Dolor de muelas

El dolor de muelas , también conocido como dolor dental o dolor de muelas , ^{[ 3 ]} es dolor en los dientes o sus estructuras de soporte, causado por enfermedades dentales o dolor referido a los dientes por enfermedades no dentales. Cuando es intenso, puede afectar el sueño, la alimentación y otras actividades diarias.

Las causas comunes incluyen inflamación de la pulpa (generalmente en respuesta a caries , traumatismos dentales u otros factores), hipersensibilidad dentinaria , periodontitis apical (inflamación del ligamento periodontal y del hueso alveolar alrededor del ápice radicular ), abscesos dentales (acumulaciones localizadas de pus ), osteítis alveolar ("alveolitis seca", una posible complicación de la extracción dental ), gingivitis ulcerativa necrosante aguda (una infección de las encías) y trastorno temporomandibular . ^{[ 4 ]}

La pulpitis es reversible cuando el dolor es leve o moderado y dura poco tiempo después de un estímulo (por ejemplo, el frío); o irreversible cuando el dolor es intenso, espontáneo y dura mucho tiempo después de un estímulo. Si no se trata, la pulpitis puede volverse irreversible y luego progresar a necrosis pulpar (muerte de la pulpa) y periodontitis apical. Los abscesos suelen causar dolor pulsátil. El absceso apical suele ocurrir después de la necrosis pulpar, el absceso pericoronal suele estar asociado con pericoronitis aguda de una muela del juicio inferior , y los abscesos periodontales suelen representar una complicación de la periodontitis crónica (enfermedad de las encías). Con menos frecuencia, afecciones no dentales pueden causar dolor de muelas, como la sinusitis maxilar , que puede causar dolor en los molares superiores, o la angina de pecho , que puede causar dolor en los dientes inferiores. El diagnóstico correcto a veces puede ser difícil.

Una higiene bucal adecuada ayuda a prevenir el dolor de muelas al prevenir enfermedades dentales. El tratamiento del dolor de muelas depende de la causa exacta y puede incluir un empaste , un tratamiento de conducto , una extracción , el drenaje de pus u otra acción correctiva. El alivio del dolor de muelas se considera una de las principales responsabilidades de los dentistas. ^{[ 5 ]} El dolor de muelas es el tipo de dolor más común en la boca o la cara . ^{[ 6 ]}^{: 125–135} Es una de las razones más comunes de citas dentales de emergencia. ^{[ 7 ]} En 2013, 223 millones de casos de dolor de muelas ocurrieron como resultado de caries dental en dientes permanentes y 53 millones de casos ocurrieron en dientes de leche. ^{[ 8 ]} Históricamente, se cree que la demanda de tratamiento del dolor de muelas llevó al surgimiento de la cirugía dental como la primera especialidad de la medicina. ^{[ 9 ]}

Causas

El dolor de muelas puede ser causado por afecciones dentales ( odontogénicas ) (como las que afectan al complejo dentinopulpar o al periodonto ) o por afecciones no dentales ( no odontogénicas ) (como la sinusitis maxilar o la angina de pecho ). Existen muchas posibles causas no dentales, pero la gran mayoría del dolor de muelas es de origen dental. ^{[ 10 ]}

Tanto la pulpa como el ligamento periodontal poseen nociceptores (receptores del dolor) ^{[ 11 ]} , pero la pulpa carece de propioceptores (receptores de movimiento o posición) y mecanorreceptores (receptores de presión mecánica) ^{[ 6 ]}^{: 125-135}^{[ 12 ]} . En consecuencia, el dolor originado en el complejo dentinopulpar tiende a estar mal localizado ^{[ 12 ]} , mientras que el dolor del ligamento periodontal suele estar bien localizado ^{[ 10 ]}^{: 55} , aunque no siempre ^{[ 6 ]}^{: 125-135 .}

Por ejemplo, el ligamento periodontal puede detectar la presión ejercida al morder algo más pequeño que un grano de arena (10–30 μm). ^{[ 13 ]}^{: 48} Cuando se estimula intencionalmente un diente, aproximadamente el 33 % de las personas pueden identificar correctamente el diente, y alrededor del 20 % no pueden delimitar la ubicación del estímulo a un grupo de tres dientes. ^{[ 10 ]}^{: 31} Otra diferencia típica entre el dolor pulpar y el periodontal es que este último generalmente no empeora con los estímulos térmicos. ^{[ 6 ]}^{: 125–135}

Dental

Pulpal

La mayoría de los dolores de muelas de origen pulpar se clasifican en uno de los siguientes tipos; sin embargo, otras causas raras (que no siempre encajan perfectamente en estas categorías) incluyen el dolor galvánico y la barodontalgia .

Pulpitis

La pulpitis (inflamación de la pulpa) puede ser desencadenada por diversos estímulos (agresiones), incluidos irritantes mecánicos, térmicos, químicos y bacterianos, o raramente por cambios barométricos y radiación ionizante . ^{[ 14 ]}Las causas comunes incluyen caries, traumatismos dentales (como grietas o fracturas) o empastes con un sellado imperfecto.

Debido a que la pulpa está recubierta por una capa externa rígida, no hay espacio para acomodar la hinchazón causada por la inflamación. Por lo tanto, la inflamación aumenta la presión en el sistema pulpar, lo que puede comprimir los vasos sanguíneos que irrigan la pulpa. Esto puede provocar isquemia (falta de oxígeno) y necrosis (muerte del tejido). La pulpitis se considera reversible cuando la pulpa inflamada puede recuperarse, e irreversible cuando la necrosis pulpar es inevitable. ^{[ 10 ]}^{: 36–37}

La pulpitis reversible se caracteriza por un dolor de corta duración provocado por el frío y, a veces, por el calor. ^{[ 12 ]} Los síntomas de la pulpitis reversible pueden desaparecer, ya sea porque se elimina el estímulo nocivo, como cuando se elimina la caries dental y se coloca un empaste, o porque se han producido nuevas capas de dentina ( dentina terciaria ) dentro de la cámara pulpar, aislando contra el estímulo. La pulpitis irreversible causa dolor espontáneo o persistente en respuesta al frío. ^{[ 15 ]}^{: 619–627}

Hipersensibilidad dentinaria

La hipersensibilidad dentinaria es un dolor dental agudo y de corta duración que se presenta en aproximadamente el 15 % de la población, ^{[ 16 ]} y que se desencadena por el frío (como líquidos o aire), alimentos dulces o picantes y bebidas. ^{[ 17 ]} Normalmente, los dientes tienen cierta sensibilidad a estos desencadenantes, ^{[ 18 ]} pero lo que diferencia la hipersensibilidad de la sensibilidad dental normal es la intensidad del dolor. La hipersensibilidad se debe con mayor frecuencia a la falta de aislamiento frente a los desencadenantes en la boca debido a la recesión gingival (retracción de las encías) que expone las raíces de los dientes, aunque también puede ocurrir después de un raspado y alisado radicular o un blanqueamiento dental , o como resultado de la erosión . ^{[ 19 ]} La pulpa del diente permanece normal y sana en la hipersensibilidad dentinaria. ^{[ 10 ]}^{: 510}

Existen numerosos tratamientos tópicos para la hipersensibilidad dentinaria, incluyendo pastas dentales desensibilizantes y barnices protectores que recubren la superficie dentinaria expuesta. ^{[ 16 ]} El tratamiento de la causa raíz es fundamental, ya que las medidas tópicas suelen tener una duración limitada. ^{[ 10 ]}^{: 510} Con el tiempo, la pulpa generalmente se adapta produciendo nuevas capas de dentina dentro de la cámara pulpar, denominadas dentina terciaria, lo que aumenta el grosor entre la pulpa y la superficie dentinaria expuesta y disminuye la hipersensibilidad. ^{[ 10 ]}^{: 510}

Periodontal

En general, las afecciones periodontales crónicas no causan dolor. Más bien, es la inflamación aguda la responsable del dolor. ^{[ 18 ]}

Periodontitis apical

La periodontitis apical es una inflamación aguda o crónica alrededor del ápice de un diente causada por una respuesta inmunitaria a bacterias dentro de una pulpa infectada. ^{[ 20 ]} No se produce debido a necrosis pulpar, lo que significa que un diente que se encuentra como vivo (vital) puede causar periodontitis apical, y una pulpa que se ha vuelto no vital debido a procesos estériles y no infecciosos (como un traumatismo) puede no causar ninguna periodontitis apical. ^{[ 10 ]}^{: 225} Las citotoxinas bacterianas llegan a la región alrededor de las raíces del diente a través de los forámenes apicales y los conductos laterales, causando vasodilatación , sensibilización de los nervios, osteólisis (reabsorción ósea) y potencialmente la formación de abscesos o quistes. ^{[ 10 ]}^{: 228}

El ligamento periodontal se inflama y puede haber dolor al morder o golpear el diente. En una radiografía, la reabsorción ósea aparece como un área radiolúcida alrededor del extremo de la raíz, aunque esto no se manifiesta de inmediato. ^{[ 10 ]}^{: 228} La periodontitis apical aguda se caracteriza por un dolor bien localizado, espontáneo, persistente y de intensidad moderada a severa. ^{[ 6 ]}^{: 125–135} El proceso alveolar puede ser sensible a la palpación sobre las raíces. El diente puede estar elevado en el alvéolo y sentirse más prominente que los dientes adyacentes. ^{[ 6 ]}^{: 125–135}

Impacto alimentario

La impactación de alimentos ocurre cuando restos de comida, especialmente alimentos fibrosos como la carne, quedan atrapados entre dos dientes y son empujados hacia las encías durante la masticación. ^{[ 6 ]}^{: 125–135} La causa habitual de la impactación de alimentos es la alteración del contorno interproximal normal o el desplazamiento de los dientes, creando así un espacio (un contacto abierto ). La caries puede provocar el colapso de parte del diente, o una restauración dental puede no reproducir con precisión el punto de contacto. Esto resulta en irritación, molestias localizadas o dolor leve y una sensación de presión entre los dos dientes. La papila gingival se inflama, se vuelve sensible y sangra al tacto. El dolor se presenta durante y después de comer, y puede desaparecer lentamente antes de reaparecer en la siguiente comida, ^{[ nb 1 ]} o aliviarse inmediatamente utilizando un palillo de dientes o hilo dental en la zona afectada. ^{[ 6 ]}^{: 125–135} Un absceso gingival o periodontal puede desarrollarse a partir de esta situación. ^{[ 21 ]}^{: 444–445}

Absceso periodontal

Un absceso periodontal (absceso lateral) es una acumulación de pus que se forma en los surcos gingivales , generalmente como resultado de una periodontitis crónica en la que las bolsas periodontales se profundizan patológicamente más de 3 mm. Una bolsa gingival sana contiene bacterias y algo de cálculo, controlados por el sistema inmunitario . A medida que la bolsa se profundiza, este equilibrio se altera y se produce una respuesta inflamatoria aguda, formando pus. Los restos y la inflamación interrumpen el flujo normal de fluidos dentro y fuera de la bolsa, acelerando rápidamente el ciclo inflamatorio. Las bolsas más grandes también tienen mayor probabilidad de acumular restos de comida, creando fuentes adicionales de infección. ^{[ 21 ]}^{: 443}

Los abscesos periodontales son menos comunes que los abscesos apicales, pero aún son frecuentes. La diferencia clave entre ambos es que la pulpa del diente tiende a estar viva y responderá normalmente a las pruebas de vitalidad pulpar. Sin embargo, un absceso periodontal no tratado aún puede causar la muerte de la pulpa si alcanza el ápice del diente en una lesión periodontoendodóntica . Un absceso periodontal puede ocurrir como resultado de una fractura dental, acumulación de alimentos en una bolsa periodontal (con empastes mal formados), acumulación de cálculo y respuestas inmunitarias disminuidas (como en la diabetes ). El absceso periodontal también puede ocurrir después de un raspado periodontal, que hace que las encías se aprieten alrededor de los dientes y atrapen los restos en la bolsa. ^{[ 21 ]}^{: 444–445} El dolor de muelas causado por un absceso periodontal generalmente es profundo y pulsátil. La mucosa oral que cubre un absceso periodontal temprano aparece eritematosa (roja), hinchada , brillante y dolorosa al tacto . ^{[ 22 ]}

Una variante del absceso periodontal es el absceso gingival, que se limita al margen gingival, tiene un inicio más rápido y suele ser causado por traumatismos con objetos como una espina de pescado, un palillo de dientes o un cepillo de dientes, en lugar de periodontitis crónica. ^{[ 21 ]}^{: 446–447} El tratamiento de un absceso periodontal es similar al manejo de los abscesos dentales en general (ver: Tratamiento ). Sin embargo, dado que el diente suele estar vivo, no hay dificultad para acceder al origen de la infección y, por lo tanto, los antibióticos se utilizan de forma más rutinaria junto con el raspado y alisado radicular . ^{[ 23 ]} La aparición de un absceso periodontal suele indicar una enfermedad periodontal avanzada, que requiere un manejo correcto para prevenir abscesos recurrentes, incluyendo la limpieza diaria por debajo de la línea de las encías para prevenir la acumulación de placa y cálculo subgingival.

Gingivitis ulcerativa necrosante aguda

La gingivitis marginal común en respuesta a la placa subgingival suele ser una afección indolora. Sin embargo, puede desarrollarse una forma aguda de gingivitis/periodontitis, denominada gingivitis ulcerativa necrosante aguda (GUNA), a menudo de forma repentina. Se asocia con dolor periodontal intenso, sangrado de encías, ulceración en "punción", pérdida de las papilas interdentales y, posiblemente, también halitosis (mal aliento) y mal sabor. Los factores predisponentes incluyen una higiene bucal deficiente , tabaquismo, desnutrición, estrés psicológico e inmunosupresión. ^{[ 21 ]}^{: 97–98} Esta afección no es contagiosa, pero pueden ocurrir varios casos simultáneamente en poblaciones que comparten los mismos factores de riesgo (como estudiantes en una residencia durante un período de exámenes). ^{[ 24 ]} La ANUG se trata en varias visitas, primero con desbridamiento de la encía necrótica, cuidados en el hogar con enjuague bucal de peróxido de hidrógeno , analgésicos y, cuando el dolor ha disminuido lo suficiente, limpieza debajo de la línea de las encías, tanto profesional como en el hogar. Los antibióticos no están indicados en el tratamiento de la ANUG a menos que exista una enfermedad sistémica subyacente. ^{[ 21 ]}^{: 437–438}

Pericoronitis

Correlación clínica y radiológica de la pericoronitis

Opérculo (flecha verde) sobre un tercer molar inferior izquierdo parcialmente erupcionado. Presenta inflamación mínima e hinchazón recurrente.

Radiografía del diente superior que muestra pericoronitis crónica, opérculo (flecha azul) y destrucción ósea (flecha roja) debido a inflamación crónica. El diente presenta una ligera distoangularidad.

La pericoronitis es la inflamación de los tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado. ^{[ 25 ]} La muela del juicio inferior es el último diente en erupcionar, por lo que con mayor frecuencia queda impactada o atascada contra los demás dientes. Esto deja el diente parcialmente erupcionado, y frecuentemente se observa un colgajo de encía (opérculo) que lo recubre. Las bacterias y los restos de comida se acumulan debajo del opérculo, una zona difícil de limpiar debido a su ubicación oculta y posterior. La muela del juicio superior opuesta también tiende a tener cúspides afiladas y a erupcionar en exceso, ya que no tiene un diente opuesto contra el que morder, lo que traumatiza aún más el opérculo. Puede desarrollarse periodontitis y caries dental en los terceros o segundos molares, y se produce inflamación crónica en los tejidos blandos. La pericoronitis crónica puede no causar dolor, pero un episodio agudo de pericoronitis suele asociarse con la formación de un absceso pericoronal. Los signos y síntomas típicos de un absceso pericoronal incluyen dolor intenso y pulsátil, que puede irradiarse a áreas adyacentes en la cabeza y el cuello, ^{[ 21 ]}^{[ 26 ]}^{: 122} enrojecimiento, hinchazón y sensibilidad de la encía sobre el diente. ^{[ 27 ]}^{: 220–222} Puede haber trismo (dificultad para abrir la boca), ^{[ 27 ]}^{: 220–222} hinchazón facial y rubor (enrojecimiento) de la mejilla que recubre el ángulo de la mandíbula. ^{[ 21 ]}^{[ 26 ]}^{: 122} Las personas suelen desarrollar pericoronitis al final de la adolescencia y principios de los 20, ^{[ 28 ]}^{: 6} ya que es la edad en que erupcionan las muelas del juicio. El tratamiento para las afecciones agudas incluye la limpieza del área debajo del opérculo con una solución antiséptica, analgésicos y antibióticos si está indicado. Una vez controlado el episodio agudo, el tratamiento definitivo suele consistir en la extracción del diente o, con menos frecuencia, en la extirpación del tejido blando (operculectomía). Si se conserva el diente, es fundamental mantener una buena higiene bucal para evitar la acumulación de restos de comida en la zona y prevenir la recurrencia de la infección. ^{[ 21 ]}^{: 440–441}

Traumatismo oclusal

El traumatismo oclusal se produce por fuerzas de mordida excesivas ejercidas sobre los dientes, lo que sobrecarga el ligamento periodontal, causando dolor periodontal y un aumento reversible de la movilidad dental. El traumatismo oclusal puede ocurrir con el bruxismo , el apretamiento y rechinamiento parafuncional (anormal) de los dientes durante el sueño o en estado de vigilia. Con el tiempo, puede producirse desgaste dental , que también puede causar hipersensibilidad dentinaria y, posiblemente, la formación de un absceso periodontal, ya que el traumatismo oclusal provoca cambios adaptativos en el hueso alveolar . ^{[ 21 ]}^{: 153–154}

El trauma oclusal suele producirse cuando una restauración dental recién colocada se construye demasiado alta, concentrando las fuerzas de la mordida en un solo diente. Diferencias de altura de menos de un milímetro pueden causar dolor. Por lo tanto, los dentistas comprueban de forma rutinaria que cualquier restauración nueva esté en armonía con la mordida y que las fuerzas se distribuyan correctamente entre varios dientes utilizando papel de articular . Si se elimina rápidamente el punto alto, el dolor desaparece y no hay daño permanente. ^{[ 21 ]}^{: 153, 753} El apriete excesivo de los brackets puede causar dolor periodontal y, ocasionalmente, un absceso periodontal. ^{[ 21 ]}^{: 503}

osteítis alveolar

La osteítis alveolar es una complicación de la extracción dental (especialmente de las muelas del juicio inferiores) en la que el coágulo de sangre no se forma o se pierde, dejando el alvéolo vacío y el hueso expuesto en la boca. ^{[ 29 ]} El dolor es de moderado a intenso, sordo, punzante y pulsátil. El dolor se localiza en el alvéolo y puede irradiarse. Normalmente comienza de dos a cuatro días después de la extracción y puede durar de 10 a 40 días. ^{[ 14 ]}^{[ 26 ]}^{: 122}^{[ 27 ]}^{: 216–217}^{[ 29 ]} La cicatrización se retrasa y se trata con apósitos anestésicos locales, que generalmente se requieren de cinco a siete días. ^{[ 27 ]}^{: 216–217} Existe cierta evidencia de que el enjuague bucal con clorhexidina utilizado antes de las extracciones previene la osteítis alveolar. ^{[ 29 ]}

Tratamiento combinado pulpar-periodontal

Traumatismo dental y síndrome de diente fracturado

El síndrome del diente fisurado se refiere a un conjunto muy variable ^{[ 30 ]} de síntomas de sensibilidad al dolor que pueden acompañar a una fractura dental, generalmente dolor agudo y esporádico que ocurre durante la mordida o con la liberación de la presión de mordida, ^{[ 31 ]} o que se alivia al liberar la presión sobre el diente. ^{[ 10 ]}^{: 24} El término está cayendo en desuso y ha dado paso a la descripción más generalizada de fracturas y fisuras del diente, que permite las amplias variaciones en los signos, síntomas y pronóstico para los dientes traumatizados. Una fractura de un diente puede involucrar el esmalte, la dentina y/o la pulpa, y puede estar orientada horizontal o verticalmente. ^{[ 10 ]}^{: 24–25} Los dientes fracturados o fisurados pueden causar dolor a través de varios mecanismos, incluyendo hipersensibilidad dentinaria, pulpitis (reversible o irreversible) o dolor periodontal. Por consiguiente, no existe una sola prueba ni una combinación de síntomas que diagnostique con precisión una fractura o fisura, aunque cuando el dolor se puede estimular provocando la separación de las cúspides del diente, es altamente sugestivo del trastorno. ^{[ 10 ]}^{: 27–31} Las fracturas verticales pueden ser muy difíciles de identificar porque la fisura rara vez se puede sondear ^{[ 10 ]}^{: 27} o ver en radiografías, ya que la fractura se extiende en el plano de las películas convencionales (de manera similar a como la división entre dos paneles de vidrio adyacentes es invisible cuando se miran de frente). ^{[ 10 ]}^{: 28–9}

Cuando el dolor de muelas se debe a un traumatismo dental (independientemente del diagnóstico exacto de enfermedad pulpar o periodontal), el tratamiento y el pronóstico dependen de la extensión del daño al diente, su etapa de desarrollo, el grado de desplazamiento o, en caso de avulsión, el tiempo transcurrido fuera del alvéolo y el estado de salud inicial del diente y el hueso. Debido a la gran variabilidad en el tratamiento y el pronóstico, los dentistas suelen utilizar guías de traumatismos para ayudar a determinar el pronóstico y orientar las decisiones terapéuticas. ^{[ 32 ]}^{[ 33 ]}

El pronóstico de un diente fisurado varía según la extensión de la fractura. Las fisuras que irritan la pulpa pero no se extienden a través de la cámara pulpar pueden tratarse con restauraciones dentales estabilizadoras, como una corona o resina compuesta . Si la fractura se extiende a través de la cámara pulpar y llega hasta la raíz, el pronóstico del diente es desfavorable. ^{[ 10 ]}^{: 25}

lesión periodontoendodóntica

Los abscesos apicales pueden extenderse e involucrar bolsas periodontales alrededor de un diente, y las bolsas periodontales causan eventualmente necrosis pulpar a través de conductos accesorios o el foramen apical en la base del diente. Estas lesiones se denominan lesiones periodontoendodóncicas y pueden ser agudamente dolorosas, compartiendo signos y síntomas similares a un absceso periodontal, o pueden causar dolor leve o ningún dolor si son crónicas y de drenaje libre. ^{[ 34 ]} Se requiere una terapia de conducto radicular exitosa antes de intentar el tratamiento periodontal. ^{[ 21 ]}^{: 49} Generalmente, el pronóstico a largo plazo de las lesiones periodontoendodóncicas es malo.

No dental

Las causas no dentales de dolor de muelas son mucho menos frecuentes que las dentales. En el dolor de muelas de origen neurovascular, se refiere dolor en los dientes junto con una migraña . Estructuras locales y distantes (como el oído, el cerebro, la arteria carótida o el corazón) también pueden irradiar dolor a los dientes. ^{[ 35 ]}^{: 80, 81} Otras causas no dentales de dolor de muelas incluyen el dolor miofascial (dolor muscular) y la angina de pecho (que clásicamente irradia dolor a la mandíbula inferior). Muy raramente, el dolor de muelas puede ser de origen psicógeno . ^{[ 10 ]}^{: 57–58}

Los trastornos del seno maxilar pueden irradiarse a los molares superiores. Los nervios alveolares superiores posterior, medio y anterior están estrechamente asociados con el revestimiento del seno. El hueso entre el piso del seno maxilar y las raíces de los molares superiores es muy delgado, y con frecuencia los ápices de estos dientes alteran el contorno del piso del seno. En consecuencia, la sinusitis maxilar aguda o crónica puede percibirse como dolor de muelas maxilar, ^{[ 36 ]} y las neoplasias del seno (como el carcinoma adenoide quístico ) ^{[ 37 ]}^{: 390} pueden causar un dolor de muelas percibido de manera similar si se produce una invasión maligna de los nervios alveolares superiores. ^{[ 38 ]}^{: 72} Clásicamente, el dolor de la sinusitis aumenta con las maniobras de Valsalva o al inclinar la cabeza hacia adelante. ^{[ 39 ]}

Las afecciones dolorosas que no se originan en los dientes o sus estructuras de soporte pueden afectar la mucosa oral de las encías y ser interpretadas por el individuo como dolor de muelas. Ejemplos incluyen neoplasias de la mucosa gingival o alveolar (generalmente carcinoma de células escamosas ), ^{[ 37 ]}^{: 299} afecciones que causan gingivoestomatitis y gingivitis descamativa . Varias afecciones pueden afectar el hueso alveolar y causar dolor de muelas no odontogénico, como el linfoma de Burkitt , ^{[ 38 ]}^{: 340} infartos en las mandíbulas causados por la enfermedad de células falciformes , ^{[ 40 ]}^{: 214} y osteomielitis . ^{[ 41 ]}^{: 497} Varias afecciones del nervio trigémino pueden simular dolor de muelas, incluyendo el zóster trigeminal (división maxilar o mandibular), ^{[ 40 ]}^{: 487} neuralgia del trigémino , ^{[ 36 ]} cefalea en racimos , ^{[ 36 ]} y neuropatías trigeminales . ^{[ 36 ]} Muy raramente, un tumor cerebral podría causar dolor de muelas. ^{[ 35 ]}^{: 80, 81} Otro síndrome de dolor facial crónico que puede imitar el dolor de muelas es el trastorno temporomandibular (síndrome de dolor y disfunción de la articulación temporomandibular), ^{[ 36 ]} que es muy común. El dolor de muelas que no tiene una causa dental o médica identificable a menudo se denomina odontalgia atípica , que, a su vez, generalmente se considera un tipo de dolor facial atípico (o dolor facial idiopático persistente). ^{[ 36 ]} La odontalgia atípica puede presentar síntomas muy inusuales, como dolor que migra de un diente a otro y que cruza los límites anatómicos (como de los dientes izquierdos a los derechos). ^{[ 42 ]}^{[ 43 ]}

Fisiopatología

1: corona, 2: raíz, 3: esmalte, 4: dentina y túbulos dentinarios, 5: cámara pulpar, 6: vasos sanguíneos y nervio dentro del conducto radicular, 7: ligamento periodontal, 8: ápice y región periapical, 9: hueso alveolar.

V ² : división maxilar del nervio trigémino, V ³ : división mandibular del nervio trigémino, A: los nervios y el plexo alveolar superior , B: el nervio y el plexo alveolar inferior que discurren por el cuerpo de la mandíbula.

Complejo dentino-pulpar. 1: diente/esmalte, 2: túbulo dentinario, 3: dentina, 4: proceso odontoblástico, 5: predentina, 6: odontoblasto , 7: capilares, 8: fibroblastos , 9: nervio, 10: arteria/vena, 11: zona rica en células, 12: zona pobre en células, 13: cámara pulpar.

Un diente está compuesto por una capa externa de tejido duro calcificado (de más duro a más blando: esmalte , dentina y cemento ) y un núcleo interno de tejido blando (el sistema pulpar), que contiene nervios y vasos sanguíneos . Las partes visibles de los dientes en la boca —las coronas (cubiertas por esmalte)— están ancladas al hueso por las raíces (cubiertas por cemento). Debajo de las capas de cemento y esmalte, la dentina forma la mayor parte del diente y rodea el sistema pulpar. La parte de la pulpa dentro de la corona es la cámara pulpar , y los conductos nutricios centrales de tejido blando dentro de cada raíz son los conductos radiculares , que salen a través de uno o más orificios en el extremo de la raíz ( agujero /agujeros apicales). El ligamento periodontal conecta las raíces con el alvéolo óseo. La encía cubre los procesos alveolares , los arcos dentarios de las mandíbulas. ^[⁴⁴^]^:^1–5

El esmalte no es un tejido vital, ya que carece de vasos sanguíneos, nervios y células vivas. ^{[ 18 ]} En consecuencia, los procesos patológicos que afectan solo al esmalte, como las caries superficiales o las fisuras, tienden a ser indoloros. ^{[ 18 ]} La dentina contiene muchos tubos microscópicos que contienen líquido y prolongaciones de células odontoblásticas , las cuales se comunican con la pulpa. Los estímulos mecánicos, osmóticos u otros provocan el movimiento de este líquido, activando los nervios de la pulpa (la " teoría hidrodinámica " de la sensibilidad pulpar). ^{[ 19 ]} Debido a la estrecha relación entre la dentina y la pulpa, frecuentemente se las considera conjuntamente como el complejo dentinopulpar . ^{[ 45 ]}^{: 118}

Los dientes y las encías presentan sensaciones normales en condiciones de salud. Estas sensaciones suelen ser agudas y duran lo mismo que el estímulo. ^{[ 18 ]} Existe un espectro continuo que va desde la sensación fisiológica hasta el dolor en la enfermedad. ^{[ 18 ]} El dolor es una sensación desagradable causada por eventos intensos o dañinos. En un dolor de muelas, los nervios son estimulados por fuentes exógenas (por ejemplo, toxinas bacterianas, subproductos metabólicos , sustancias químicas o traumatismos) o factores endógenos (como mediadores inflamatorios ). ^{[ 10 ]}^{: 532–534}

La vía del dolor se transmite principalmente a través de las fibras nerviosas mielinizadas Aδ (dolor agudo o punzante) y las fibras nerviosas C amielínicas (dolor lento, sordo, punzante o urente) del nervio trigémino , que proporciona sensibilidad a los dientes y las encías mediante numerosas divisiones y ramificaciones. ^[¹⁸^] Inicialmente, se siente dolor al aplicar estímulos nocivos (como el frío). La exposición continua disminuye los umbrales de activación de los nervios, lo que permite que estímulos normalmente no dolorosos desencadenen dolor ( alodinia ). Si la agresión persiste, los estímulos nocivos producen descargas mayores en el nervio, percibidas como un dolor más intenso. Puede producirse dolor espontáneo si el umbral de activación disminuye, de modo que puede activarse sin estímulo ( hiperalgesia ). El componente físico del dolor se procesa en la médula espinal y se percibe en la corteza frontal . Debido a que la percepción del dolor implica sistemas sensoriales superpuestos y un componente emocional, las respuestas individuales a estímulos idénticos son variables. ^[¹⁰^]^:^474–475

Diagnóstico

El diagnóstico del dolor de muelas puede ser un desafío, ^{[ 35 ]}^{: 80, 81} no solo porque la lista de posibles causas es extensa, sino también porque el dolor dental puede ser extremadamente variable, ^{[ 46 ]}^{: 975} y el dolor puede ser referido hacia y desde los dientes. El dolor dental puede simular prácticamente cualquier síndrome de dolor facial. ^{[ 46 ]} Sin embargo, la gran mayoría del dolor de muelas es causado por fuentes dentales, en lugar de no dentales. ^{[ 10 ]}^{: 40} En consecuencia, el dicho " caballos, no cebras " se ha aplicado al diagnóstico diferencial del dolor orofacial. Es decir, las causas dentales comunes (como la pulpitis) siempre deben considerarse antes que las causas inusuales no dentales (como el infarto de miocardio). En el contexto más amplio del dolor orofacial, todos los casos de dolor orofacial pueden considerarse de origen dental hasta que se demuestre lo contrario. ^{[ 46 ]}^{: 975} El enfoque diagnóstico para el dolor de muelas generalmente se lleva a cabo en la siguiente secuencia: historia clínica , seguida de examen físico e investigaciones complementarias . Toda esta información se recopila y se utiliza para construir un cuadro clínico, y se puede realizar un diagnóstico diferencial.

Síntomas

La queja principal y el inicio de la queja suelen ser importantes en el diagnóstico del dolor de muelas. Por ejemplo, la distinción clave entre pulpitis reversible e irreversible se da en la historia, como dolor después de un estímulo en la primera, y dolor persistente después de un estímulo y dolor espontáneo en la segunda. La historia también es importante en empastes recientes u otros tratamientos dentales, y traumatismos en los dientes. Con base en las causas más comunes de dolor de muelas (hipersensibilidad dentinaria, periodontitis y pulpitis), los indicadores clave son la localización del dolor (si el dolor se percibe como originado en un diente específico), sensibilidad térmica, dolor al morder, espontaneidad del dolor y factores que lo empeoran. ^{[ 10 ]}^{: 50} Las diversas cualidades del dolor de muelas, como el efecto de morder y masticar sobre el dolor, el efecto de los estímulos térmicos y el efecto del dolor sobre el sueño, son establecidas verbalmente por el clínico, generalmente de manera sistemática, como utilizando el método de evaluación del dolor de Sócrates (ver tabla). ^{[ 10 ]}^{: 2–9}

A partir de la historia clínica, se pueden observar indicadores de causas pulpares, periodontales, una combinación de ambas o no dentales. El dolor periodontal suele estar localizado en un diente específico, empeora considerablemente al morderlo, es de inicio súbito y se asocia con sangrado y dolor al cepillarse. Puede haber más de un factor involucrado en el dolor de muelas. Por ejemplo, un absceso pulpar (que suele ser grave, espontáneo y localizado) puede causar periodontitis periapical (que produce dolor al morder). El síndrome del diente fisurado también puede causar una combinación de síntomas. La periodontitis lateral (que generalmente no presenta sensibilidad térmica y sí sensibilidad al morder) puede causar pulpitis y el diente se vuelve sensible al frío. ^{[ 10 ]}^{: 2–9}

Las causas de dolor no dentales suelen provocar dolor en varios dientes y tienen un epicentro por encima o por debajo de las mandíbulas. Por ejemplo, el dolor cardíaco (que puede causar dolor en los dientes inferiores) generalmente se irradia desde el pecho y el cuello, y la sinusitis (que puede causar dolor en los dientes posteriores superiores) empeora al inclinarse. ^{[ 10 ]}^{: 56, 61} Como todas estas afecciones pueden imitar un dolor de muelas, es posible que los dentistas realicen tratamientos dentales innecesarios, como empastes, endodoncias o extracciones dentales, en un intento por aliviar el dolor del paciente, lo que retrasa el diagnóstico correcto. ^{[ 47 ]} Una característica distintiva es que no hay una causa dental evidente, y pueden presentarse signos y síntomas en otras partes del cuerpo. ^{[ 48 ]} Como las migrañas suelen estar presentes durante muchos años, el diagnóstico es más fácil de establecer. ^{[ 49 ]} A menudo, la naturaleza del dolor es lo que diferencia el dolor dental del no dental. ^{[ 48 ]}

La pulpitis irreversible progresa a necrosis pulpar, donde los nervios dejan de funcionar, y puede experimentarse un período sin dolor tras el intenso dolor característico de la pulpitis irreversible. Sin embargo, es común que la pulpitis irreversible progrese a periodontitis apical, incluyendo un absceso apical agudo, sin tratamiento. Cuando la pulpitis irreversible genera un absceso apical, la naturaleza del dolor de muelas puede cambiar repentinamente sin ningún período sin dolor. Por ejemplo, el dolor se localiza y morder con el diente se vuelve doloroso. Las bebidas calientes pueden empeorar la sensación de dolor debido a la expansión de los gases, mientras que las frías pueden aliviarla; por lo tanto, algunas personas beben agua fría. ^{[ 10 ]}^{[ 14 ]}

Examen

El examen clínico reduce la fuente a un diente o dientes específicos, o a una causa no dental. El examen clínico avanza desde el exterior hacia el interior y de lo general a lo específico. Fuera de la boca, se palpan los senos paranasales , los músculos de la cara y el cuello , las articulaciones temporomandibulares y los ganglios linfáticos cervicales para detectar dolor o inflamación. ^{[ 10 ]}^{: 9} En la boca, se examinan los tejidos blandos de la encía , la mucosa , la lengua y la faringe para detectar enrojecimiento, inflamación o deformidad. Finalmente, se examinan los dientes. Cada diente que pueda ser doloroso se percute (golpea), se palpa en la base de la raíz y se explora con una sonda dental para detectar caries y con una sonda periodontal para detectar periodontitis ; luego se mueve para comprobar su movilidad. ^{[ 10 ]}^{: 10}

A veces, los síntomas descritos en la historia clínica son engañosos y llevan al examinador a la zona incorrecta de la boca. Por ejemplo, a veces se puede confundir el dolor de la pulpitis en un diente inferior con dolor en los dientes superiores, y viceversa . ^{[ 50 ]} En otros casos, los hallazgos aparentes del examen pueden ser engañosos y conducir a un diagnóstico y tratamiento erróneos. El pus de un absceso pericoronal asociado a un tercer molar inferior puede drenar a lo largo del plano submucoso y descargar como una parulis sobre las raíces de los dientes hacia la parte anterior de la boca (un "absceso migratorio"). ^{[ 51 ]} Otro ejemplo es la caries de la raíz del diente que está oculta a la vista debajo de la línea de la encía, dando la apariencia casual de un diente sano si no se realiza un examen periodontal cuidadoso. ^{[ 52 ]}

Los factores que indican infección incluyen movimiento de líquido en los tejidos durante la palpación ( fluctuación ), ^{[ 53 ]} ganglios linfáticos inflamados en el cuello , ^{[ 54 ]} y fiebre con una temperatura oral superior a 37,7 °C. ^{[ 55 ]}

Investigaciones

Cualquier diente que se identifique, ya sea en el historial de dolor o en el examen clínico básico, como fuente de dolor de muelas, puede someterse a pruebas adicionales para evaluar la vitalidad de la pulpa dental, la infección, las fracturas o la periodontitis. Estas pruebas pueden incluir: ^{[ 10 ]}^{: 10–19}

Las pruebas de sensibilidad pulpar se realizan habitualmente con una torunda de algodón rociada con cloruro de etilo para generar un estímulo frío, o con un probador de pulpa eléctrico . También se puede utilizar el chorro de aire de una jeringa tres en uno para demostrar áreas de hipersensibilidad dentinaria. Asimismo, se pueden aplicar pruebas de calor con gutapercha caliente . Un diente sano sentirá el frío, pero el dolor será leve y desaparecerá una vez retirado el estímulo. Se ha informado que la precisión de estas pruebas es del 86 % para la prueba de frío, del 81 % para la prueba de pulpa eléctrica y del 71 % para la prueba de calor. Debido a la falta de sensibilidad en la prueba , debe presentarse un segundo síntoma o una prueba positiva antes de realizar un diagnóstico.
Las radiografías se utilizan para detectar caries dentales y pérdida ósea lateralmente o en el ápice.
Evaluación de la oclusión dental en dientes individuales (lo que a veces ayuda a localizar el problema) o en las cúspides por separado (lo que puede ayudar a detectar el síndrome de cúspide fisurada).

Entre las pruebas menos utilizadas se incluyen la transiluminación (para detectar la congestión del seno maxilar o para resaltar una fisura en un diente), los colorantes (para ayudar a visualizar una fisura), una cavidad de prueba , la anestesia selectiva y la flujometría láser Doppler .

Prueba de sensibilidad pulpar con cloruro de etilo (estímulo frío).
probador de pulpa eléctrico
$Cuña de plástico para identificar el dolor al morder debido a una fractura dental.$
Cuña de plástico para identificar el dolor al morder debido a una fractura dental.
$Transiluminación que muestra fractura$
Transiluminación que muestra fractura
Caries (verde) con absceso apical (azul)
Punta de gutapercha que indica el origen del absceso

El diagnóstico de dolor de muelas no odontológico se inicia mediante un interrogatorio minucioso sobre la localización, la naturaleza, los factores que lo agravan y alivian, y la procedencia del dolor, para luego descartar cualquier causa dental. No existen tratamientos específicos para el dolor no odontológico (cada tratamiento se dirige a la causa del dolor, no al dolor de muelas en sí), pero un dentista puede ayudar a identificar posibles fuentes del dolor y derivar al paciente a la atención adecuada. La causa no odontológica más crítica es la irradiación de la angina de pecho a los dientes inferiores y la posible necesidad de atención cardíaca urgente. ^{[ 10 ]}^{: 68}

Diagnósticos diferenciales

Cuando se vuelve extremadamente doloroso y cariado, el diente puede ser conocido como un diente caliente . ^{[ 56 ]}

Prevención

Dado que la mayoría de los dolores de muelas son consecuencia de enfermedades relacionadas con la placa bacteriana , como la caries y la enfermedad periodontal, la mayoría de los casos podrían prevenirse evitando una dieta cariogénica y manteniendo una buena higiene bucal . Esto implica reducir el consumo diario de azúcares refinados, cepillarse los dientes dos veces al día con pasta dental fluorada y realizar limpiezas interdentales . Las visitas regulares al dentista también aumentan la probabilidad de detectar y prevenir problemas a tiempo antes de que aparezca el dolor de muelas. El uso rutinario de protectores bucales en deportes de contacto también podría reducir significativamente los traumatismos dentales . ^{[ 25 ]}

Gestión

Hay muchas causas de dolor de muelas y su diagnóstico es un tema especializado, lo que significa que generalmente se requiere la visita a un dentista. Dado que muchos casos de dolor de muelas son de naturaleza inflamatoria, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) de venta libre pueden ayudar (a menos que estén contraindicados , como en el caso de una úlcera péptica ). Generalmente, los AINE son tan efectivos como la aspirina sola o en combinación con codeína . ^[¹⁰^]^:^41–43 Sin embargo, los analgésicos simples pueden tener poco efecto en algunas causas de dolor de muelas, y el dolor intenso puede llevar a las personas a exceder la dosis máxima. Por ejemplo, cuando se toma acetaminofén (paracetamol) para el dolor de muelas, es más probable que ocurra una sobredosis accidental en comparación con las personas que toman acetaminofén por otras razones. ^[⁵⁷^] Otro riesgo en personas con dolor de muelas es una quemadura química dolorosa de la mucosa oral causada por mantener una sustancia cáustica como tabletas de aspirina y remedios para el dolor de muelas que contienen eugenol (como el aceite de clavo ) contra la encía. ^[¹⁴^] Aunque la lógica de colocar una tableta contra el diente dolorido es comprensible,Una tableta de aspirina puede causar quemaduras químicas al contacto con los dientes y las encías. ^{[ 58 ]} Los remedios cáusticos para el dolor de muelas deben aplicarse cuidadosamente solo sobre el diente, evitando el contacto excesivo con los tejidos blandos de la boca. ^{[ 58 ]}^{[ 59 ]}

Para el dentista, el objetivo del tratamiento suele ser aliviar el dolor y, siempre que sea posible, preservar o restaurar la función. El tratamiento depende de la causa del dolor de muelas y, con frecuencia, la decisión clínica sobre el estado actual y el pronóstico a largo plazo del diente afectado, así como los deseos del paciente y su capacidad para afrontar el tratamiento dental, influirán en la elección del mismo. A menudo, se indica la administración de un anestésico local intraoral, como lidocaína y epinefrina, para realizar un tratamiento indoloro. El tratamiento puede variar desde simples consejos, la eliminación de la caries con un taladro dental y la posterior colocación de un empaste, hasta un tratamiento de conducto, la extracción del diente o la limpieza profunda.

Pulpitis y sus secuelas

En la pulpitis, una distinción importante con respecto al tratamiento es si la inflamación es reversible o irreversible. El tratamiento de la pulpitis reversible consiste en eliminar o corregir el factor causante. Por lo general, se elimina la caries y se utiliza un apósito sedante para estimular a la pulpa a recuperar un estado de salud, ^{[ 10 ]}^{: 41} ya sea como base debajo de un empaste permanente o como un empaste temporal destinado a durar un período mientras se observa el diente para ver si la pulpitis se resuelve. La pulpitis irreversible y sus secuelas, necrosis pulpar y periodontitis apical, requieren tratamiento con terapia de conducto radicular o extracción del diente, ya que la pulpa actúa como un nido de infección, que conducirá a una infección crónica si no se elimina. Generalmente, no hay diferencia en los resultados según si el tratamiento de conducto radicular se completa en una o varias citas. ^{[ 60 ]} El campo de la endodoncia regenerativa está desarrollando ahora formas de limpiar la cámara pulpar y regenerar los tejidos blandos y duros para regenerar o simular la estructura pulpar. Esto ha resultado especialmente útil en niños, donde la raíz del diente aún no ha terminado de desarrollarse y los tratamientos de conducto tienen tasas de éxito más bajas. ^{[ 10 ]}^{: 602–618}

La pulpitis reversible/irreversible es un concepto distinto de si el diente es restaurable o no; por ejemplo, un diente puede tener solo pulpitis reversible, pero su estructura se ha debilitado por caries o traumatismos hasta el punto de que resulta imposible restaurarlo a largo plazo. ^{[ 61 ]}

abscesos dentales

Un principio general sobre los abscesos dentales es ubi pus, ibi evacua ("donde hay pus, drena"), que se aplica a cualquier caso donde haya una acumulación de pus en los tejidos (como un absceso periodontal, pericoronal o apical). El pus dentro del absceso está bajo presión, y los tejidos circundantes se deforman y estiran para acomodar la inflamación. Esto produce una sensación pulsátil (a menudo al ritmo del pulso) y dolor constante. El pus se puede evacuar a través del diente perforando la cámara pulpar (cavidad de acceso endodóntico). Este tratamiento a veces se denomina drenaje abierto. El drenaje también se puede realizar a través del alvéolo dental, una vez extraído el diente causante. Si ninguna de estas medidas tiene éxito, o son imposibles, puede ser necesario realizar una incisión y drenaje , en la que se realiza una pequeña incisión en los tejidos blandos directamente sobre el absceso en el punto más declive. Se introduce con cuidado un instrumento quirúrgico, como unas pinzas, en la incisión y se abre, mientras se masajea el absceso para facilitar el drenaje del pus. Generalmente, el dolor disminuye de inmediato y de forma notable al aliviarse la presión acumulada. Si el pus drena hacia la boca, suele tener un sabor desagradable.

antibióticos

Los antibióticos tienden a usarse ampliamente para problemas dentales de emergencia. ^{[ 62 ]}^{[ 63 ]} Como rara vez se toman muestras para cultivo microbiológico y sensibilidad en la práctica dental general, los antibióticos de amplio espectro como la amoxicilina se usan típicamente para un ciclo corto de aproximadamente tres a siete días. ^{[ 62 ]} Los antibióticos son vistos como una "solución rápida" tanto por los dentistas, que generalmente solo tienen un tiempo muy corto para manejar emergencias dentales, como por los pacientes, que tienden a querer evitar tratamientos (como la extracción dental) que se perciben negativamente. Sin embargo, los antibióticos generalmente solo suprimen temporalmente una infección, y la necesidad de un tratamiento definitivo solo se pospone por un período de tiempo impredecible. Se estima que el 10% de todas las recetas de antibióticos son hechas por dentistas, un factor importante en la resistencia a los antibióticos . ^{[ 62 ]}^{[ 63 ]} A menudo se usan de manera inapropiada, ^{[ 63 ]} en condiciones para las que son ineficaces, o sus riesgos superan los beneficios, como la pulpitis irreversible, ^{[ 64 ]}absceso apical, ^{[ 15 ]}^{: 303} alveolitis seca, ^{[ 15 ]}^{: 303} o pericoronitis leve. ^{[ 15 ]}^{: 303} Sin embargo, la realidad es que los antibióticos rara vez son necesarios, ^{[ 65 ]}^{: 230} y deben usarse de forma restrictiva en odontología. ^{[ 66 ]}^{: 164} Las medidas locales como la incisión y el drenaje, y la eliminación de la causa de la infección (como una pulpa dental necrótica) tienen un mayor beneficio terapéutico y son mucho más importantes. ^{[ 65 ]}^{: 230} Si se ha logrado el drenaje del absceso, los antibióticos no suelen ser necesarios. ^{[ 15 ]}^{: 303}

Los antibióticos suelen utilizarse cuando no se pueden llevar a cabo medidas locales de inmediato. ^{[ 15 ]}^{: 303} En este papel, los antibióticos suprimen la infección hasta que se puedan llevar a cabo medidas locales. Puede producirse un trismo severo cuando los músculos de la masticación están involucrados en una infección odontogénica, lo que hace imposible cualquier tratamiento quirúrgico. Las personas inmunocomprometidas tienen menos capacidad para combatir las infecciones y, por lo general, se les administran antibióticos. ^{[ 65 ]}^{: 232} La evidencia de afectación sistémica (como una fiebre superior a 38,5 °C, linfadenopatía cervical o malestar general ) también indica terapia con antibióticos, al igual que las infecciones de rápida propagación, la celulitis o la pericoronitis severa. ^{[ 15 ]}^{: 303}^{[ 65 ]}^{: 232} El babeo y la dificultad para tragar son signos de que las vías respiratorias pueden estar comprometidas y pueden preceder a la dificultad para respirar . ^{[ 67 ]} La angina de Ludwig y la trombosis del seno cavernoso son complicaciones raras pero graves de las infecciones odontogénicas. ^{[ 68 ]} Las infecciones graves tienden a ser tratadas en el hospital. ^{[ 69 ]}

Pronóstico

La mayoría de los dolores dentales se pueden tratar con odontología de rutina. En raras ocasiones, el dolor de muelas puede ser un síntoma de una afección potencialmente mortal, como una infección cervical profunda (compresión de las vías respiratorias por una infección odontogénica que se propaga ) o algo más improbable como un ataque cardíaco.

La caries dental, si no se trata, sigue una historia natural predecible a medida que se acerca a la pulpa del diente. Primero causa pulpitis reversible, que progresa a pulpitis irreversible, luego a necrosis, después a necrosis con periodontitis periapical y, finalmente, a necrosis con absceso periapical. La pulpitis reversible se puede detener eliminando la cavidad y colocando un apósito sedante en cualquier parte de la cavidad cercana a la cámara pulpar. La pulpitis irreversible y la necrosis pulpar se tratan con endodoncia o extracción. La infección del tejido periapical generalmente se resuelve con el tratamiento de la pulpa, a menos que se haya extendido a celulitis o un quiste radicular . La tasa de éxito del tratamiento restaurador y los apósitos sedantes en la pulpitis reversible depende de la extensión de la enfermedad, así como de varios factores técnicos, como el agente sedante utilizado y si se usó un dique de goma. La tasa de éxito del tratamiento de conducto radicular también depende del grado de enfermedad (la terapia de conducto radicular para la pulpitis irreversible tiene generalmente una tasa de éxito mayor que la necrosis con absceso periapical) y de muchos otros factores técnicos. ^{[ 10 ]}^{: 77–82}

Epidemiología

En Estados Unidos, se estima que el 12% de las personas reportaron haber tenido dolor de muelas en algún momento en los seis meses anteriores a la encuesta. ^{[ 10 ]}^{: 40} Las personas de 18 a 34 años reportaron tasas de dolor de muelas mucho más altas que las de 75 años o más. ^{[ 28 ]}^{: 6} En una encuesta a escolares australianos, el 12% había experimentado dolor de muelas antes de los cinco años y el 32% antes de los 12 años. ^{[ 28 ]}^{: 6} El trauma dental es extremadamente común y tiende a ocurrir con más frecuencia en niños que en adultos. ^{[ 25 ]}

El dolor de muelas puede presentarse a cualquier edad, en cualquier género y en cualquier región geográfica. Diagnosticar y aliviar el dolor de muelas se considera una de las principales responsabilidades de los dentistas. ^{[ 5 ]} Se cree que la pulpitis irreversible es la razón más común por la que las personas buscan tratamiento dental de urgencia. ^{[ 64 ]} Dado que la caries dental asociada con la pulpitis es la causa más común, el dolor de muelas es más frecuente en poblaciones con mayor riesgo de caries dental. La prevalencia de caries en una población depende de factores como la dieta (azúcares refinados), el nivel socioeconómico y la exposición al flúor (como en áreas sin fluoración del agua ). ^{[ 28 ]}^{: 6}

Historia, sociedad y cultura

Santa Apolonia , patrona de los dolores de muelas, sostiene uno de sus propios dientes extraídos con unas pinzas ( Crónica de Núremberg , Hartmann Schedel , 1493).

La primera mención conocida de caries y dolor de muelas aparece en una tablilla de arcilla sumeria ahora conocida como la "Leyenda del gusano". Fue escrita en escritura cuneiforme , recuperada del valle del Éufrates , y data de alrededor del 5000 a. C. ^{[ 9 ]} La creencia de que la caries y el dolor dental son causados por gusanos dentales se encuentra en la antigua India, Egipto, Japón y China, ^{[ 9 ]} y persiste hasta la Ilustración . Aunque el dolor de muelas es un problema antiguo, ^{[ 72 ]}^{: 48–52} se cree que los antiguos sufrían menos caries debido a la falta de azúcares refinados en su dieta. Por otro lado, las dietas eran frecuentemente más toscas, lo que provocaba un mayor desgaste dental. ^{[ 73 ]} Por ejemplo, las hipótesis sostienen que los antiguos egipcios tenían mucho desgaste dental debido a la arena del desierto arrastrada por el viento que se mezclaba con la masa de su pan. ^{[ 74 ]} Los antiguos egipcios también usaban amuletos para prevenir el dolor de muelas. ^{[ 73 ]} El papiro de Ebers (1500 a. C.) detalla una receta para tratar la "mordida de sangre en el diente", que incluía fruta de la planta gebu, cebolla, pastel y masa, para ser masticados durante cuatro días. ^{[ 72 ]}^{: 48–52}

Arquígenes de Apamea describe el uso de un enjuague bucal hecho hirviendo agallas y halicacabum en vinagre, y una mezcla de lombrices de tierra tostadas, ungüento de nardo y huevos de araña triturados. ^{[ 72 ]}^{: 48–52} Plinio aconseja a quienes sufren de dolor de muelas que le pidan a una rana que les quite el dolor a la luz de la luna. El médico de Claudio , Escribonio Grande, recomienda "fumigaciones hechas con semillas de hiosciamus esparcidas sobre carbón encendido ... seguidas de enjuagues de la boca con agua caliente, de esta manera ... se expulsan los pequeños gusanos". ^{[ 73 ]}

En el cristianismo, Santa Apolonia es la patrona del dolor de muelas y otros problemas dentales. Fue una mártir cristiana primitiva que fue perseguida por sus creencias en Alejandría durante la época del Imperio Romano . Una turba la golpeó repetidamente en la cara hasta que le rompieron todos los dientes. La amenazaron con quemarla viva si no renunciaba al cristianismo, pero ella prefirió arrojarse al fuego. Se dice que quienes sufren de dolor de muelas e invocan su nombre encontrarán alivio. ^{[ 73 ]}

En el siglo XV, el sacerdote y médico Andrew Boorde describe una "técnica para desparasitar" los dientes: " Y si [el dolor de muelas] se debe a lombrices, haz una vela de cera con semillas de beleño, enciéndela y deja que el perfume de la vela penetre en el diente. Luego, abre la boca sobre un plato con agua fría y podrás sacar las lombrices del agua y matarlas con la uña". ^{[ 72 ]}^{: 48–52}

Albucasis (Abu al-Qasim Khalaf ibn al-Abbas Al-Zahrawi) utilizaba la cauterización para el dolor de muelas, insertando una aguja al rojo vivo en la pulpa del diente. ^{[ 72 ]}^{: 48–52} El cirujano medieval Guy de Chauliac utilizaba una mezcla de alcanfor , azufre , mirra y asafétida para rellenar los dientes y curar la caries dental y el dolor de muelas. ^{[ 72 ]}^{: 48–52} El anatomista francés Ambroise Paré recomendaba: «El dolor de muelas es, de todos los demás, el más atroz que puede atormentar a un hombre, seguido de la muerte. La erosión (es decir, la caries dental) es el efecto de un humor agudo y acre. Para combatirlo, hay que recurrir a la cauterización ... mediante la cauterización ... se quema el nervio, dejándolo así incapaz de sentir o causar dolor de nuevo». ^{[ 72 ]}^{: 48–52}

En la época isabelina , el dolor de muelas era una dolencia asociada a los amantes, ^{[ 75 ]} como en la obra de Massinger y Fletcher , El Falso . El dolor de muelas también aparece en varias obras de William Shakespeare , como Otelo y Cimbelino . En Mucho ruido y pocas nueces , acto III, escena 2, cuando sus compañeros le preguntan por qué se siente triste, un personaje responde que tiene dolor de muelas para no admitir la verdad de que está enamorado. Se hace referencia al "gusano dental" como causa del dolor de muelas y a la extracción dental como cura ("sácalo"). En el acto V, escena 1, otro personaje comenta: "Pues nunca hubo filósofo Que pudiera soportar el dolor de muelas con paciencia". ^{[ 76 ]} En lenguaje moderno, esto se traduce en la observación de que los filósofos siguen siendo humanos y sienten dolor, aunque afirmen haber trascendido el sufrimiento y la desgracia humanos. ^{[ 77 ]} En efecto, el personaje está reprendiendo a su amigo por intentar hacerlo sentir mejor con tópicos filosóficos.

El poeta escocés Robert Burns escribió «Oda al dolor de muelas» en 1786, inspirado tras padecerlo. El poema profundiza en la gravedad del dolor de muelas, describiéndolo como «el infierno de todas las enfermedades». ^{[ 78 ]}

Varias plantas y árboles incluyen "dolor de muelas" en su nombre común. El fresno espinoso ( Zanthoxylum americanum ) a veces se denomina "árbol del dolor de muelas" y su corteza, "corteza del dolor de muelas"; ^{[ 79 ]} mientras que Ctenium aromaticum a veces se denomina "hierba del dolor de muelas" ^{[ 80 ]} y Acmella oleracea se llama "planta del dolor de muelas". ^{[ 81 ]} La parietaria ( Anacyclus pyrethrum ) se usaba tradicionalmente para aliviar el dolor de muelas. ^{[ 82 ]}

En Katmandú , Nepal , se encuentra un santuario dedicado a Vaishya Dev, el dios newar del dolor de muelas. El santuario consiste en parte de un árbol antiguo al que quienes sufren de dolor de muelas clavan una moneda de rupia para pedirle al dios que alivie su dolor. Este trozo de madera se conoce como el "árbol del dolor de muelas" y se dice que fue cortado del legendario árbol Bangemudha. En esta calle, muchos practicantes tradicionales de extracción de muelas aún trabajan y muchos dentistas de la ciudad tienen anuncios junto al árbol. ^{[ 83 ]}^[⁸⁴^]

La expresión «dolor de muelas en los huesos» se utiliza a veces para describir el dolor en ciertos tipos de neuropatía diabética . ^{[ 85 ]}^{: 1342}

Notas

↑ Este patrón de dolor debe distinguirse del "síndrome de la hora de comer" de ciertas enfermedades de las glándulas salivales .

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Enlaces externos

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