Estudio de Oslo

El estudio de Oslo ^{[ 1 ]} (1891–1910) fue un estudio observacional de sífilis no tratada en el Hospital Universitario de Oslo, Rikshospitalet, en Oslo, Noruega . Bajo la supervisión del jefe del departamento, Cæsar Boeck , se suspendió el tratamiento a aproximadamente 2000 pacientes con sífilis entre 1891 y 1910. Los resultados de las observaciones de Boeck sobre los pacientes fueron documentados posteriormente por su sucesor, Edvin Bruusgaard, en el artículo «El destino de los sifilíticos que no recibieron tratamiento específico» (1929).

Los resultados del estudio influyeron enormemente en los investigadores estadounidenses que llevaron a cabo el Estudio de la Sífilis de Tuskegee (1932-1972), en el que se les negó el tratamiento a los hombres afroamericanos que padecían sífilis.

En el siglo XVIII, el tratamiento estándar para la sífilis era el mercurio , generalmente en forma de cloruro mercúrico , ya que se creía que la sudoración y la salivación causadas por el mercurio ayudarían a los pacientes a eliminar sustancias nocivas de sus cuerpos. A medida que los efectos del envenenamiento por mercurio se documentaron cada vez mejor en el siglo XIX, muchos médicos comenzaron a rechazar el mercurio como cura. Debido a la rápida urbanización y la pobreza, el número de casos de sífilis en Noruega aumentó durante las décadas de 1870 y 1880. Las condiciones económicas también contribuyeron al crecimiento de la industria de la prostitución en Noruega. En un intento por frenar la propagación de la sífilis, las prostitutas eran arrestadas y sometidas a exámenes médicos públicos. Aquellas que presentaban síntomas de sífilis eran enviadas involuntariamente a hospitales para recibir tratamiento. ^{[ 2 ]}

Cæsar Boeck , jefe del Departamento de Dermatología del Hospital Universitario de Oslo, Rikshospitalet, en Oslo, Noruega , creía que el mercurio era ineficaz y que interfería con los mecanismos de defensa naturales del cuerpo. ^{[ 3 ]} En consecuencia, prohibió el uso de mercurio para tratar a los pacientes y comenzó a suspender todo tratamiento a los pacientes en sus salas. Estos pacientes incluían hombres y mujeres con sífilis primaria y secundaria . ^{[ 4 ]} Bajo la dirección de Boeck, finalmente se suspendió el tratamiento a aproximadamente 2000 pacientes entre 1891 y 1910. ^{[ 3 ]} Registró observaciones detalladas de sus pacientes, ^{[ 2 ]} quienes fueron hospitalizados hasta que sus síntomas desaparecieron lo suficiente. Los pacientes permanecieron hospitalizados durante un promedio de 3,6 meses, siendo la estancia hospitalaria más corta de 1 mes y la más larga de 12 meses. ^{[ 4 ]}

Es posible que Caesar Boeck haya sido influenciado por su tío, Carl Wilhelm Boeck , quien también se oponía al uso del mercurio como tratamiento. Carl Wilhelm prefería el método de tratamiento desarrollado por el médico francés Joseph-Alexandre Auzias-Turenne , quien exponía a los pacientes infectados con sífilis a material infeccioso tomado de los chancros de pacientes con sífilis en etapa temprana. Esto tenía como objetivo inocular a los pacientes contra la enfermedad de manera similar a la variolización . Carl Wilhelm expuso a 1075 pacientes a material infeccioso, lo que tuvo un impacto negativo en su salud. Caesar Boeck adoptó un enfoque diferente al recomendar a sus pacientes que mejoraran su salud mediante el descanso y la dieta. Comenzó a administrar el antibiótico Salvarsán a sus pacientes en 1910, poco después de su introducción. ^{[ 2 ]}

Entre 1925 y 1927, Edvin Bruusgaard realizó un estudio de seguimiento para documentar los resultados de salud de 473 expacientes a quienes Boeck les había negado el tratamiento. ^{[ 2 ]} Publicó sus hallazgos en un artículo titulado "El destino de los sifilíticos que no recibieron tratamiento específico" en 1929. ^{[ 3 ]} Su artículo afirmaba que el 27,9% de los pacientes encuestados se habían curado espontáneamente. También afirmaba que el 70% de todos los pacientes con sífilis no sufrían molestias por la enfermedad, aunque reconocía los síntomas graves experimentados por el otro 30%, incluyendo enfermedades cardiovasculares y muerte prematura. ^{[ 1 ]}

Entre los hallazgos de Bruusgaard, se encontraron 13 casos de paresia general (cinco varones), tres de ellos fatales (dos varones), y 6 casos de tabes dorsal (cuatro varones) (dos de ellos fatales, ambos varones). Se encontraron nueve aneurismas aórticos en varones, tres de ellos fallecidos. Entre los 23 varones sometidos a autopsia, se observaron 8 casos de aortitis, cinco de carácter simple, un aneurisma y dos insuficiencias aórticas. Un hecho interesante se hizo evidente al comparar los hallazgos de Gjestland y Bruusgaard  : muchos pacientes de Bruusgaard eran claramente distintos de los de la cohorte de Gjestland.

En las décadas de 1940 y 1950, ^{[ 2 ]} Trygve Gjestland reexaminó los casos de 1404 pacientes, el 80 % del total de pacientes a quienes Boeck les negó el tratamiento. Su intención era determinar el efecto de la sífilis en etapa temprana no tratada sobre la mortalidad y el impacto de la sífilis en etapa tardía. ^{[ 4 ]} Gjestland publicó sus hallazgos como tesis en 1955. Las estadísticas que publicó sobre los resultados a largo plazo de la sífilis todavía se utilizan en los libros de texto del siglo XXI. ^{[ 2 ]}

Características del estudio (de la tesis de 1955 y su anexo)  :

Gjestland estudió 1404 casos, incluyendo 1331 adultos, pertenecientes a una cohorte formada entre 1891 y 1910, y la gran mayoría de los pacientes habían sido hospitalizados antes de 1901. De una población inicial de 1978 pacientes, excluyó a 574 no residentes de Oslo, una decisión significativa que redujo el subconjunto masculino de 731 a 446 casos. De los 1404 pacientes, se realizó un seguimiento exitoso a un total de 953, incluyendo 331 hombres.

De estos 953 pacientes, 694 fallecieron antes de la finalización del estudio. Diecinueve de ellos presentaron un cuadro clínico de paresia general (todos los casos resultaron fatales); cuatro padecieron tabes dorsal activa , una de las cuales fue fatal; y 17 sufrieron otras formas graves de neurosífilis, ocho de ellas fatales. Estas formas neurológicas se distribuyeron por igual en número absoluto entre ambos sexos. Doce casos fueron confirmados mediante autopsia, incluyendo siete casos de paresia general y uno de tabes dorsal.

Entre estos 694 casos, 75 murieron por implicación directa de la sífilis (39 varones), 28 de ellos causados ​​por neurosífilis, y todos los demás, excepto dos casos femeninos de sífilis hepática (un caso post mortem), estaban relacionados con la afectación de la aorta .

La calidad de los datos de diagnóstico entre los casos de muerte de la cohorte varió mucho  : la mejor parte corresponde al subconjunto de 209 casos sometidos a autopsia. 146 se basan en el certificado de defunción, y en 39 casos la muerte no está documentada en absoluto. Analizando los 61 casos de aortitis y los 23 casos de neurosífilis parenquimatosa, se puede hacer la siguiente observación sobre el diagnóstico positivo  :

- 33 casos de aortitis complicada sometidos a autopsia (19 varones) son indiscutibles, los 28 diagnosticados clínicamente son 21 insuficiencia aórtica y 5 aneurismas, dos de los cuales no fueron clasificados  ;

- los cuatro casos de tabes no necesitan comentarios especiales, ya que la característica clínica de la tabes es, por regla general, típica  ; entre 19 casos de paresia general, entre doce casos no autopsiados se confirmaron mediante examen positivo del líquido cefalorraquídeo nueve casos de los 12 casos, faltando dicha confirmación en tres casos clínicos  ;

- Entre los 8 casos fatales meníngeos o gomosos, cuatro se verificaron post mortem, otros 2 tuvieron un examen positivo del líquido cefalorraquídeo, y los dos últimos casos fueron clínicos.

Por regla general, el diagnóstico positivo se basa en gran medida en la evidencia. Sin embargo, persisten algunas dudas sobre la sensibilidad de la detección de lesiones terciarias  : entre 582 pacientes sifilíticos que fallecieron más de diez años después de la infección, solo 172 fueron sometidos a autopsia, y entre ellos se observaron 32 casos de aortitis complicada. De estos 33 casos de aortitis complicada, 8 se detectaron únicamente post mortem, con mención especial de 3 aneurismas y dos afectaciones ostiales (5 de un total general de 14 lesiones de este tipo detectadas en autopsias, y posiblemente otras dos lesiones coronarias ostiales descubiertas mediante autopsia, dado que el significado de "sífilis cardiovascular" utilizado por Gjestland es impreciso).

Sin duda, algunas lesiones viscerales y algunas otras aortitis deben quedar enterradas, especialmente entre las 100 muertes supuestamente no sifilíticas causadas por enfermedades cardíacas; Gjestland no hizo ninguna discusión sobre las muertes no incluidas entre los 75 casos sifilíticos. ^{[ 5 ]}

Entre los 694 fallecimientos, se diagnosticaron 61 aortitis complicadas, incluyendo 15 aneurismas aórticos. Treinta y tres de estos casos fueron sometidos a autopsia, incluyendo 10 aneurismas aórticos. Treinta y cuatro casos de aortitis complicada, incluyendo nueve aneurismas, ocurrieron en hombres.

La mortalidad general fue considerable: se produjeron 267 muertes precoces, en los primeros veinte años posteriores a la infección, en ambos sexos combinados.

Un total de 259 pacientes, entre ellos 72 hombres, seguían vivos al finalizar las investigaciones en 1949/1950. Entre estos supervivientes se documentaron tres casos de tabes dorsal activa, un caso de paresia general estacionaria tras un tratamiento antipalúdico y seis casos de aortitis complicada, incluidos cinco aneurismas aórticos; en general, estas afecciones se conocían desde hacía mucho tiempo.

El estudio de Oslo tuvo un gran impacto en el Estudio de Sífilis de Tuskegee , que se llevó a cabo en Estados Unidos entre 1932 y 1972. El artículo de Bruusgaard sobre el estudio de Oslo fue el único estudio disponible sobre sífilis no tratada en 1931, cuando el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos encargó la propuesta de Taliaferro Clark para estudiar la progresión de la sífilis en hombres afroamericanos. ^{[ 2 ]}

Mientras Gjestland trabajaba en su tesis, también atrajo el interés de investigadores estadounidenses involucrados en el estudio de Tuskegee. El veneriólogo Joseph Earle Moore, consultor del estudio de Tuskegee, visitó Oslo en 1947 para revisar los datos de Gjestland, y JR Heller, jefe de la División de Enfermedades Venéreas del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos , también mostró interés. Gracias a la influencia de Heller y Moore, Gjestland recibió financiación del Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos. Durante su estancia como investigador visitante en la Universidad de Columbia en Nueva York, Gjestland se reunió con investigadores de Tuskegee para discutir sus hallazgos. Su investigación se incluyó en el capítulo 2 de su tesis. ^{[ 2 ]}

Basándose en el estudio de Oslo, los investigadores de Tuskegee determinaron que la sífilis era más peligrosa y transmisible sin tratamiento. Moore afirmó que el estudio de Oslo nunca debería repetirse. Sin embargo, él y los demás investigadores de Tuskegee llevaron a cabo su estudio con hombres afroamericanos, justificándose en que estos eran menos inteligentes y más promiscuos. También creían que, fuera del estudio, era improbable que los afroamericanos buscaran tratamiento médico para la sífilis. Moore afirmó que «la sífilis en el negro es, en muchos aspectos, casi una enfermedad diferente a la sífilis en el blanco». ^{[ 1 ]}

Es probable que el experimento de Oslo también influyera en la hipótesis de Hugh S. Cumming de que el estudio de Tuskegee podría demostrar que no era necesario el tratamiento para la sífilis. ^{[ 1 ]}