Absceso subareolar

El absceso subareolar , también llamado enfermedad de Zuska en casos no relacionados con el embarazo, es un absceso subcutáneo del tejido mamario debajo del pezón . Se trata de una inflamación frecuentemente aséptica y se ha asociado con metaplasia escamosa de los conductos galactóforos .

El término se entiende generalmente para incluir los abscesos mamarios ubicados en la región retroareolar o la región periareolar ^{[ 1 ] [ 2 ]} pero no aquellos ubicados en la periferia de la mama.

El absceso subareolar puede desarrollarse tanto durante la lactancia como fuera del período puerperal; el absceso suele presentar brotes y retracciones con fistulización repetida .

El 90 % de los casos corresponden a fumadores; sin embargo, solo una pequeña fracción de ellos desarrolla esta lesión. Se ha especulado que el efecto tóxico directo o los cambios hormonales relacionados con el tabaquismo podrían causar metaplasia escamosa de los conductos galactóforos. No está bien establecido si la lesión remite tras dejar de fumar .

Los casos extrapuerperales suelen estar asociados a hiperprolactinemia o a problemas tiroideos . Asimismo, la diabetes mellitus puede ser un factor contribuyente en los abscesos mamarios no puerperales . ^{[ 3 ] [ 4 ]}

El tratamiento resulta problemático a menos que se pueda diagnosticar y tratar con éxito un trastorno endocrino subyacente.

Un estudio de Goepel y Panhke proporcionó indicios de que la inflamación debería controlarse con bromocriptina incluso en ausencia de hiperprolactinemia. ^{[ 5 ]}

El tratamiento antibiótico se administra para la inflamación aguda. Sin embargo, este enfoque rara vez es efectivo por sí solo, y el tratamiento de un absceso subareolar es principalmente quirúrgico. En casos de absceso agudo, se realiza una incisión y drenaje, seguido de terapia antibiótica. A diferencia de los abscesos mamarios periféricos, que a menudo se resuelven después del tratamiento antibiótico y la incisión y drenaje, los abscesos mamarios subareolares tienden a recidivar y con frecuencia se acompañan de la formación de fístulas que conectan el área inflamada con la superficie de la piel. En muchos casos, particularmente en pacientes con abscesos subareolares recurrentes, está indicada la escisión de los conductos galactóforos afectados, junto con la eliminación de cualquier absceso o fístula crónica. Este procedimiento se puede realizar mediante una incisión radial o circumareolar. ^{[ 6 ]}

No existe un consenso universal sobre cuál debería ser el tratamiento estándar para esta afección. En un artículo de revisión reciente, se sugirió el tratamiento con antibióticos, la evaluación ecográfica y, si hay líquido presente, la aspiración con aguja fina guiada por ecografía del absceso con una aguja de calibre 18 , bajo lavado con solución salina hasta que esté transparente, como tratamiento inicial para el absceso mamario en casos puerperales y no puerperales, incluyendo el absceso central (subareolar) ^{[ 7 ]} (véase absceso mamario para más detalles). En otro lugar, se ha afirmado que es improbable que el tratamiento del absceso subareolar funcione si no aborda los conductos como tales. ^{[ 6 ]}

La resección del conducto se ha utilizado tradicionalmente para tratar esta afección; el procedimiento original de Hadfield se ha mejorado muchas veces, pero la tasa de éxito a largo plazo sigue siendo baja incluso para la cirugía radical. ^{[ 8 ]} Petersen incluso sugiere que el daño causado por una cirugía previa es una causa frecuente de abscesos subareolares. ^{[ 9 ]} Goepel y Pahnke y otros autores recomiendan realizar cirugías solo con tratamiento concomitante con bromocriptina. ^{[ 5 ]}

La metaplasia escamosa de los conductos galactóforos (SMOLD, por sus siglas en inglés) es una alteración en la que el epitelio cuboide de doble capa normal de los conductos galactóforos es reemplazado por capas de células escamosas queratinizadas . El epitelio resultante es muy similar a la piel normal, por lo que algunos autores hablan de epidermalización. La SMOLD es poco frecuente en mujeres premenopáusicas (posiblemente entre el 0,1 % y el 3 %), pero es más frecuente (posiblemente hasta el 25 %) en mujeres posmenopáusicas , donde no causa ningún problema.

SMOLD parece ser una lesión completamente benigna y puede existir sin causar síntomas. En principio, debería ser totalmente reversible, como sugiere su clasificación como metaplasia . Debido a las dificultades para observar los cambios reales y a la baja incidencia de la lesión, esto no parece estar documentado.

La última sección de los conductos galactóforos siempre está revestida por epitelio escamoso queratinizante, el cual parece desempeñar importantes funciones fisiológicas. Por ejemplo, la queratina forma tapones que sellan la entrada del conducto y posee propiedades bacteriostáticas. En la enfermedad SMOLD, el revestimiento queratinizante, que se supone que solo forma los extremos de los conductos galactóforos, se extiende profundamente hacia el interior de los mismos.

La enfermedad SMOLD se distingue de la metaplasia escamosa que puede presentarse en la hiperplasia papilomatosa. Se cree que no guarda relación con el carcinoma de células escamosas de mama, que probablemente se origina a partir de diferentes tipos celulares.

Se ha propuesto que los tapones de queratina (restos) producidos por la SMOLD son la causa de los abscesos subareolares recurrentes al provocar estasis secretora. El revestimiento epidermalizado también tiene una permeabilidad diferente a la del revestimiento normal, lo que dificulta la reabsorción de las secreciones glandulares. La reabsorción es necesaria para eliminar las secreciones estancadas dentro del conducto y, al menos igual de importante, afecta al equilibrio osmótico, que a su vez es un mecanismo importante en el control de la lactogénesis (esto es relevante tanto en la mastitis puerperal como en la no puerperal ).

Si bien en mujeres lactantes esta patogenia parece muy plausible, existe cierta incertidumbre sobre la patogenia en mujeres no lactantes, donde las secreciones mamarias deberían ser mínimas a priori. Parece que también debe existir una estimulación patológica de la lactogénesis para causar un absceso subareolar, y el éxito del tratamiento con bromocriptina parece confirmarlo ^{[ 5 ]} en comparación con la baja tasa de éxito de los tratamientos antibióticos y quirúrgicos habituales documentada por Hanavadi et al. ^{[ 8 ].}

Otro factor que genera incertidumbre en la relación entre la enfermedad de la mucosa gingival (SMOLD) y el absceso subareolar es que la metaplasia escamosa suele estar causada por procesos inflamatorios. La SMOLD podría ser la causa de la inflamación, o bien el resultado de una inflamación previa o de larga duración.

La enfermedad SMOLD suele afectar a múltiples conductos y, con frecuencia (en relación con una prevalencia absoluta extremadamente baja), a ambas mamas; por lo tanto, es muy probable que estén implicados cambios sistémicos, como interacciones hormonales.

En la etiología de la SMOLD se han considerado al menos los siguientes factores: cambios reactivos a la inflamación crónica, cambios hormonales sistémicos, tabaquismo, desregulación en la expresión de beta-catenina, cambios en el metabolismo o la expresión del ácido retinoico y la vitamina D.

La deficiencia de vitamina A puede causar epidermis de los conductos y metaplasia escamosa, y probablemente también contribuya a la infección. ^{[ 10 ]} Se ha observado que la deficiencia de vitamina A causa metaplasia escamosa en muchos tipos de epitelios. Sin embargo, la suplementación con vitamina A sería beneficiosa solo en casos excepcionales, ya que normalmente el catabolismo local de la vitamina A será el factor regulador.

Se sabe que la metaplasia escamosa del epitelio mamario es más frecuente en mujeres posmenopáusicas (donde no causa ningún problema). La estaurosporina , un inhibidor no específico de la proteína quinasa C, puede inducir metaplasia escamosa en el tejido mamario, mientras que otros inhibidores conocidos de la PKC no mostraron este efecto. La estimulación con AMPc también puede inducir metaplasia escamosa. ^{[ 11 ]}

Es posible que se necesiten múltiples modalidades de imagen para evaluar las anomalías del complejo areola-pezón. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

En dos estudios realizados en Japón, se utilizó resonancia magnética de alta resolución con una bobina de microscopía que proporciona una resolución en el plano de 0,137 mm para confirmar la presencia de abscesos, fístulas aisladas e inflamación y para revelar su posición con el fin de guiar la cirugía. ^{[ 14 ] [ 15 ]}

• Kasales CJ, Han B, Smith JS, Chetlen AL, Kaneda HJ, Shereef S (febrero de 2014). "Mastitis no puerperal y absceso subareolar de la mama". AJR. Revista estadounidense de roentgenología (revisión). 202 (2): W133–9. doi : 10.2214/AJR.13.10551 . PMID 24450694 . S2CID 27952386 .