ecocardiografía Doppler tisular

La ecocardiografía Doppler tisular ( EDT ) es una tecnología de ultrasonido médico , específicamente una forma de ecocardiografía que mide la velocidad del músculo cardíaco ( miocardio ) a través de las fases de uno o más latidos cardíacos mediante el efecto Doppler (desplazamiento de frecuencia) del ultrasonido reflejado . La técnica es la misma que la de la ecocardiografía Doppler de flujo , que mide las velocidades del flujo sanguíneo. Sin embargo, las señales tisulares tienen mayor amplitud y menor velocidad, y se extraen utilizando diferentes ajustes de filtro y ganancia. Los términos imagen Doppler tisular ( IDT ) e imagen de velocidad tisular ( IVT ) suelen ser sinónimos de EDT, ya que la ecocardiografía es el principal uso del Doppler tisular.

Al igual que el flujo Doppler, el Doppler tisular se puede adquirir tanto por análisis espectral ( estimación de la densidad espectral ) como Doppler pulsado ^{[ 1 ]} y por la técnica de autocorrelación como Doppler tisular en color ^{[ 2 ]} ( ecografía dúplex ). Mientras que el Doppler pulsado solo adquiere la velocidad en un punto a la vez, el Doppler en color puede adquirir simultáneamente valores de velocidad de píxeles en todo el campo de imagen. Por otro lado, el Doppler pulsado es más robusto frente al ruido, ya que los valores máximos se miden en la parte superior del espectro y no se ven afectados por la presencia de interferencias (ruido de reverberación estacionario).

Esta técnica se ha convertido en una herramienta ecocardiográfica fundamental para la evaluación de la función ventricular, tanto sistólica como diastólica. Sin embargo, dado que se trata de una técnica espectral, es importante tener en cuenta que la medición de los valores máximos depende del ancho del espectro, que a su vez depende del ajuste de ganancia .

Uso clínico

El Doppler tisular espectral de onda pulsada se ha convertido en una herramienta universal que forma parte del examen ecocardiográfico general. Al igual que cualquier otra medición ecocardiográfica, las mediciones mediante Doppler tisular deben interpretarse en el contexto del examen completo. Las curvas de velocidad se toman generalmente desde la base del anillo mitral en la inserción de las valvas mitrales, en los puntos septal y lateral de la vista de cuatro cámaras y, eventualmente, en los puntos anterior e inferior de las vistas de dos cámaras. Para el ventrículo derecho, es habitual utilizar únicamente el punto lateral del anillo tricúspide. El promedio de las velocidades máximas de los puntos septal y lateral se ha vuelto común, aunque se ha demostrado que el promedio de los cuatro puntos mencionados anteriormente produce una variabilidad significativamente menor ^{[ 3 ].}

Este método mide las velocidades anulares hacia y desde la sonda durante el ciclo cardíaco.

Las velocidades anulares resumen la contracción longitudinal del ventrículo durante la sístole y su elongación durante la diástole. Se suelen utilizar las velocidades máximas.

Función sistólica

La velocidad anular sistólica máxima (S') del ventrículo izquierdo es la medida de contractilidad más cercana que se puede obtener mediante imágenes ^{[ 4 ]} (teniendo en cuenta que cualquier método de imagen solo mide el resultado del acortamiento de las fibras, sin medir la tensión de los miocitos). S' se ha convertido en una medida fiable de la función global ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ].} Comparte la ventaja del desplazamiento anular, ya que también se reduce en corazones hipertróficos con ventrículos pequeños y fracción de eyección normal (HFNEF), lo que se observa con frecuencia en la cardiopatía hipertensiva , la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica ^{[ 9 ]} .

Asimismo, la velocidad sistólica máxima del anillo tricuspídeo se ha convertido en una medida de la función sistólica del ventrículo derecho ^{[ 10 ] [ 11 ].}

Función diastólica

A medida que el ventrículo se relaja, el anillo se mueve hacia la base del corazón, lo que indica la expansión de volumen del ventrículo. La velocidad anular mitral máxima durante el llenado temprano, e', es una medida de la función diastólica del ventrículo izquierdo y se ha demostrado que es relativamente independiente de la presión de llenado del ventrículo izquierdo. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]} Si hay relajación alterada ( disfunción diastólica ), la velocidad e' disminuye. Después de la relajación temprana, el miocardio ventricular es pasivo, el pico de velocidad tardía a' es una función de la contracción auricular. La relación entre e' y a' también es una medida de la función diastólica, además de los valores absolutos.

Durante las dos fases de llenado, existe un flujo sanguíneo temprano (E) y tardío (A) desde la aurícula al ventrículo, que corresponde a las fases de velocidad anular. El flujo es impulsado por la diferencia de presión entre la aurícula y el ventrículo, la cual es función tanto de la caída de presión durante la relajación temprana como de la presión auricular inicial. En la disfunción diastólica leve, la velocidad máxima del flujo mitral temprano E se reduce en proporción a e', pero si la relajación se reduce tanto que provoca un aumento de la presión auricular, E volverá a aumentar, mientras que e', al ser menos dependiente de la carga, permanece baja. Por lo tanto, la relación E/e' está relacionada con la presión auricular y puede mostrar una mayor presión de llenado ^{[ 15 ] [ 16 ]} aunque con varias reservas. ^{[ 17 ] [ 18 ]} En el ventrículo derecho, este no es un principio importante, ya que la presión auricular derecha es la misma que la presión venosa central , que puede evaluarse fácilmente a partir de la congestión venosa. ^{[ 19 ] [ 20 ]}

Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp)

Una de las principales ventajas del Doppler tisular es que la función diastólica y sistólica se pueden medir con la misma herramienta. Antes de la llegada del Doppler tisular, la función sistólica se evaluaba habitualmente con la fracción de eyección (FE) y la función diastólica con el flujo mitral. Esto dio lugar al concepto de " insuficiencia cardíaca diastólica pura ". Sin embargo, en ventrículos izquierdos hipertróficos con cavidades pequeñas, la función sistólica se reduce aunque la FE no, ya que la FE depende del grosor relativo de la pared. ^{[ 21 ]} Esto ha llevado a descartar el concepto de "insuficiencia cardíaca diastólica pura". ^{[ 9 ]} El término preferido ahora es insuficiencia cardíaca con fracción de eyección normal (ICFEn) o insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp). Esto es común y se observa a menudo en la cardiopatía hipertensiva , la miocardiopatía hipertrófica y la estenosis aórtica , y puede comprender hasta el 50% de la población total con insuficiencia cardíaca. ^{[ 22 ]} El pronóstico de la HFPEF es el mismo que el de la insuficiencia cardíaca con corazones dilatados. ^{[ 23 ]}

Prolapso de la válvula mitral (PVM)

El Doppler tisular pulsado puede utilizarse para evaluar la gravedad del prolapso arrítmico de la válvula mitral , observando el pico en la mitad de la sístole, que se asemeja al casco prusiano de Pickelhaube , de ahí el nombre de espiga de Pickelhaube. ^{[ 24 ]} Este es uno de los marcadores de riesgo de arritmias malignas en pacientes con enfermedad mixomatosa de la válvula mitral (MMVD) y prolapso de la válvula mitral bicúspide (BMVP). Es significativo cuando supera los 16  cm/s. La sobrecarga sistólica repentina, de la cual la espiga de Pickelhaube es una expresión, puede actuar como desencadenante del inicio de arritmias ventriculares. ^{[ 25 ]}

Valores normales y fisiología

Se han establecido valores de referencia normales relacionados con el sexo y la edad para S', e' y a' en el gran estudio HUNT, que comprende 1266 sujetos libres de cardiopatía, hipertensión y diabetes. ^{[ 26 ]}

Este estudio también muestra que los valores de S' y e' disminuyen con la edad, mientras que a' aumenta (fig.). Además, existe una correlación significativa entre S' y e', incluso en sujetos sanos, lo que demuestra la relación entre la función sistólica y diastólica.

La relación e'/a' se vuelve <1 alrededor de los 60 años, similar a la relación E/A del flujo mitral. Las mujeres presentan velocidades S' y e' ligeramente superiores a las de los hombres, aunque esta diferencia desaparece con la edad. El estudio también mostró que las velocidades eran más altas en la pared lateral y más bajas en el septo. Por lo tanto, la relación E/e' dependía del lugar de medición de e'. Esta relación también dependía de la edad.

A diferencia del Doppler espectral, el Doppler tisular a color muestrea las velocidades de todos los puntos del sector, emitiendo dos pulsos sucesivamente y calculando la velocidad a partir del desfase entre ellos mediante autocorrelación . El cálculo difiere ligeramente del verdadero efecto Doppler , pero el resultado es idéntico. Esto da como resultado un único valor de velocidad por volumen de muestra. El resultado es un campo de velocidad de vectores de velocidad (casi) simultáneos hacia la sonda. La ventaja del Doppler a color sobre el Doppler espectral es que todas las velocidades se pueden muestrear simultáneamente. La desventaja es que, si hay ruido de fondo (reverberaciones estacionarias), los ecos estacionarios se integrarán en el cálculo de la velocidad, lo que dará lugar a una subestimación. Como el Doppler de onda pulsada se muestra como un espectro, los valores del Doppler a color corresponderán a la media del espectro (en ausencia de ruido de fondo), dando valores ligeramente inferiores. En el estudio HUNT, la diferencia en los valores sistólicos máximos fue de aproximadamente 1,5  cm/s. ^{[ 26 ]}

Las velocidades locales no son el resultado de la función local, ya que los segmentos se mueven por la acción de los segmentos vecinos. Por lo tanto, las diferencias de velocidad y el gradiente de velocidad son la principal medida de la contracción regional y se han convertido en la aplicación más importante del Doppler tisular a color en el método de obtención de imágenes de la tasa de deformación . ^{[ 27 ]}

Existen deficiencias filosóficas, metodológicas y de aplicación en el Doppler tisular. ^{[ 28 ]} La metodología y la medición Doppler son adecuadas para el flujo, pero no para la aplicación tisular. A diferencia del Doppler convencional, que es el Doppler de flujo de alta velocidad (HVFD), es mejor denominar al Doppler tisular como Doppler de flujo de baja velocidad (LVFD). ^{[ 29 ]}

Por lo tanto, en el Doppler tisular, las mediciones de velocidad no son científicas debido a fallos en la aplicación de la metodología de medición y Doppler. No proporciona información direccional diagnóstica, lo cual es vital en los estudios Doppler. Presenta una baja resolución espacial y es muy sensible, lo que genera falsos positivos. La salida de audio es inútil. El Doppler tisular no ofrece ninguna ventaja particular en su forma actual, pero puede utilizarse para estudiar estados trombogénicos de bajo flujo, como los contrastes ecográficos espontáneos. ^{[ 30 ]}