Administrador externo

En Estados Unidos , un administrador externo ( TPA , por sus siglas en inglés) es una organización que procesa reclamaciones de seguros o ciertos aspectos de los planes de beneficios para empleados en nombre de una entidad independiente. ^{[ 1 ]} También es un término utilizado para definir a las organizaciones dentro de la industria de seguros que administran otros servicios, como la suscripción y el servicio al cliente. Esto puede considerarse como la subcontratación de la administración del procesamiento de reclamaciones, ya que el TPA realiza una tarea que tradicionalmente maneja la compañía aseguradora o la propia compañía. A menudo, en el caso de reclamaciones de seguros, un TPA gestiona el procesamiento de reclamaciones para un empleador que autoasegura a sus empleados. Por lo tanto, el empleador actúa como una compañía de seguros y suscribe el riesgo . El riesgo de pérdida permanece con el empleador, y no con el TPA. Una compañía de seguros también puede utilizar un TPA para gestionar el procesamiento de sus reclamaciones, redes de proveedores, revisión de utilización o funciones de membresía. Si bien algunos administradores externos pueden operar como unidades de compañías de seguros, a menudo son independientes.

Los administradores externos también se encargan de muchos aspectos de otros planes de beneficios para empleados, como la gestión de planes de jubilación y cuentas de gastos flexibles . Muchos planes de beneficios para empleados tienen aspectos muy técnicos y una administración compleja, lo que puede hacer que recurrir a una entidad especializada como un administrador externo sea más rentable que realizar el mismo procesamiento internamente.

Los administradores externos son actores clave en el sector sanitario y poseen la experiencia y la capacidad para gestionar la totalidad o una parte del proceso de reclamaciones. Normalmente, son contratados por aseguradoras de salud o empresas autoaseguradoras para administrar servicios como la gestión de reclamaciones, el cobro de primas, la inscripción y otras actividades administrativas. Un hospital u organización de atención médica que desee establecer su propio plan de salud suele externalizar ciertas responsabilidades a un administrador externo.

Por ejemplo, un empleador puede optar por ayudar a financiar los costos de atención médica de sus empleados contratando a un administrador externo (TPA) para que gestione muchos aspectos de un plan de atención médica autofinanciado .

Este término también se usa comúnmente en las pólizas de responsabilidad civil general (RCG) o en los llamados seguros de "accidentes". En estos casos, las pólizas de responsabilidad civil se suscriben con una retención autoasegurada (RAA) elevada (superior a $50,000) que funciona de manera similar a un deducible, pero en lugar de pagarse al final de un reclamo (cuando se realiza un pago por pérdida al reclamante), el asegurado paga por adelantado los costos, gastos, honorarios de abogados, etc., a medida que avanza el reclamo. Si hay un acuerdo o veredicto dentro de la RAA, el asegurado también lo paga hasta el límite de la RAA, antes de que la aseguradora intervenga y pague su parte. El administrador externo de reclamos (TPA) actúa como ajustador de reclamos para la compañía de seguros y, en ocasiones, trabaja en conjunto con el ajustador de reclamos interno de la compañía de seguros o un investigador de reclamos externo, así como con el abogado defensor. En algunos casos, el abogado defensor es seleccionado por el TPA. La cuestión es que cuanto mayor sea la retención de siniestros (SIR, por sus siglas en inglés), mayor será la responsabilidad del administrador externo de siniestros (TPA, por sus siglas en inglés) sobre el control de la forma en que se gestiona y, en última instancia, se resuelve el siniestro. Algunas retenciones de autoseguro ascienden a millones de dólares y los TPA son grandes entidades multinacionales no aseguradoras que gestionan todos los siniestros. Por el contrario, algunos autoasegurados optan por no externalizar la gestión de siniestros a un TPA, prefiriendo gestionarlos internamente. Esto se conoce como autoadministración. ^{[ 2 ]}

Los planes de jubilación, como el 401(k), suelen ser gestionados parcialmente por una empresa de inversión. En lugar de encargarse de todas las aportaciones de los empleados, las distribuciones y otros aspectos del plan, la empresa de inversión puede contratar a un administrador externo para que se ocupe de gran parte del trabajo administrativo y solo se ocupe del resto de las inversiones.

• Glosario de crisis sanitarias
• Definición estatutaria de Michigan ±