Diástasis de la sínfisis púbica

La diástasis de la sínfisis púbica (también conocida como diástasis de la sínfisis púbica ) es la separación de los huesos púbicos normalmente unidos , como en la luxación de los huesos, sin una fractura que mida radiológicamente más de 10  mm. La separación de la sínfisis púbica es una patología rara asociada al parto y tiene una incidencia de 1 en 300 a 1 en 30 000 nacimientos. Generalmente se detecta después del parto, pero puede observarse hasta seis meses después del parto. ^{[ 1 ]} Los factores de riesgo asociados con esta lesión incluyen desproporción cefalopélvica , segunda etapa rápida del parto, anestesia epidural, abducción severa de los muslos durante el parto o traumatismo pélvico previo. Los signos y síntomas comunes incluyen dolor en la sínfisis que se agrava con el apoyo de peso y al caminar, marcha de pato, sensibilidad púbica y un espacio interpúbico palpable. El tratamiento para la diástasis de la sínfisis púbica es en gran medida conservador, e incluye modalidades de tratamiento como el uso de corsés pélvicos, reposo en cama, analgesia, fisioterapia y, en algunos casos graves, cirugía. ^{[ 2 ]}

Hasta la fecha, los investigadores no han identificado una causa específica para la separación de la sínfisis púbica durante el embarazo y el parto. Se han investigado las hipótesis sobre la hormona relaxina y su efecto en la laxitud de los ligamentos durante el embarazo, pero no se ha identificado una causa directa de esta hormona en la diástasis de la sínfisis púbica. La relaxina, junto con la progesterona, puede causar una separación fisiológica de la sínfisis púbica durante el embarazo, que generalmente mide entre 3 y 5  mm y es más pronunciada en el primer trimestre, volviendo a su tamaño normal dentro de los cinco meses posteriores al parto. ^{[ 3 ]}

Se han identificado factores de riesgo asociados a esta afección, entre los que se incluyen la desproporción cefalopélvica, fetos grandes, anestesia epidural, el uso de fórceps, la primigrávida, los embarazos múltiples, antecedentes de partos difíciles como la distocia de hombros y lesiones o patologías pélvicas preexistentes. Los factores de riesgo pueden estratificarse aún más según sus causas, incluidas las causas enzimáticas, como las alteraciones en la síntesis de colágeno; las causas endocrinas, relacionadas con las hormonas producidas durante el embarazo, como la progesterona, el estrógeno y la relaxina; los procesos inflamatorios; las alteraciones metabólicas en la producción de vitamina D y calcio; y la inestabilidad pélvica, como las malformaciones congénitas y la lordosis lumbar excesiva. ^{[ 1 ]}

Además, fuera del embarazo y el posparto, la separación de la sínfisis púbica puede observarse en casos de traumatismo. Estos casos están relacionados con lesiones sufridas por impactos de alta velocidad, como accidentes de tráfico, caídas desde grandes alturas, caídas de caballos y lesiones por aplastamiento. ^{[ 4 ]}

Las pacientes pueden presentar síntomas antes, durante o después del parto, y el inicio de los síntomas puede variar desde el primer día posparto hasta los seis meses posparto. A menudo, las pacientes presentan dolor poco después de que cesan los efectos de la anestesia epidural y al caminar. El dolor suele localizarse en la pelvis anterior y puede irradiarse hacia la parte anterior del muslo, la cadera, el abdomen y la parte baja de la espalda. Las pacientes suelen presentar sensibilidad a la palpación de la sínfisis púbica y los síntomas se exacerban con movimientos específicos como la transición de estar acostada a sentada y de pie, subir escaleras o levantar cargas pesadas. ^{[ 3 ]} Las pacientes a menudo no pueden mantenerse de pie sobre una pierna y pueden presentar una marcha de pato.

El diagnóstico de diástasis de la sínfisis púbica es un diagnóstico clínico que se determina mediante la historia clínica y los hallazgos del examen físico, junto con los hallazgos radiológicos.

Imágenes

Esta separación anormalmente amplia puede diagnosticarse mediante estudios radiológicos como radiografía , ecografía , resonancia magnética , tomografía computarizada o gammagrafía ósea . Si bien la radiografía es el método de referencia para identificar una separación de la sínfisis púbica, se debe decidir qué modalidad de imagen utilizar, según las características de cada paciente y caso. ^{[ 3 ]}

radiografía

Una radiografía anteroposterior (AP) de la entrada y salida de la pelvis mostrará una marcada separación entre los huesos púbicos. ^{[ 3 ]} Una pelvis normal presenta una separación de 4 a 5  mm. Sin embargo, durante el embarazo, las influencias hormonales provocan la relajación de los ligamentos conectores y la separación de los huesos puede llegar a ser de hasta 9  mm. Una separación superior a 10  mm indica un proceso patológico. ^{[ 3 ]}

Además, se puede obtener una vista en la "posición de flamenco" para demostrar la inestabilidad de la articulación. Esta posición consiste en que el paciente se pone de pie con el peso sobre una pierna y la otra flexionada. ^{[ 6 ]} Un desplazamiento vertical de más de 1  cm es un indicador de inestabilidad de la sínfisis púbica. ^{[ 7 ]} Un desplazamiento de más de 2  cm generalmente indica afectación de las articulaciones sacroilíacas. ^{[ 3 ]}

Una limitación de este estudio de imagen es que los rayos X inducen radiación y deben evitarse durante el embarazo. ^{[ 3 ]}

Ultrasonido

Recientemente se ha estudiado la utilización de la ecografía para identificar el ensanchamiento patológico de la sínfisis púbica y se ha determinado que es una forma rentable de obtener imágenes de la sínfisis púbica, especialmente en la población embarazada, donde se debe evitar la radiación. ^{[ 3 ]}

Tomografía computarizada y resonancia magnética

Ambas máquinas de diagnóstico pueden producir cortes transversales detallados de la zona pélvica. Las imágenes mostrarán el grado de lesión de los tejidos blandos, la inflamación de la región subcondral y la médula ósea ^{[ 8 ]} , así como cualquier postura anormal de las articulaciones pélvicas. La resonancia magnética (RM) puede mostrar una visión más detallada de las lesiones de los tejidos blandos que pueden estar asociadas con la diástasis de la sínfisis púbica, y al no utilizar radiación, esta modalidad de imagen resulta ideal para la paciente embarazada. ^{[ 3 ]}

Inicialmente, se ofrece a los pacientes un enfoque conservador del tratamiento. Este incluye reposo en cama, analgésicos (incluidos antiinflamatorios), fisioterapia y una faja pélvica para brindar soporte y estabilidad. Los pacientes que deben guardar reposo en cama suelen hacerlo con la faja pélvica puesta y en decúbito lateral, con aplicación de calor o compresas frías. El control del dolor también debe formar parte del plan de tratamiento. El paracetamol es el fármaco de elección durante el embarazo y los AINE se administran generalmente en el posparto. Además, se ha demostrado que las inyecciones intrasinfásicas de esteroides proporcionan un control adecuado del dolor.

También se ha observado que la fisioterapia ayuda a mejorar los síntomas de la diástasis de la sínfisis púbica. Las modalidades de fisioterapia centradas en el fortalecimiento de los músculos profundos de la pelvis y el tronco incluyen movilización, estabilización, fortalecimiento y ejercicios del suelo pélvico. Se ha demostrado que la incorporación temprana de la fisioterapia al plan de tratamiento, poco después del inicio de los síntomas, ofrece los mejores resultados. ^{[ 2 ]}

El tratamiento quirúrgico se ha reservado tradicionalmente para casos especiales de diástasis de la sínfisis púbica con una separación superior a 4  cm, que no han mejorado a pesar del tratamiento conservador, que presentan recurrencia tras la retirada del corsé pélvico o que tienen complicaciones como compresión nerviosa, traumatismo del tracto urogenital o hemorragia masiva. Se considera que la paciente periparto presenta un alto riesgo quirúrgico, ya que en este estado presenta hipercoagulabilidad y, si se la deja en un estado debilitante prolongado, tendrá dificultades para cuidar a su recién nacido. Por lo tanto, el tratamiento quirúrgico de la diástasis de la sínfisis púbica se aborda inicialmente, en gran medida, con tratamiento conservador. ^{[ 5 ]}