Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión

La lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión ( TRALI ) es una complicación grave de la transfusión de hemoderivados que se caracteriza por la rápida acumulación de líquido en los pulmones . ^{[ 1 ]} Puede provocar descensos peligrosos en el suministro de oxígeno a los tejidos corporales. Aunque los cambios en las prácticas de transfusión han reducido la incidencia de TRALI, fue la principal causa de muertes relacionadas con transfusiones en Estados Unidos desde el año fiscal 2008 hasta el año fiscal 2012. ^{[ 2 ]}

A menudo es imposible distinguir la TRALI del síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). La presentación típica de la TRALI es la aparición repentina de disnea , hipoxemia grave (saturación de O₂ _< 90% en aire ambiente), hipotensión y fiebre que se desarrollan dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión y generalmente se resuelven con tratamiento de soporte en 48 a 96 horas. Si bien la hipotensión se considera uno de los signos importantes para el diagnóstico de TRALI, en algunos casos puede presentarse hipertensión . ^{[ 3 ]}

El TRALI tardío se produce entre 6 y 72 horas después de finalizar la transfusión. Se asocia con una mayor tasa de mortalidad . ^{[ 4 ]}

Actualmente, la causa del TRALI no se comprende completamente. Se cree que entre el 80 y el 85 % de los casos son de origen inmunológico . ^{[ 5 ] [ 6 ]} Se han implicado anticuerpos dirigidos contra antígenos leucocitarios humanos (HLA) o antígenos neutrofílicos humanos (HNA), y se ha demostrado que los anticuerpos transfundidos se unen a antígenos expresados ​​en las células endoteliales pulmonares para iniciar una inflamación aguda en los pulmones. ^{[ 7 ] [ 8 ]} Las mujeres multíparas (que han llevado más de un embarazo a una edad gestacional viable ) desarrollan estos anticuerpos a través de la exposición a sangre fetal; se cree que la transfusión de componentes sanguíneos obtenidos de estas donantes conlleva un mayor riesgo de inducir TRALI de origen inmunológico. ^{[ 6 ]} Las transfusiones o trasplantes previos también pueden provocar la sensibilización del donante. Para estar en riesgo de TRALI a través de este mecanismo, el receptor de sangre debe expresar los receptores HLA o neutrofílicos específicos contra los cuales el donante implicado ha formado anticuerpos. Se ha propuesto una hipótesis de dos eventos ^{[ 9 ]} en la que la patología pulmonar preexistente (es decir, el primer evento) conduce a la localización de neutrófilos en la microvasculatura pulmonar. El segundo evento ocurre cuando los anticuerpos mencionados anteriormente se transfunden y se unen a los neutrófilos, activándolos y provocando la liberación de citocinas y sustancias vasoactivas que inducen edema pulmonar no cardíaco . ^{[ 10 ]}

Un mecanismo propuesto para el TRALI no mediado por anticuerpos implica la acumulación de lípidos bioactivos en componentes sanguíneos almacenados ( glóbulos rojos , plaquetas o plasma ) que son capaces de activar los neutrófilos. ^{[ 3 ]}

El TRALI se asocia típicamente con productos plasmáticos como el plasma fresco congelado . El TRALI también puede ocurrir en receptores de concentrado de glóbulos rojos , ya sean pacientes adultos o pediátricos. ^{[ 11 ]} Debido al mayor riesgo de TRALI resultante de las donaciones de mujeres, la AABB (anteriormente Asociación Americana de Bancos de Sangre) ha recomendado que los componentes sanguíneos con un alto volumen de plasma no se utilicen para transfusión, sino para su posterior procesamiento en otros productos terapéuticos . ^{[ 12 ]} Para mitigar el riesgo de TRALI, en Alemania, desde 2009, se excluye a las donantes femeninas de la donación de plasma fresco congelado si tienen antecedentes de embarazo y no se dispone de resultados de pruebas de HLA/HNA, lo que ha dado lugar a una reducción significativa de los informes de TRALI. ^{[ 13 ]}

En TRALI, los factores de riesgo de primer impacto incluyen el consumo excesivo de alcohol a largo plazo, el shock, la cirugía hepática, el tabaquismo actual, una mayor presión máxima en las vías respiratorias durante la ventilación mecánica, un balance de fluidos intravascular positivo, niveles bajos de interleucina-10 e inflamación sistémica . La inflamación sistémica puede reflejarse en los perfiles de citocinas plasmáticas, pero también a través de niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), una proteína de fase aguda que aumenta rápidamente durante las infecciones agudas y la inflamación, y que se utiliza ampliamente en la práctica clínica como biomarcador de inflamación. Se ha demostrado que la PCR está elevada en pacientes con TRALI y, en un modelo de ratón , que permite funcionalmente el primer impacto en el desarrollo de TRALI al aumentar la acumulación en los pulmones de un neutrófilo homólogo a la interleucina-8 . Otro factor que puede predisponer a los pacientes a TRALI es la lesión pulmonar preexistente, que provoca que los glóbulos blancos se localicen en los vasos sanguíneos de los pulmones. ^{[ 14 ]} El segundo impacto en TRALI puede ser transmitido por anticuerpos antileucocitarios u otros factores presentes en el producto de transfusión. En aproximadamente el 80% de los casos, los anticuerpos anti-HLA de clase I o II o anti-HNA están implicados en el desencadenamiento del TRALI, aunque esta cifra puede ser incluso mayor dependiendo de los métodos de detección utilizados. En el 20% restante de los casos de TRALI, se sugiere que factores no relacionados con anticuerpos o modificadores de la respuesta biológica contribuyen al segundo factor desencadenante, y estos podrían incluir mediadores lipídicos, vesículas extracelulares y células sanguíneas envejecidas. ^{[ 15 ]}

TRALI se define como una lesión pulmonar aguda temporalmente relacionada con una transfusión de sangre; específicamente, ocurre dentro de las primeras seis horas posteriores a una transfusión. ^{[ 16 ]}

Generalmente se asocia con componentes del plasma, como plaquetas y plasma fresco congelado, aunque se han notificado casos con concentrado de glóbulos rojos, ya que estos contienen plasma residual. ^{[ 12 ]} También se han notificado incidentes con otros productos sanguíneos, como crioprecipitado , granulocitos , inmunoglobulina intravenosa , células madre alogénicas y autólogas . ^{[ 17 ]}

Es un diagnóstico basado en el examen de manifestaciones clínicas que aparecen dentro de las 6 horas posteriores a la transfusión, como dificultad respiratoria aguda, taquipnea, hipotensión, cianosis y disnea. El TRALI es un síndrome poco común, debido a la presencia de anticuerpos leucocitarios en el plasma transfundido. Se cree que ocurre en aproximadamente una de cada 5000 transfusiones. ^{[ 3 ]} Puede ocurrir leucoaglutinación y acumulación de granulocitos en los pulmones del receptor, con liberación del contenido de los gránulos leucocitarios y daño resultante a las membranas celulares, superficies endoteliales y potencialmente al parénquima pulmonar. En la mayoría de los casos, la leucoaglutinación produce disnea leve e infiltrados pulmonares dentro de aproximadamente 6 horas posteriores a la transfusión, y se resuelve espontáneamente.

En ocasiones, este fenómeno provoca lesiones pulmonares más graves y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Los filtros de leucocitos pueden prevenir la TRALI en pacientes cuya lesión pulmonar se debe a la leucoaglutinación de los glóbulos blancos del donante, pero dado que la mayoría de las TRALI se deben a anticuerpos del donante contra los leucocitos, los filtros no son útiles para su prevención. El plasma transfundido (de cualquier fuente) también puede contener anticuerpos que reaccionan de forma cruzada con las plaquetas del receptor, produciendo generalmente formas leves de púrpura postransfusional o agregación plaquetaria después de la transfusión. ^{[ 18 ]}

Otra complicación inmunológica inespecífica de la transfusión es la inmunosupresión leve a moderada. Este efecto no se comprende completamente, pero parece ser más frecuente con la transfusión celular y puede tener efectos tanto beneficiosos como indeseables. La inmunosupresión leve puede ser beneficiosa para los receptores de trasplantes de órganos y los pacientes con enfermedades autoinmunes; sin embargo, los neonatos y otros pacientes inmunodeprimidos pueden ser más vulnerables a las infecciones, y los pacientes con cáncer podrían tener peores resultados postoperatorios.

El pilar fundamental del tratamiento del TRALI es el soporte vital . La oxigenoterapia se emplea en todos los casos notificados de TRALI, y el 72 % de los pacientes requieren soporte respiratorio intensivo. Para mantener la presión arterial, es esencial la administración intravenosa de líquidos y vasopresores . En el tratamiento del TRALI, deben evitarse los diuréticos , aunque están indicados en el manejo de la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión . Los corticosteroides pueden ser beneficiosos.

Se desconoce la verdadera incidencia de TRALI debido a la dificultad para diagnosticarla y a la falta de notificación de casos. Se estima que ocurre en 1 de cada 1300 a 5000 transfusiones de productos que contienen plasma. TRALI es la principal causa de muerte relacionada con transfusiones en Estados Unidos; se notificaron más de 20 casos por año entre 2003 y 2005. La forma inmunomediada de TRALI ocurre aproximadamente una vez cada 5000 transfusiones y tiene una mortalidad del 6 al 9 %. ^{[ 19 ]}

• Edema pulmonar agudo

• Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión - Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA).
• Antígenos y anticuerpos de neutrófilos - Sociedad Americana de Histocompatibilidad e Inmunogenética.