Catéter de la arteria pulmonar

La idea de modificar la punta de un globo o vela del método simple de tubos Portex de Ronald Bradley surgió de la observación de Swan desde la costa de Laguna Beach, California, de veleros en el agua en un día relativamente tranquilo. Los barcos con velas ranuradas convencionales estaban quietos; uno con spinnaker pudo avanzar razonablemente. El concepto de usar termodilución para medir el gasto cardíaco fue originalmente idea de Arnost Fronek . ^{[ 2 ]} Como antiguo colega de Fronek, Ganz añadió la modificación del termistor después de que Swan le mostrara el diseño inicial del globo, que fue fabricado por Edwards Laboratories, que previamente había contratado a Swan como consultor.

Después de que Swan desarrollara la punta del balón inicial, Ganz utilizó la idea de Fronek y añadió un pequeño termistor (sonda de temperatura) a unos 3  cm detrás de la punta. Se inyectan 10 ml de solución salina (NaCl al 0,9 %) a menos de 10  °C o a temperatura ambiente (menos precisa) en una abertura en la aurícula derecha . Al pasar este líquido más frío por el termistor de la punta, se registra un descenso muy breve de la temperatura sanguínea. Una variación reciente en el diseño es la incorporación de una bobina calefactora en el catéter (a 30  cm de la punta, ubicada en la zona de la aurícula), lo que elimina el bolo de líquido frío, un factor importante en la variabilidad de la técnica en humanos.

Al conectar tanto el punto de inyección como el termistor ventricular a una pequeña computadora, se puede trazar la curva de termodilución. Si se introducen datos sobre el índice de masa corporal (tamaño) del paciente, la temperatura central, la presión sistólica, la presión diastólica, la presión venosa central (PVC, medida simultáneamente desde la aurícula por el tercer lumen) y la presión de la arteria pulmonar, se puede calcular un mapa completo de flujo versus presión.

En términos generales, esta medición compara la actividad cardíaca izquierda y derecha y calcula el flujo y las presiones de precarga y poscarga que, teóricamente, pueden estabilizarse o ajustarse con fármacos para contraer o dilatar los vasos (para aumentar o disminuir, respectivamente, la presión de la sangre que fluye hacia los pulmones), con el fin de maximizar el suministro de oxígeno a los tejidos del cuerpo.

La posibilidad de registrar los resultados no garantiza la supervivencia del paciente.

Los catéteres modernos tienen múltiples lúmenes —cinco o seis son comunes— y presentan aberturas longitudinales que permiten la administración de inotrópicos y otros fármacos directamente en la aurícula. Los fármacos necesarios para lograr estos cambios pueden administrarse en la aurícula a través del cuarto lumen, generalmente destinado a la medicación. Entre los fármacos más utilizados se encuentran diversos inotrópicos , norepinefrina e incluso atropina . Se pueden realizar cálculos adicionales midiendo el flujo sanguíneo arterial y venoso central (desde el tercer lumen) e introduciendo estos datos en una hoja de cálculo o en el monitor de gasto cardíaco, si está disponible, para luego trazar un perfil de suministro de oxígeno.

Un avance reciente ha sido la invención de un catéter con una sonda de fibra óptica que se extiende y se aloja en la pared del ventrículo, proporcionando lecturas instantáneas de la saturación venosa de oxígeno (SvO2) de los tejidos ventriculares. Esta técnica tiene una vida útil limitada, ya que el sensor se recubre de proteínas y puede irritar el ventrículo a través del área de contacto.

Otras técnicas han relegado en gran medida al catéter de arteria pulmonar a la historia, por ejemplo, la técnica de dilución de litio ; el monitor de biorresistencia externo , el análisis del contorno del pulso o la técnica muy simple y confiable de mediciones Doppler esofágicas de la aorta descendente.

Varios estudios de la década de 1980 parecían demostrar un beneficio del aumento de la información fisiológica. Muchos informes que muestran el beneficio del catéter de arteria pulmonar provienen de entornos de anestesia y de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). En estos entornos, el rendimiento cardiovascular se optimizó asumiendo que los pacientes tendrían requerimientos metabólicos supranormales. En 2005, un ensayo clínico multicéntrico aleatorizado y controlado no encontró diferencias en la mortalidad ni en la duración de la estancia en pacientes de la UCI que recibieron catéteres de arteria pulmonar, aunque sí encontró una incidencia del 10 % de complicaciones relacionadas con el procedimiento. ^{[ 9 ]}

Contrariamente a estudios anteriores, existe evidencia creciente de que el uso de un catéter de arteria pulmonar (CAP) no necesariamente conduce a mejores resultados. ^{[ 10 ]} Una explicación podría ser que las enfermeras y los médicos no tienen el conocimiento suficiente para interpretar adecuadamente las mediciones del CAP. Además, los beneficios podrían verse reducidos por las complicaciones derivadas del uso del CAP. Asimismo, el uso de la información del CAP podría resultar en una terapia más agresiva, lo que tendría un efecto perjudicial. O bien, podría dar lugar a terapias más dañinas (es decir, alcanzar valores supranormales podría estar asociado con una mayor mortalidad).

Esta interpretación de la formulación de Adolph Ficks para el gasto cardíaco mediante curvas de tiempo/temperatura constituye un modelo práctico, aunque limitado e invasivo, del funcionamiento del corazón derecho. Sigue siendo un método excepcional para monitorizar la sobrecarga de volumen que puede provocar edema pulmonar en una unidad de cuidados intensivos.

Una característica del catéter de la arteria pulmonar que se ha ignorado en gran medida en el ámbito clínico es su capacidad para monitorizar la extracción total de oxígeno corporal mediante la medición de la saturación de oxígeno venoso mixto. Independientemente del valor obtenido mediante las mediciones del gasto cardíaco, la saturación de oxígeno venoso mixto es un parámetro preciso del flujo sanguíneo corporal total y, por lo tanto, del gasto cardíaco. La suposición de que una baja saturación de oxígeno venoso mixto (normal = 60%, excepto en el seno coronario donde se aproxima al 40%, lo que refleja la alta tasa metabólica del miocardio) representa un suministro de oxígeno insuficiente es coherente con las observaciones fisiológicas y metabólicas. ^{[ 11 ]} La alta extracción de oxígeno se asocia con un bajo gasto cardíaco y una disminución de la saturación de oxígeno venoso mixto. Excepto durante la hipotermia y en la sepsis grave, las bajas saturaciones de oxígeno venoso mixto son indicativas de hemodinámica inadecuada. La capacidad del catéter de la arteria pulmonar para muestrear sangre venosa mixta es de gran utilidad para el manejo de estados de bajo gasto cardíaco.

La ecocardiografía no invasiva y la monitorización del gasto cardíaco mediante onda de pulso son concordantes (y mucho más seguras), si no mejores, que los métodos invasivos para definir el rendimiento del corazón derecho e izquierdo. La aparición de infecciones por SARM y otras infecciones similares asociadas a catéteres en el ámbito hospitalario limita claramente la utilidad de este tipo de intervención invasiva en la UCI cardíaca.