Hispanopedia WikiLa cardioversión es un procedimiento médico mediante el cual una frecuencia cardíaca anormalmente rápida ( taquicardia ) u otra arritmia cardíaca se convierte en un ritmo normal utilizando electricidad o medicamentos .
La cardioversión eléctrica sincronizada utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica en el corazón en un momento específico del ciclo cardíaco , restaurando la actividad del sistema de conducción eléctrica del corazón . ( La desfibrilación utiliza una dosis terapéutica de corriente eléctrica en el corazón en un momento aleatorio del ciclo cardíaco y es la medida de reanimación más eficaz para el paro cardíaco asociado con fibrilación ventricular y taquicardia ventricular sin pulso . [ 1 ] ) La cardioversión farmacológica , también llamada cardioversión química , utiliza medicamentos antiarrítmicos en lugar de una descarga eléctrica. [ 2 ]
Eléctrico
Para realizar una cardioversión eléctrica sincronizada, se utilizan dos electrodos (o, alternativamente, las tradicionales paletas manuales), cada uno compuesto por una placa metálica recubierta de gel conductor a base de solución salina. Los electrodos se colocan en el pecho del paciente, o uno en el pecho y otro en la espalda. Estos se conectan mediante cables a un equipo que combina las funciones de una pantalla de ECG y la función eléctrica de un desfibrilador . Una función de sincronización (manual o automática) permite que el cardioversor administre una descarga de reversión, a través de los electrodos, de una cantidad seleccionada de corriente eléctrica durante un número predefinido de milisegundos en el momento óptimo del ciclo cardíaco que corresponde a la onda R del complejo QRS en el ECG .
La sincronización de la descarga con la onda R evita su administración durante el período vulnerable (o período refractario relativo) del ciclo cardíaco , lo que podría inducir fibrilación ventricular . Si el paciente está consciente, se suelen utilizar diversos fármacos para sedarlo y facilitar el procedimiento. Sin embargo, si el paciente está hemodinámicamente inestable o inconsciente, la descarga se administra inmediatamente tras la confirmación de la arritmia . Cuando la cardioversión eléctrica sincronizada se realiza como procedimiento electivo, las descargas pueden administrarse junto con la terapia farmacológica hasta alcanzar el ritmo sinusal . Tras el procedimiento, se monitoriza al paciente para asegurar la estabilidad del ritmo sinusal.
La cardioversión eléctrica sincronizada se utiliza para tratar taquicardias supraventriculares (o de complejo estrecho) hemodinámicamente inestables , incluyendo fibrilación auricular y aleteo auricular . También se utiliza en el tratamiento de urgencia de taquicardias de complejo ancho, incluyendo taquicardia ventricular , cuando hay pulso. La taquicardia ventricular sin pulso y la fibrilación ventricular se tratan con descargas no sincronizadas denominadas desfibrilación . La terapia eléctrica no es apropiada para la taquicardia sinusal , que siempre debe formar parte del diagnóstico diferencial .
Medicamento
Se pueden utilizar varios agentes antiarrítmicos para devolver el corazón al ritmo sinusal normal . [ 3 ] La cardioversión farmacológica es una opción especialmente buena en pacientes con fibrilación auricular de inicio reciente. Los fármacos que son eficaces para mantener el ritmo normal después de la cardioversión eléctrica también se pueden utilizar para la cardioversión farmacológica. Fármacos como la amiodarona , el diltiazem , el verapamilo y el metoprolol se administran frecuentemente antes de la cardioversión eléctrica para disminuir la frecuencia cardíaca, estabilizar al paciente y aumentar la probabilidad de que la cardioversión sea exitosa. Existen varias clases de agentes que son más eficaces para la cardioversión farmacológica.
Los agentes de clase I son bloqueadores de los canales de sodio (Na+) (que ralentizan la conducción bloqueando el canal Na+) y se dividen en 3 subclases a, b y c. La clase Ia ralentiza la despolarización de la fase 0 en los ventrículos y aumenta el período refractario absoluto. La procainamida , la quinidina y la disopiramida son agentes de clase Ia. Los fármacos de clase 1b prolongan la repolarización de la fase 3. Incluyen la lidocaína , la mexiletina y la fenitoína . La clase Ic ralentiza considerablemente la despolarización de la fase 0 en los ventrículos (sin embargo, a diferencia de la clase 1a, no tienen efecto sobre el período refractario). La flecainida , la moricizina y la propafenona son agentes de clase Ic.
Los agentes de clase II son betabloqueantes que inhiben la despolarización de los nódulos SA y AV y disminuyen la frecuencia cardíaca. También reducen la demanda de oxígeno del corazón y pueden prevenir el remodelado cardíaco. No todos los betabloqueantes son iguales; algunos son cardioselectivos (afectan solo a los receptores beta 1) mientras que otros no son selectivos (afectan a los receptores beta 1 y 2). Los betabloqueantes que actúan sobre el receptor beta-1 se denominan cardioselectivos porque este receptor es responsable del aumento de la frecuencia cardíaca; por lo tanto, un betabloqueante la disminuirá.
Agentes de clase III (prolongan la repolarización bloqueando la salida de K+): la amiodarona y el sotalol son agentes de clase III eficaces. La ibutilida es otro agente de clase III, pero tiene un mecanismo de acción diferente (actúa promoviendo la entrada de sodio a través de los canales de sodio lentos). Se ha demostrado su eficacia en la cardioversión aguda de la fibrilación auricular y el aleteo auricular de inicio reciente.
Los fármacos de clase IV son bloqueadores de los canales de calcio (Ca). Actúan inhibiendo el potencial de acción de los nodos SA y AV.
Si el paciente está estable, se puede utilizar adenosina para restablecer el ritmo sinusal en pacientes con taquicardias supraventriculares macroreentrantes. Provoca una interrupción transitoria de la conducción a través del nódulo auriculoventricular, interrumpiendo el movimiento circular a través del nódulo y la vía macroreentrante, lo que restablece el ritmo sinusal.
Procedimiento
Preparación
La cardioversión para restablecer el ritmo sinusal a partir de un ritmo auricular es, en general, un procedimiento programado. Además de cardiología, suele participar anestesiología para garantizar la comodidad del paciente durante la terapia de choque. La presencia de enfermeros titulados, asistentes médicos u otro personal sanitario también puede ser útil durante el procedimiento.
Antes de comenzar el procedimiento, se preparará el tórax y la espalda del paciente para la colocación de los electrodos. La piel debe estar libre de cualquier sustancia oleosa (p. ej., lociones) y vello que pueda interferir con la adhesión de las almohadillas. [ 4 ] Una vez hecho esto, el equipo médico adherirá las almohadillas al paciente mediante un movimiento de rodamiento para asegurar la ausencia de burbujas de aire. (ver detalles sobre la colocación de las almohadillas a continuación) . El equipo de anestesiología administrará entonces un anestésico general (p. ej., propofol ) para garantizar la comodidad del paciente y la amnesia durante el procedimiento. Se pueden combinar analgésicos opioides (p. ej., fentanilo) con propofol, aunque anestesiología debe sopesar los beneficios frente a los efectos adversos, incluida la apnea. [ 5 ] Luego se utilizan protectores bucales y sujeciones de extremidades para prevenir autolesiones durante la cardioversión. Una vez administrados estos medicamentos, se puede utilizar el reflejo glabelar o el reflejo de las pestañas para determinar el nivel de conciencia del paciente.
Los electrodos están conectados a una máquina que puede interpretar la frecuencia y el ritmo cardíacos del paciente y administrar una descarga en el momento adecuado. La máquina debe sincronizarse con la onda R del registro de ritmo. Aunque es poco común, a veces la máquina se sincroniza involuntariamente con ondas T de alta amplitud, por lo que es importante asegurarse de que esté sincronizada correctamente con las ondas R. [ 6 ] La interpretación del ritmo del paciente es fundamental al utilizar la cardioversión para restaurar el ritmo sinusal en arritmias menos urgentes donde hay pulso (p. ej., aleteo auricular , fibrilación auricular ). Sin embargo, si se confirma que un paciente tiene taquicardia ventricular sin pulso ("v-tach") o fibrilación ventricular ("v-fib"), se administra una descarga inmediatamente después de conectar los electrodos. En esta aplicación, la cardioversión eléctrica se denomina más apropiadamente desfibrilación . [ 6 ]
Con frecuencia, se utiliza un ecocardiograma transesofágico (ETE) para evaluar la presencia de trombos en la orejuela de la aurícula izquierda (OAI). Este procedimiento de imagen consiste en introducir una sonda de ultrasonido en el esófago para obtener imágenes detalladas de las estructuras cardíacas, en particular de la OAI, donde suelen formarse coágulos durante las arritmias. La detección de la ausencia de trombos mediante ETE permite realizar una cardioversión inmediata más segura, sin necesidad de una anticoagulación prolongada previa.
Cardioversión
Una vez que la máquina se sincroniza con el ritmo cardíaco del paciente, debe cargarse. Para determinar la cantidad de energía (medida en julios "J") que requiere el paciente, se consideran muchos factores. Como regla general, las arritmias auriculares de aparición reciente requieren menos energía que las arritmias auriculares persistentes. Si el cardiólogo sospecha que el paciente podría responder menos a la cardioversión, se puede utilizar una energía mayor. Una vez que la máquina está sincronizada y cargada, se puede administrar una descarga al paciente. [ 7 ]
Niveles de energía recomendados
- Aleteo auricular y taquicardia supraventricular: 50-100 J para dispositivos bifásicos; 100 J para dispositivos monofásicos.
- Fibrilación auricular: 120-200 J para dispositivos bifásicos; 200 J para dispositivos monofásicos.
- Taquicardia ventricular (con pulso): 100 J para dispositivos bifásicos; 200 J para dispositivos monofásicos.
- Taquicardia ventricular sin pulso y fibrilación ventricular: 120-200 J para dispositivos bifásicos; 360 J para dispositivos monofásicos [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]
Después de la cardioversión
Tras la cardioversión eléctrica, el cardiólogo determinará si se ha restablecido el ritmo sinusal. Para confirmarlo, debe observarse una onda P bien definida antes de cada complejo QRS. Además, cada intervalo RR debe estar espaciado uniformemente. Si se restablece el ritmo sinusal, se pueden desconectar los electrodos y retirar cualquier otro equipo médico del paciente (p. ej., mordedores, sujeciones, etc.). El paciente recuperará la consciencia poco después (los efectos del propofol generalmente duran solo de 3 a 8 minutos). Sin embargo, si la arritmia persiste, se puede recargar el aparato a un nivel de energía mayor y repetir el intento de cardioversión. Se recomienda esperar 60 segundos entre intentos de cardioversión consecutivos, pero este tiempo puede ajustarse según el paciente y/o el médico.
Colocación de las almohadillas de electrodos
La colocación de los electrodos para la cardioversión eléctrica de una arritmia cardíaca puede ser anteroposterior o anterolateral. En la configuración anteroposterior, un electrodo se coloca en el tórax y el otro en la espalda. En la configuración anterolateral, un electrodo se coloca en el tórax y el otro a lo largo de la línea medioaxilar izquierda. Elegir la colocación correcta de los electrodos puede ser un aspecto importante para medir el éxito de la cardioversión eléctrica. Por ejemplo, la colocación anteroposterior se usa comúnmente al intentar restaurar una arritmia auricular, ya que el vector entre los electrodos pasa principalmente por las aurículas. La colocación anterolateral puede usarse al intentar restaurar una taquicardia ventricular sin pulso o una fibrilación ventricular, ya que puede no haber suficiente tiempo o fuerza para aplicar un electrodo en la espalda del paciente.
Colocación de la almohadilla anteroposterior
La almohadilla anterior debe colocarse debajo de la clavícula derecha y centrada verticalmente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla posterior debe colocarse justo lateral al lado izquierdo de la columna vertebral y centrada verticalmente a la altura de T7. [ 11 ] [ 12 ] El ángulo inferior de la escápula puede utilizarse como referencia para determinar el nivel de T7.
Colocación de la almohadilla anterolateral
La almohadilla anterior debe colocarse debajo de la clavícula derecha, centrada verticalmente a la altura del cuarto espacio intercostal derecho. La almohadilla lateral debe colocarse a lo largo de la línea medioaxilar izquierda, a la altura del quinto espacio intercostal izquierdo. [ 11 ] [ 12 ] El pezón izquierdo puede usarse como referencia para determinar el nivel del cuarto espacio intercostal izquierdo. A partir de ahí, el quinto espacio intercostal medioaxilar se identifica desplazándose inferiormente un espacio intercostal y lateralmente hacia la línea medioaxilar.
Véase también
Referencias
- ↑ Marino PL (2014). Marino's the ICU book (Cuarta ed.). Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins. ISBN 978-1451121186.
- ↑ Shea JB, Maisel WH (noviembre de 2002). "Páginas para pacientes de cardiología. Cardioversión" . Circulation . 106 (22): e176– e178. doi : 10.1161/01.CIR.0000040586.24302.B9 . PMID 12451016 .
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Enlaces externos
- Cardioversión de los Institutos Nacionales de Salud
- Cardioversión farmacológica de la Academia Estadounidense de Médicos de Familia (1998)
- Cardioversión eléctrica sincronizada de eMedicine Online
- Cardioversión de la Heart Rhythm Society. Archivado el 29/11/2010 en Wayback Machine.
- Procedimientos cardíacos