Hispanopedia WikiLa fractura de la diáfisis tibial es una fractura del tercio proximal (superior) de la tibia (hueso de la parte inferior de la pierna). Debido a su ubicación en la espinilla, la tibia es el hueso largo que se fractura con mayor frecuencia en el cuerpo. [ 1 ]
Epidemiología
Las fracturas de la diáfisis tibial son algunas de las fracturas de huesos largos más comunes en humanos. Representan aproximadamente el 17% de las fracturas de las extremidades inferiores. También representan aproximadamente el 4% de las fracturas entre los pacientes de Medicare. [ 2 ] Las fracturas de la diáfisis tibial ocurren con mayor frecuencia en hombres que en mujeres. La distribución por edad de estas fracturas es bimodal, con picos en adultos jóvenes (20 años) y adultos mayores (50-60 años). [ 3 ] Los pacientes jóvenes a menudo sufren fracturas de la diáfisis tibial por mecanismos de trauma de alta energía, como accidentes automovilísticos y lesiones deportivas. En los adultos mayores, los mecanismos de baja energía, como las caídas, son los más comunes. [ 4 ] Las fracturas de la diáfisis tibial se pueden categorizar anatómicamente según la ubicación diafisaria. Las fracturas de la diáfisis media son las más frecuentes. Las fracturas del tercio proximal y distal son menos comunes. [ 5 ]
Mecanismo de la lesión
Las fracturas de la diáfisis tibial de baja energía suelen ser consecuencia de fuerzas de torsión indirectas, como caídas desde alturas, lesiones por torsión o fuerzas de rotación aplicadas a la pierna. Estos mecanismos generan tensión rotacional a lo largo de la diáfisis , lo que generalmente resulta en un patrón de fractura espiral . Las fracturas tibiales espirales causadas por estos mecanismos suelen estar asociadas a una fractura del peroné a un nivel diferente. Además, implican lesiones de tejidos blandos menos graves en comparación con los mecanismos de alta energía. [ 6 ]
Las fracturas de alta energía se producen por traumatismos directos, como accidentes de tráfico, caídas desde alturas considerables o lesiones deportivas graves. Estos mecanismos suelen producir fracturas en cuña o oblicuas cortas con conminución. A menudo se asocian a una fractura de peroné al mismo nivel. Las fracturas de alta energía tienen mayor probabilidad de causar lesiones graves de tejidos blandos, síndrome compartimental asociado y de ser fracturas abiertas. [ 6 ]
Ubicación anatómica
Las fracturas del tercio proximal requieren una evaluación exhaustiva de la rodilla para descartar la extensión hacia la meseta tibial. La afectación articular puede ser difícil de detectar en la radiografía y, en tales casos, puede requerir una tomografía computarizada. [ 6 ] Debido a las fuerzas musculares deformantes, las fracturas del tercio proximal son propensas a la mala alineación en valgo y procurvatum durante la fijación intramedular. En particular, el procurvatum se produce cuando el gastrocnemio tira del fragmento distal hacia la flexión, mientras que el tendón rotuliano tira del fragmento proximal hacia la extensión. La mala alineación en valgo se produce cuando el tendón de la ganso tira del fragmento proximal de la fractura hacia el varo. [ 7 ]
Las fracturas espirales del tercio distal de la diáfisis tibial se asocian con mayor frecuencia a fracturas del maléolo posterior. La extensión al maléolo posterior puede afectar la estabilidad sindesmótica. Por lo tanto, se requiere una evaluación cuidadosa del tobillo cuando se presentan estos patrones de fractura. Puede ser necesario realizar una tomografía computarizada si los hallazgos radiográficos son equívocos. [ 8 ]
Alrededor del 5% de todas las fracturas de tibia son bifocales, lo que significa que hay 2 fracturas separadas de la tibia. [ 8 ]
Evaluación clínica
La evaluación clínica de las fracturas de la diáfisis tibial debe comenzar con una valoración neurovascular exhaustiva. Esto es fundamental en todos los casos y especialmente importante en las lesiones abiertas. La perfusión distal debe evaluarse palpando los pulsos dorsal del pie y tibial posterior. El examen neurológico debe incluir una valoración cuidadosa de los nervios peroneo común y tibial. Debe evaluarse la envoltura de tejidos blandos. Las ampollas por fractura pueden retrasar o contraindicar la reducción quirúrgica temprana, particularmente en las fracturas periarticulares. [ 8 ]
Los pacientes con estas fracturas deben ser monitorizados de cerca para detectar el síndrome compartimental. El dolor desproporcionado a la lesión es el indicador clínico más fiable. Sin embargo, las mediciones de la presión compartimental pueden ayudar al diagnóstico. Una diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión compartimental inferior a 30 mm Hg indica síndrome compartimental. Las presiones del compartimento posterior profundo pueden estar elevadas incluso cuando los compartimentos superficiales parecen blandos. Existe un riesgo del 8,1 % de síndrome compartimental en las fracturas diafisarias, en comparación con las fracturas proximales (1,6 %) y distales (1,4 %). [ 8 ]
Clasificación
Clasificación de Gustilo y Anderson de las fracturas abiertas
Fuente: [ 8 ]
Tscherne classfication of closed fractures
source[8]
- classifies soft tissue injury in closed fractures
Treatment
Nonoperative treatment
This may be appropriate for isolated, closed, low-energy injuries with minimal displacement and comminution, or for patients not able to undergo surgery. Treatment typically consists of fracture reduction followed by application of a long leg cast with progressive weight bearing. When casting, the knee should be positioned in approximately 0 to 15 degrees of flexion to facilitate early mobilization. Patients may begin weight bearing with crutches as tolerated. Progressing to full weight bearing should be considered by the second to fourth week. After three to six weeks, the long leg cast can often be transitioned to a patella-bearing cast or functional fracture brace. Union rates with nonoperative treatment are high, reaching up to 97%. But delayed weight bearing may occur in cases of delayed union or nonunion. Hindfoot stiffness is a notable limitation.[8]
Una alineación aceptable tras la reducción incluye menos de 5 grados de angulación en varo o valgo, menos de 10 grados de angulación anterior o posterior (preferiblemente menos de 5 grados) y menos de 10 grados de deformidad rotacional, siendo la rotación externa generalmente mejor tolerada que la interna. El acortamiento debe limitarse a menos de 1 cm, ya que incluso 5 mm de distracción pueden retrasar significativamente la consolidación. Se recomienda al menos un 50 % de contacto cortical. Estas son esencialmente las tolerancias no quirúrgicas. Se recomienda la cirugía para cualquier reducción de fractura que exceda estos parámetros. Clínicamente, la alineación general se puede evaluar asegurando la colinealidad de la espina ilíaca anterosuperior , el centro de la rótula y la base de la segunda falange proximal. [ 8 ]
El tiempo de consolidación de la fractura es de aproximadamente 16 ± 4 semanas, pero varía ampliamente según el patrón de fractura y el grado de lesión de los tejidos blandos. La consolidación retardada se define generalmente como la curación que se produce después de las 20 semanas. La pseudoartrosis se caracteriza por la pérdida del potencial de curación, evidenciada por la persistencia de espacios entre las fracturas, extremos escleróticos y la falta de progresión radiográfica en las imágenes seriadas, más que por el paso del tiempo. [ 8 ]
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de la diáfisis tibial suele consistir en la fijación intramedular. Esta técnica ofrece varias ventajas biológicas y biomecánicas. Preserva la irrigación sanguínea perióstica, minimiza la alteración de los tejidos blandos y proporciona un control fiable de la alineación, la traslación y la rotación de la fractura. Por ello, resulta adecuada para la mayoría de los tipos de fractura. [ 8 ]
Los clavos intramedulares pueden ser bloqueados o no bloqueados. Los clavos bloqueados proporcionan estabilidad rotacional y previenen eficazmente el acortamiento en fracturas conminutas o con pérdida ósea. Los tornillos de bloqueo pueden retirarse posteriormente para dinamizar el foco de fractura si la consolidación se retrasa. Por el contrario, los clavos no bloqueados permiten la impactación axial con carga, pero ofrecen un control rotacional deficiente y, por lo tanto, se utilizan con poca frecuencia. [ 8 ]
Los clavos también pueden ser fresados o no fresados. El enclavado intramedular fresado está indicado para la mayoría de las fracturas cerradas y muchas abiertas. Permite la colocación de un clavo más grande y resistente con mayor resistencia a las fuerzas de flexión. También proporciona mayor estabilidad intramedular y aumenta el flujo sanguíneo perióstico. El enclavado no fresado se ha preferido tradicionalmente en algunas fracturas abiertas para preservar el suministro sanguíneo endostal restante y reducir el tiempo quirúrgico. Sin embargo, evidencia más reciente sugiere que también es aceptable en fracturas cerradas. El fallo del material de osteosíntesis está más relacionado con el tamaño del implante que con la técnica de fresado. [ 8 ]
La inserción del clavo se puede realizar mediante un abordaje infrapatelar o suprapatelar. La fijación suprapatelar realizada en posición semiextendida se ha asociado con una reducción del dolor de rodilla postoperatorio , una mejor alineación sagital, una disminución del tiempo de fluoroscopia y puede facilitar la reducción de fracturas tibiales proximales. [ 8 ]
Complicaciones
mala unión
La mala unión se refiere a la consolidación de una fractura fuera de los parámetros de alineación aceptables. Se observa con mayor frecuencia en tratamientos no quirúrgicos y en fracturas metafisarias donde mantener la reducción es más difícil. [ 8 ]
No unión
La pseudoartrosis se asocia con traumatismos de alta energía, fracturas abiertas (especialmente de grado III de Gustilo), infección, fijación inadecuada y desplazamiento inicial significativo. Un peroné intacto también puede contribuir al limitar la compresión de la fractura. [ 8 ]
Infección
La infección se produce con mayor frecuencia tras fracturas tibiales abiertas. El riesgo aumenta con lesiones de tejidos blandos de mayor grado, contaminación y retraso en el tratamiento de la herida. [ 8 ]
Pérdida de tejido blando
La afectación de los tejidos blandos es frecuente en las fracturas tibiales graves. Retrasar la cobertura de la herida más allá de 7 a 10 días aumenta el riesgo de infección. Algunos pacientes requieren cobertura con colgajo rotacional o libre para lograr el cierre. [ 8 ]
Rigidez de rodilla y tobillo
Puede desarrollarse rigidez en la rodilla o el tobillo, especialmente con la inmovilización prolongada. Esta complicación se observa con mayor frecuencia con el tratamiento no quirúrgico. [ 8 ]
Dolor de rodilla
El dolor anterior de rodilla es la complicación más frecuente tras la fijación intramedular de la tibia. Los síntomas pueden persistir a largo plazo y afectar los resultados funcionales. [ 8 ]
rotura de hardware
El fallo del implante depende del tamaño y el material del clavo. Los clavos fresados más grandes con tornillos de bloqueo más grandes fallan con menos frecuencia, mientras que los clavos sin fresar con tornillos más pequeños tienen tasas de rotura más altas. [ 8 ]
Necrosis térmica de la diáfisis tibial
Se ha descrito la lesión térmica del hueso como un riesgo teórico del fresado intramedular. Estudios recientes de ciencia básica no han respaldado el uso de torniquetes como causa. [ 8 ]
Síndrome de dolor regional complejo
El síndrome de dolor regional complejo puede aparecer tras una inmovilización prolongada con yeso. Se manifiesta con dolor e hinchazón, seguidos de atrofia de la extremidad. También puede haber desmineralización radiográfica y deformidad del tobillo. El tratamiento incluye compresión, apoyo de peso precoz, fisioterapia e intervenciones complementarias cuando sea necesario. [ 8 ]
embolia grasa
La embolia grasa se produce cuando la grasa de la médula ósea entra en la circulación. Los hallazgos clínicos incluyen dificultad respiratoria, alteraciones neurológicas, anemia, fiebre y erupción petequial. Los casos graves pueden provocar inflamación sistémica y disfunción orgánica. [ 8 ]
Signos y síntomas
Los pacientes con fracturas de la diáfisis tibial presentan dolor e hinchazón localizada. [ 9 ] Debido al dolor, no pueden apoyar el peso sobre la pierna. Puede haber deformidad, angulación o malrotación de la pierna. [ 9 ] Son frecuentes las fracturas abiertas (con exposición del hueso o perforación de la piel).
Mecanismo
Dado que aproximadamente un tercio de la tibia se encuentra directamente debajo de la piel, las fracturas abiertas son comunes en comparación con otros huesos largos. [ 1 ] Estas fracturas abiertas suelen ser causadas por traumatismos de alta velocidad (por ejemplo, colisiones de vehículos), mientras que las fracturas cerradas suelen ocurrir por lesiones deportivas o caídas. [ 10 ] [ 11 ] La osteoporosis puede ser un factor contribuyente. [ 10 ] Las lesiones de esquí y fútbol también son causas comunes. [ 11 ]
Diagnóstico
Examen
Antes de la realineación y la colocación de la férula, se realiza una evaluación para asegurar que no haya heridas abiertas, contusiones de tejidos blandos o lesiones neurovasculares. [ 1 ]
Radiografía
Las radiografías anteroposteriores (AP) y laterales que incluyen toda la longitud de la pierna (desde la rodilla hasta el tobillo) son altamente sensibles y específicas para las fracturas de la diáfisis tibial. [ 11 ]
Clasificación
Para el diagnóstico y el tratamiento de las fracturas de la diáfisis tibial se utilizan comúnmente dos sistemas de clasificación de fracturas:
- Clasificación Oestern y Tscherne
- Clasificación de Gustilo-Anderson
El tratamiento depende de determinar si la fractura es abierta o cerrada.
Gestión
Tratamiento no quirúrgico
El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis tibial se limita actualmente a fracturas cerradas, estables, aisladas y mínimamente desplazadas causadas por un mecanismo de lesión de baja energía. [ 1 ] Este tratamiento consiste en la aplicación de una férula de yeso larga. [ 12 ]
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico suele estar indicado para fracturas por traumatismos de alta energía. [ 1 ] La fijación intramedular es una técnica común, [ 13 ] pero la fijación externa puede tener resultados equivalentes y ser preferible en ciertas condiciones del paciente que pueden contraindicar la fijación intramedular, como la presencia de una artroplastia total de rodilla. [ 14 ] [ 15 ]
Epidemiología
Las fracturas de la diáfisis tibial son las fracturas de huesos largos más comunes. Representan el 1,9 % de todas las fracturas en adultos [ 14 ] y aproximadamente el 4 % de las fracturas observadas en la población de Medicare. [ 9 ] Las fracturas de la diáfisis tibial son lesiones particularmente comunes en ciertos deportes, como en las MMA , donde un bloqueo exitoso contra una patada baja entrante (una técnica defensiva en la que la espinilla del receptor se usa para bloquear la patada baja) puede resultar en que el propio pateador se fracture la espinilla. [ 16 ] [ 17 ]
Referencias
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corredores con fracturas por estrés tibial anterior tratadas quirúrgicamente suelen recibir un clavo intramedular. Los corredores tratados de forma conservadora reciben reposo y apoyo de peso restringido con un retorno gradual a la actividad. Clásicamente, las fracturas por estrés de la diáfisis tibial anterior se presentan en los corredores como dolor en la parte anterior de la pierna o molestias mal localizadas.
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Enlaces externos
- fracturas óseas