Refracción subjetiva

Antes de comenzar una Refracción Subjetiva, asegúrese de que:

• El paciente está sentado a una distancia de 6 metros de la tabla de Snellen. ^{[ 3 ]}
• La iluminación en la sala de pruebas tiene un nivel de brillo confortable para un entorno interior ^{[ 3 ].}

1. Coloque cómodamente las monturas de prueba en el paciente, ajustando la pieza nasal, la distancia interpupilar (DIP) y la distancia al vértice para asegurar que estén correctamente centradas. ^{[ 4 ]}

1. El examen comienza evaluando la agudeza visual corregida (BCVA) del paciente en ambos ojos por separado, sin corrección. ^{[ 4 ]} Por convención, se evalúa primero el ojo derecho. Se coloca un oclusor sobre el ojo que no se está evaluando (por ejemplo, sobre el ojo izquierdo, para evaluar la visión del ojo derecho).
2. A continuación, se coloca un oclusor estenopeico delante del ojo del paciente y se vuelve a evaluar su visión (cada ojo por separado) para determinar si la baja agudeza visual se debe a irregularidades ópticas o a problemas patológicos. Si el paciente puede leer más líneas en la tabla de Snellen con el uso del estenopeico, esto indica la presencia de un error refractivo. Esto se basa en el principio de que el estenopeico bloquea los rayos de luz periféricos, de modo que solo el rayo principal incide en la fóvea , disminuyendo así el tamaño de los círculos borrosos. ^{[ 5 ]}
3. En la mayoría de los pacientes con errores de refracción, la agudeza visual mejora con el uso del estenopeico. El examinador busca alcanzar este nivel de agudeza visual, o uno superior, al finalizar la refracción subjetiva.

Todo el proceso de refracción subjetiva implica que el paciente fije la mirada en la tabla de Snellen, mientras el clínico le presenta una variedad de lentes y modifica la potencia de las lentes en las monturas de prueba según las respuestas subjetivas del paciente con respecto a las mejoras en su visión.

1) CORRECCIÓN INICIAL DE LA MEJOR ESFERA

• Un paciente sin astigmatismo debería quedar completamente corregido solo con este paso. Sin embargo, si hay astigmatismo, el objetivo de este paso es colocar las dos líneas focales de manera que abarquen la retina. Esto se conoce como el Círculo de Confusión .
• En primer lugar, debemos determinar si el paciente es miope o hipermétrope , y así determinar la necesidad de una lente negativa o positiva para corregir su error refractivo .
• Mientras sostiene las lentes esféricas del juego de confirmación en el centro, frente al ojo del paciente, el médico le pregunta: "¿Ve más nítido con o sin la lente?".
• Ajusta el componente esférico añadiendo, aumentando y refinando la potencia según sea necesario. Inicialmente, ajusta en 0,50 DS y luego refina en 0,25 DS.
• Al prescribir una corrección con lentes negativas, es fundamental que el médico pregunte al paciente si las letras se ven más claras o si se ven más pequeñas y oscuras (si se ven más pequeñas y oscuras, no añada la potencia negativa adicional).
• Este proceso continúa hasta que el paciente afirma que su agudeza visual es la misma o que la letra simplemente se ve más pequeña y oscura con la potencia adicional de la lente.

2) BÚSQUEDA DE Astigmatismo

• En este paso se utiliza el cilindro transversal de Jackson (JCC). ^{[ 6 ]}
• La mirada del paciente se dirige a una letra redonda situada en la línea más baja que puede leer.
• Para determinar si el paciente tiene astigmatismo en un meridiano particular, se presenta el JCC de -0,50 en los siguientes ejes: 90°, 180° y luego se comprueban los ejes oblicuos a 35° y 145°. ^{[ 6 ]}
• Dado que la JCC es una combinación de dos lentes cilíndricas, cualquier potencia cilíndrica que se añada debe ir acompañada de una lente esférica equivalente, para mantener el círculo de menor confusión en la retina.
• Por ejemplo, el paciente prefiere la lente JCC de -0,50 a 180°. La refracción de una lente JCC de -0,50 a 180° es: +0,50/-1,00 x 180°. Por lo tanto, se insertará una lente DC de -1,00 en las monturas de prueba a 180°, y también se añadirá una lente DS de +0,50 para compensar el equivalente esférico.

3) PERFECCIONAR EL EJE DEL CILINDRO

• Una vez más, la mirada del paciente se dirige hacia una letra redonda en la ficha.
• El 0,50JCC se presenta a caballo sobre el eje de la lente cilíndrica en los fotogramas de prueba. ^{[ 6 ]}
• Se le muestra al paciente la lente en ambas posiciones de inversión. Ambas opciones pueden verse borrosas; se le pide al paciente que indique cuál de las dos se ve más nítida. ^{[ 6 ]}
• El cilindro corrector se gira hacia el eje JCC negativo en la posición preferida del paciente aproximadamente 10 grados y luego hacia adelante y hacia atrás en intervalos decrecientes hasta que el eje se refina y el paciente indica que hay la misma borrosidad en ambas posiciones de giro. ^{[ 6 ]}
• Una vez que se ha logrado un desenfoque uniforme, hemos establecido el eje del cilindro del paciente. ^{[ 6 ]}

4) PERFECCIONAR LA POTENCIA DEL CILINDRO

• La potencia del cilindro se ajusta superponiendo el 0,50JCC sobre el eje del cilindro corrector en los fotogramas de prueba.
• Se le pide al paciente que indique si ve con mayor claridad con o sin la lente.
• Luego se realizan cambios dióptricos en incrementos de 0,25 para refinar la corrección cilíndrica. ^{[ 6 ]}

5) AJUSTAR PARA OBTENER LA MEJOR CORRECCIÓN DE LA ESFERA

• Vuelva a comprobar la agudeza visual y dirija la fijación de la mirada del paciente hacia la línea más pequeña visible.
• Este paso sigue los principios del paso 1.
• Utilizando una lente de 0,50 DS en el conjunto de confirmación, ajuste la potencia de la lente esférica y, si es necesario, refine con 0,25 DS ^{[ 6 ].}

• Según la preferencia del paciente
• No invasivo
• Efectivo en el tiempo

• Depende de la cooperación del paciente y de su capacidad para proporcionar respuestas precisas ^{[ 4 ].}
• Puede resultar difícil cuando existen barreras lingüísticas y problemas de comunicación ^{[ 4 ].}
• Edad (más difícil con niños) ^{[ 4 ]}