.
    2. En cada sesión se realiza un seguimiento de los cambios sintomáticos y funcionales pidiendo al paciente que valore su estado de ánimo y anote cualquier cambio en su rutina utilizando la escala SRM.
  4. La fase final consiste en la terminación, en la que la frecuencia de las sesiones se reduce gradualmente.

Estrategias interpersonales

Una vez elegido el área problemática interpersonal en la que centrarse, se pueden utilizar las siguientes estrategias: [ 16 ]

  1. Duelo : Se refiere a los síntomas que resultan de un duelo incompleto o sentimientos no resueltos sobre la muerte de una persona importante. También puede referirse al duelo por la pérdida de una identidad sana (es decir, la persona antes de la enfermedad o la persona en la que uno podría haberse convertido de no ser por el trastorno bipolar). Las estrategias incluyen fomentar la expresión de sentimientos dolorosos sobre esperanzas perdidas, relaciones arruinadas, carreras truncadas y oportunidades perdidas. A esto le sigue el fomento del desarrollo de nuevas relaciones, el establecimiento de metas nuevas y más realistas, y la concentración en oportunidades futuras.
  2. Conflictos de roles interpersonales : Esto se refiere a cualquier relación cercana en la que existan expectativas no recíprocas, como en los conflictos matrimoniales y las discusiones con las figuras parentales. Las estrategias incluyen aprender a ser más paciente, tolerante y aceptar las limitaciones propias y ajenas. [ 6 ] Esto, a su vez, puede conducir a una disminución de los instintos críticos y argumentativos.
  3. Transición de roles : Se refiere a cualquier cambio importante en la vida, como un nuevo empleo, la graduación, la jubilación, el matrimonio, el divorcio o el nacimiento de un hijo. También puede referirse a la pérdida de la hipomanía que antes resultaba placentera . Las estrategias pueden incluir señalar las consecuencias negativas de la hipomanía y fomentar la identificación de metas gratificantes como alternativas adecuadas.
  4. Déficits interpersonales : Se refiere a un historial prolongado de relaciones sociales empobrecidas o conflictivas, que conducen a una sensación general de insatisfacción. Las estrategias incluyen identificar el denominador común en las múltiples disputas a lo largo de la vida y, posiblemente, trabajar para restaurar los lazos rotos. [ 6 ]

Estrategias de ritmo social

Las personas con trastorno bipolar se benefician de una mayor estabilidad en su sueño y rutinas diarias que aquellas sin antecedentes de trastornos afectivos. [ 6 ] Es importante identificar situaciones en las que las rutinas pueden desequilibrarse, ya sea por actividad excesiva y sobreestimulación o por falta de actividad y subestimulación. Una vez identificados los desencadenantes desestabilizadores, se establecen objetivos razonables para el cambio. Las estrategias específicas incluyen:

  1. Fomentar una higiene del sueño adecuada para introducir regularidad en el ciclo sueño-vigilia.
    1. Establece un horario regular para despertarte y acostarte.
    2. Evite la cafeína u otros estimulantes.
    3. Utilice la cama únicamente para dormir y tener relaciones sexuales, no para ver la televisión, hacer los deberes, leer, etc.
    4. Sincroniza la exposición a la luz solar con la hora de despertarte para ayudar a regular el reloj circadiano.
  2. Mantener horarios regulares para las comidas a lo largo del día.
    1. Planifica con anticipación preparando las comidas el día anterior.
    2. Incluya momentos para merendar si es necesario para fomentar hábitos alimenticios consistentes.
  3. Fomentar la adherencia a la medicación y establecer un horario regular.
    1. Utiliza las alarmas del teléfono como recordatorios para tomar las pastillas.
    2. Utilice pastilleros diarios para llevar un registro de qué pastillas tomar en determinados momentos.
  4. Monitoreo de la frecuencia e intensidad de las interacciones sociales mediante la métrica de ritmo social.
    1. Anota la hora en que se producen las interacciones y ajústalas en consecuencia para establecer regularidad.
  5. Minimizar la sobreestimulación de las interacciones sociales.
    1. Evite fiestas o eventos frecuentes.
    2. Utilice los días de recuperación según sea necesario.
  6. Abordar la subestimulación con activación conductual
    1. Participa en actividades que sean placenteras y que te den una sensación de dominio.
    2. Céntrate en objetivos pequeños y alcanzables que puedan llevarte a participar en otras actividades (por ejemplo, empezar a correr para ponerte en forma antes de unirte a un equipo de baloncesto).
  7. Identificación de fuentes interpersonales de influencia estabilizadora y desestabilizadora.
    1. Pasa tiempo con quienes te apoyan y te dan estabilidad.
    2. Reduzca el tiempo que pasa con las personas que causan molestias.

Evidencia de la eficacia de la IPSRT

En un ensayo controlado aleatorizado , quienes recibieron IPSRT durante la fase de tratamiento agudo permanecieron más tiempo sin un nuevo episodio afectivo ( depresión o manía ) que quienes recibieron manejo clínico intensivo. Los participantes del grupo IPSRT también mostraron una mayor regularidad en los ritmos sociales al final del tratamiento agudo, lo que se asoció con una menor probabilidad de recaída durante la fase de mantenimiento. [ 7 ] Además, quienes recibieron IPSRT mostraron una mejoría más rápida en el funcionamiento ocupacional que quienes fueron asignados al manejo clínico intensivo. Sin embargo, al final de dos años de tratamiento de mantenimiento, no hubo diferencias entre los grupos de tratamiento. [ 17 ]

IPSRT se estudió como uno de los tres tratamientos psicosociales intensivos en el Programa de Mejora del Tratamiento Sistemático para el Trastorno Bipolar financiado por el NIMH [ 18 ] (STEP-BD). STEP-BD fue un estudio ambulatorio a largo plazo que investigó los beneficios de las psicoterapias en conjunto con la farmacoterapia en el tratamiento de episodios de depresión y manía, así como en la prevención de recaídas en personas con trastorno bipolar. [ 19 ] Los pacientes tenían 1,58 veces más probabilidades de estar bien en cualquier mes del estudio si recibían psicoterapia intensiva ( terapia cognitivo-conductual , terapia centrada en la familia o IPSRT) que si recibían atención colaborativa además de farmacoterapia. [ 18 ] También tuvieron tasas de recuperación significativamente más altas al final del año y tiempos de recuperación más cortos.

En un ensayo realizado por un grupo de investigación independiente, 100 participantes de entre 15 y 36 años con trastorno bipolar I, trastorno bipolar II y trastorno bipolar no especificado fueron asignados aleatoriamente a IPSRT ( n = 49) o a atención de apoyo especializada ( n = 51). Ambos grupos experimentaron una mejoría en los síntomas depresivos, el funcionamiento social y los síntomas maníacos, pero no se observaron diferencias significativas entre ellos. [ 20 ]

adolescentes

La IPSRT se adaptó para su aplicación en adolescentes con trastorno bipolar [ 21 ] (IPSRT-A). En un ensayo abierto ( N= 12), la viabilidad y la aceptabilidad de la IPSRT-A fueron elevadas; 11 de los 12 participantes completaron el tratamiento, se asistió al 97% de las sesiones y los índices de satisfacción evaluados por los adolescentes fueron altos. Los participantes de la IPSRT-A experimentaron reducciones significativas en los síntomas maníacos, depresivos y psiquiátricos generales durante las 20 semanas de tratamiento. El funcionamiento global de los participantes también mejoró significativamente.

En un ensayo abierto con fines preventivos, adolescentes ( N = 13) identificados como de alto riesgo de trastorno bipolar, debido a tener un familiar de primer grado con BD, recibieron IPSRT. [ 22 ] Se observaron cambios significativos en los patrones de sueño/circadianos (es decir, menos tiempo durmiendo hasta tarde los fines de semana y menos tiempo durmiendo en exceso). Las familias manifestaron una alta satisfacción con IPSRT; sin embargo, en promedio, los participantes asistieron a aproximadamente la mitad de las sesiones programadas. Las sesiones perdidas se asociaron principalmente con la gravedad de la enfermedad de BD de los padres.

Terapia de grupo

La IPSRT se adaptó para un entorno de terapia grupal; [ 23 ] se administró a lo largo de 16 sesiones, en un formato semiestructurado. Los pacientes ( N = 22) establecieron metas interpersonales, reflexionaron sobre cómo manejaban su enfermedad y empatizaron con los demás miembros del grupo. Se les animó a reaccionar entre sí desde su propia experiencia, expresar sus sentimientos sobre lo que se decía y brindar retroalimentación constructiva. Los pacientes pasaron significativamente menos tiempo deprimidos en el año posterior al tratamiento que en el año anterior.

En otro ensayo pequeño, pacientes con trastorno bipolar que experimentaban un episodio depresivo ( N = 9) recibieron seis sesiones de IPSRT-G a lo largo de dos semanas. Los temas de discusión en grupo incluyeron la definición del área de enfoque interpersonal, la definición de los horarios objetivo para las rutinas diarias, la discusión del duelo y la adherencia a la medicación, el abordaje de las disputas interpersonales y las transiciones de roles, y la revisión de las estrategias de IPSRT y la prevención de recaídas . Los síntomas depresivos mejoraron significativamente al final del tratamiento; las mejoras se mantuvieron 10 semanas después de finalizar el tratamiento. [ 24 ]

Véase también

Referencias

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  2. ↑ Miziou, Stella; Tsitsipa, Eirini; Moysidou, Stefania; Karavelas, Vangelis; Dimelis, Dimos; Polizoidou, Vagia; Fountoulakis, Konstantinos N (7 de julio de 2015). "Tratamiento psicosocial e intervenciones para el trastorno bipolar: una revisión sistemática" . Anales de Psiquiatría General . 14 (1): 19. doi : 10.1186/s12991-015-0057-z . ISSN 1744-859X . PMC 4493813 . PMID 26155299 .   
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  • El sitio web de IPSRT (Terapia de Ritmo Interpersonal y Social), financiado por una subvención del NIMH.