Fundición de contacto total

El yeso de contacto total (TCC) es un yeso especialmente diseñado para aliviar la presión sobre el pie (descarga) en pacientes con úlceras del pie diabético (UPD). Reducir la presión sobre la herida al aliviar la presión sobre el pie ha demostrado ser muy eficaz en el tratamiento de las UPD. Las UPD son un factor importante que conduce a amputaciones de la parte inferior de la pierna entre la población diabética en los EE. UU., con un 85 % de las amputaciones en diabéticos precedidas por una UPD. ^{[ 1 ]} Además, la tasa de mortalidad a los cinco años posteriores a la amputación entre los diabéticos se estima en un 45 % para aquellos con UPD neuropáticas. ^{[ 1 ]}

El TCC se ha utilizado para la descarga de úlceras del pie diabético en los EE. UU. desde mediados de la década de 1960 y muchos profesionales lo consideran el "estándar de referencia" para la descarga de la superficie inferior (planta) del pie. ^{[ 2 ]}

La TCC consiste en inmovilizar el pie completo del paciente, incluyendo los dedos, y la parte inferior de la pierna con una férula especializada que redistribuye el peso y la presión en la pierna y el pie durante los movimientos cotidianos. Esto redistribuye la presión del pie a la pierna, que tiene mayor capacidad para soportar peso, protegiendo así la herida y permitiendo la regeneración del tejido y la cicatrización. ^{[ 3 ]} La TCC también evita la rotación del tobillo al caminar, lo que previene las fuerzas de cizallamiento y torsión que podrían dañar aún más la herida. ^{[ 4 ]}

La descarga efectiva es una modalidad de tratamiento clave para las úlceras del pie diabético (UPD), particularmente aquellas donde hay daño a los nervios de los pies ( neuropatía periférica ). Junto con el control de la infección y la evaluación vascular , la compresión torácica (CT) es un aspecto vital para el manejo efectivo de las UPD. ^{[ 4 ]} La CT es el método más efectivo y confiable para la descarga de UPD. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

El uso de TCC para úlceras en los pies causadas por la lepra (enfermedad de Hansen) fue descrito por Joseph Khan en la India en la década de 1930. ^{[ 8 ]} La investigación realizada por el Dr. Paul W. Brand en las décadas de 1940 y 1950, también en la India, demostró que las heridas en los pies eran causadas por daño nervioso (neuropatía) en lugar de infección, como se creía anteriormente. Al utilizar TCC para eliminar el peso y la presión sobre las úlceras, observó la curación de úlceras que habían estado presentes durante mucho tiempo. Estas observaciones fundamentales dieron lugar al desarrollo de tratamientos para el manejo de úlceras neuropáticas en los pies, que son útiles para pacientes con diabetes . ^{[ 9 ]}

En 1965, el Dr. Brand, entonces en el Centro Nacional de Enfermedades de Hansen en Carville, Luisiana, introdujo la TCC en Estados Unidos. El objetivo de la TCC era distribuir el peso por todo el pie y la parte inferior de la pierna. ^{[ 8 ]} Con el tiempo, el personal del Hospital Carver perfeccionó el método para reducir la aparición de otras heridas que se producen, en parte, debido al problema inicial del pie (ulceración secundaria).

Los materiales han cambiado a lo largo de los años, desde el yeso de París sin modificar hasta formulaciones que contienen fibra de vidrio. Sin embargo, los yesos de París tardan demasiado en secarse por completo y limitan la movilidad del paciente hasta por 74 horas; si el paciente camina con el yeso durante este tiempo, la forma cambiará y el yeso no protegerá el pie ni la herida correctamente. ^{[ 10 ]} Los yesos de fibra de vidrio se introdujeron en las décadas de 1980 o 1990. El tiempo de fraguado de un yeso de fibra de vidrio es mucho más corto que el del yeso de París, lo que permite al paciente caminar con una bota ortopédica una hora después de su aplicación. Debido a que los yesos hechos de fibra de vidrio tienen una menor tasa de degradación y no impiden la movilidad del paciente, este material se ha convertido en la opción preferida para TCC. ^{[ 11 ] [ 12 ]}

En 2003, se desarrolló el primer sistema de moldeo por contacto total (TCC) que incluía todos los materiales en un solo paquete (MedE-Kast Total Contact Casting System). Esta innovación contribuyó a estandarizar la aplicación del TCC. Se han realizado otros avances para que el moldeo sea más fácil de aprender, más fácil de aplicar y más rápido.

En 2008, se lanzó el sistema de yeso de contacto total TCC-EZ. Además de los beneficios ya conocidos del TCC tradicional, el TCC-EZ también ofrecía una funda de yeso de fácil aplicación. Su diseño de una sola pieza, enrollable y tejido, simplificaba el proceso de colocación. Este yeso se puede colocar en menos de diez minutos. La facilidad de uso del TCC-EZ ha sido un factor clave en el crecimiento del uso del TCC y ha contribuido a aumentar la accesibilidad y la eficacia de la descarga de presión. ^{[ 13 ]}

Sin embargo, a pesar de la disponibilidad de kits especializados, todavía existe una gran brecha en la práctica entre el estándar de oro aceptado para el tratamiento y el número de pacientes que actualmente reciben dicho estándar. Los datos del Registro de Heridas de EE. UU. (USWR) de 2007 a 2013 muestran que de 11.784 pacientes tratados por úlceras del pie diabético, solo el 16 % recibió TCC. ^{[ 14 ]}

Las úlceras del pie diabético neuropáticas son heridas crónicas que resultan de una combinación de factores. Algunos de los principales factores que dan lugar a las úlceras del pie diabético incluyen (Figura 1):

1. Presión directa excesiva (por ejemplo, el peso sobre los pies que resulta naturalmente de estar de pie).
2. Cizallamiento (generalmente fuerzas de torsión entre la piel y el calzado)
3. Esfuerzos repetitivos (por ejemplo, al caminar)
4. Neuropatía periférica (daño a los nervios de los pies). ^{[ 4 ]}

Estos factores rara vez causan problemas en personas sanas, pero la neuropatía concomitante implica que el "ciclo de retroalimentación del dolor" que induce a los humanos a cojear o a no apoyar el peso sobre una lesión ya no funciona correctamente en pacientes diabéticos. ^{[ 15 ]} El resultado es que las lesiones por presión y abrasión, como los hematomas y las ampollas causadas por un calzado inadecuado, no se detectan y a menudo se ignoran, y el uso continuo de la extremidad interrumpe y daña el proceso de curación.

La curación de las úlceras del pie diabético (UPD) requiere varias semanas, y es necesario aliviar la presión sobre los pacientes durante este tiempo. Una publicación reciente sobre el tratamiento de las UPD identificó que la mayor mejora potencial en su atención se lograría mediante la adopción de técnicas eficaces de descarga de presión. ^{[ 4 ]}

La descarga efectiva no es sencilla, especialmente debido al prolongado tiempo de recuperación que suele requerir. La mayoría de los pacientes necesitan mantenerse activos para continuar con su vida diaria; por lo tanto, el reposo en cama inmovilizado o la sedación no son métodos convenientes ni recomendables para lograr una descarga efectiva. En cambio, se utilizan diversos métodos de descarga no restrictivos, desde el reposo en cama, las muletas y las sillas de ruedas, hasta botas fijas y removibles complejas, para permitir que el paciente continúe moviéndose. ^{[ 4 ]}

Aparte del reposo en cama, las sillas de ruedas y las muletas, ninguno de los cuales está respaldado por evidencia clínica publicada como métodos efectivos, ^{[ 4 ]} los dispositivos de descarga (Figura 2) se pueden clasificar funcionalmente en dos grupos:

• Dispositivos extraíbles, que permiten al paciente controlar la cantidad de uso; y
• Dispositivos no extraíbles, que no pueden ser retirados por el paciente y que deben ser retirados o cambiados por profesionales de la salud.

Una revisión reciente de Cochrane sobre dispositivos de descarga encontró que los yesos reductores de presión no removibles fueron los dispositivos de descarga más efectivos para las úlceras del pie diabético. ^{[ 7 ]} Sin embargo, otra revisión reciente sobre la eficacia de diferentes técnicas y dispositivos de descarga destacó la escasez de evidencia clínica para muchos. ^{[ 4 ]}

La presión es un problema importante para los pacientes con diabetes y un desafío aún mayor para quienes también son obesos, ya que cada paso aumenta la presión del peso corporal sobre cada pie entre 2 y 2,5 veces. ^{[ 4 ]} Por lo tanto, es necesario disminuir el ritmo y la velocidad de la marcha del paciente y reducir la tasa de esfuerzo (definida como fuerza dividida por tiempo). ^{[ 4 ]}

La inmovilización de la articulación del tobillo reduce la presión en las regiones del antepié y plantar durante la fase de propulsión de la marcha, que se produce al avanzar. Tanto las ortesis de tobillo removibles como las botas ortopédicas removibles pueden inmovilizar el tobillo, pero las ortesis de tobillo removibles garantizan su uso continuo por parte del paciente. ^{[ 4 ]}

La TCC reduce la longitud de la zancada, lo que ralentiza el pie y reduce la fuerza aplicada al mismo. ^{[ 16 ]} Se ha demostrado que la TCC reduce la presión plantar en un 32%, 63% y 69% en las cabezas del quinto, cuarto y primer metatarsiano, respectivamente; un 65% en el dedo gordo; y un 45% en el talón. ^{[ 17 ]} La TCC puede utilizarse para descargar el talón, pero un panel de expertos coincidió en que este enfoque podría no ser tan eficaz como para descargar las úlceras del antepié. ^{[ 4 ]}

El uso de TCC como el método de descarga más eficaz está respaldado por evidencia clínica sólida. Los ensayos clínicos aleatorizados proporcionan evidencia sólida de un menor tiempo de cicatrización y un mayor número de úlceras del pie diabético cicatrizadas con TCC en comparación con otros métodos. ^{[ 5 ] [ 18 ] [ 19 ] [ 20 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] [ 24 ]}

Lavery et al. (2014) demostraron que el TCC tenía una tasa de cierre de heridas del 88,9 %, en comparación con el 50 % de la sandalia cicatrizante y el 40 % de la bota ortopédica reductora de cizallamiento. También demostraron que el tiempo medio de cicatrización para el TCC era de 5,4 semanas, en comparación con 8,9 semanas para la sandalia cicatrizante y 6,7 semanas para la bota ortopédica reductora de cizallamiento.

Armstrong et al. (2001) determinaron que el TCC tenía una tasa de curación del 88,9 %, en comparación con el 65 % para una bota ortopédica removible y el 58,3 % para un medio zapato, y el tiempo de curación fue menor para el TCC con 4,8 semanas, en comparación con 7,2 semanas para la bota ortopédica removible y 8,7 semanas para el medio zapato. Estos datos fueron reiterados por Lavery casi 14 años después en un estudio más reciente (Figura 3). ^{[ 25 ]}

Actualmente existen cuatro opciones disponibles para el lanzamiento por contacto total.

El yeso de contacto total TCC-EZ de Derma Sciences (adquirido por Integra LifeSciences en 2017) trata las úlceras del pie diabético reduciendo la presión y proporcionando soporte adicional. ^{[ 26 ] [ 27 ]} El material tejido y prefabricado del TCC-EZ se enrolla sobre la pierna del paciente y reduce el tiempo de aplicación en comparación con un yeso de contacto total convencional. ^{[ 28 ]}

Otro sistema nuevo, TrueKast, tiene una sierra incorporada para facilitar la extracción. ^{[ 29 ]} Esto puede impedir la adhesión forzada del paciente y también conlleva riesgos. Muchos médicos experimentados están preocupados por colocar una hoja de sierra entre la piel del paciente y una capa endurecida de fibra de vidrio. Muchos pacientes con úlceras del pie diabético presentan neuropatía periférica, lo que representa un grave peligro potencial.

Cutimed de BSN Medicals (adquirido por Svenska Cellulosa Aktiebolaget en 2016) es un sistema de yeso de contacto total de fibra de vidrio tradicional que utiliza cinta adhesiva para yeso BSN de primera línea. ^{[ 30 ]}

M-Medical ofrece un sistema tradicional de yeso de contacto total de fibra de vidrio con protección de acolchado patentada que previene lesiones iatrogénicas. Talla única.

El yeso de contacto total está contraindicado en presencia de infección no tratada u osteomielitis y en pacientes con enfermedad arterial periférica grave . Debe usarse con precaución en heridas profundas o con abundante drenaje y en pacientes atáxicos , ciegos o con obesidad severa. El cumplimiento del paciente también es necesario para minimizar las complicaciones. Los pacientes pueden requerir asistencia para las actividades de la vida diaria , como bañarse y dormir. Un yeso de contacto total también puede interferir con la operación de un vehículo motorizado, y se debe aconsejar a los pacientes que no conduzcan si el yeso está en la pierna derecha. Además, cualquier terapia coadyuvante avanzada para la cicatrización de heridas que requiera aplicaciones diarias puede no ser adecuada para su uso con pacientes que usan un dispositivo no removible, como el yeso de contacto total. ^{[ 4 ]} Además, el yeso de contacto total puede causar o exacerbar uñas de los pies deformadas, isquemia , infección por hongos, dermatitis y claustrofobia. ^{[ 31 ] [ 32 ]} En situaciones que requieren yeso prolongado, se ha documentado rigidez articular y atrofia muscular . También se debe informar al paciente que ciertos diseños de TCC podrían exacerbar la inestabilidad postural. ^{[ 4 ]}

En general, la evidencia clínica respalda firmemente el uso de TCC en el tratamiento de las FUD, y su alta eficacia se acompaña de un bajo riesgo de complicaciones mayores. Por lo tanto, TCC debe seguir siendo el tratamiento de referencia para las FUD. ^{[ 33 ]}