Vuelo 791 de TransAsia Airways

La mayor parte de los restos se encontraron a 180 metros (590 pies) del punto donde el vuelo 791 realizó el último contacto con el control de tráfico aéreo. ^{[ 1 ] : 107} El 9 de enero de 2003, el ASC inició una operación de salvamento con la asistencia de la administración de la guardia costera y el personal de TransAsia Airways. La primera operación de salvamento se realizó el 10 de enero, tras un retraso debido al mal tiempo. La grabadora de datos de vuelo (FDR) se recuperó el 11 de enero y la grabadora de voz de cabina (CVR) se recuperó el 14 de enero. ^{[ 1 ] : 107–123} 

Los investigadores descubrieron acumulación de hielo alrededor de los componentes principales de la aeronave. También se examinó el sistema antihielo de la aeronave. ^{[ 1 ]}

La grabadora de voz de cabina (CVR) registró una gran cantidad de conversaciones irrelevantes. La primera señal de algún problema se produjo a la 1:34 a. m., cuando se escuchó una alerta sonora. A la 1:44 a. m., el capitán explicó cómo se estaba acumulando hielo en la aeronave. Volvió a mencionar este tema a la 1:50 a. m. La tripulación solicitó entonces el descenso. Posteriormente, se escuchó una breve conversación irrelevante, tras la cual sonaron varias alarmas hasta el final de la grabación. ^{[ 1 ] : 45–47}

El registrador de datos de vuelo (FDR) indicó que el piloto automático estaba desconectado en el momento del impacto. El sistema antihielo se activó dos veces. La primera fue de 1:34 a 1:37, y la segunda de 1:41 hasta el momento del accidente. ^{[ 1 ] : 45–47}

El vuelo 791 transcurrió con normalidad hasta la 1:34 a. m., cuando sonó la alarma sonora. A la 1:44, el capitán dijo: "Se ha congelado un trozo enorme", y cuatro minutos después exclamó: "¡Guau, es un trozo enorme!", a lo que el primer oficial respondió: "¡Qué cantidad de hielo!", seguido de: "Esta velocidad está disminuyendo; era de 120190 y ahora es de 170". El capitán expresó su preocupación al primer oficial por el posible bloqueo del sistema pitot-estático, pero no mencionó la posibilidad de que la aeronave entrara en pérdida. También solicitó que descendieran como medida de precaución. Tras la solicitud y obtención de autorización de descenso por parte del control de tráfico aéreo, el capitán volvió a mencionar la acumulación de hielo en la aeronave. Se activó entonces el vibrador de la palanca de mando , seguido de la alarma sonora de pérdida. El piloto automático se desconectó en un intento por recuperar la aeronave, que había entrado en pérdida aerodinámica. El intento fracasó y la aeronave perdió altitud rápidamente, estrellándose en el océano y causando la muerte de la tripulación. ^{[ 1 ] : 135–140 [ 4 ]}

El Consejo de Seguridad Aérea publicó su informe final el 25 de octubre de 2003. El informe determinó que la tripulación de vuelo carecía de conciencia situacional y, por lo tanto, no respondió a las severas condiciones de engelamiento. ^{[ 1 ] : i–v, 178–184}

Hallazgos relacionados con las causas probables:

1. El vuelo accidentado se encontró con condiciones de engelamiento severas. El contenido de agua líquida y el tamaño máximo de las gotas superaron el límite de certificación de engelamiento de FAR/JAR 25 [ubicado en] el Apéndice C.
2. La capacitación y la calificación de TNA sobre la formación de hielo severo en aeronaves para estos pilotos no han sido efectivas y los pilotos no han desarrollado una familiaridad con las notas, PRECAUCIONES y ADVERTENCIAS establecidas en el Manual de Operaciones de la Tripulación de Vuelo y el Manual de Vuelo del Avión para desempeñar adecuadamente sus funciones.
3. Después de que la tripulación de vuelo detectara la formación de hielo y se activara dos veces el sistema de deshielo del fuselaje, la tripulación no leyó el manual correspondiente, por lo que el procedimiento no pudo informar a la tripulación de vuelo ni recordarles que debían "estar alerta ante la detección de hielo severo".
4. La "disminución inesperada de la velocidad" indicada por el indicador de velocidad aerodinámica es un indicio de formación de hielo severa [condiciones que encuentra la aeronave].
5. La tripulación de vuelo no respondió a las severas condiciones de engelamiento con la debida atención y conciencia situacional de que la aeronave podría haber encontrado condiciones que estaban "fuera de aquellas para las que la aeronave estaba certificada y que podrían degradar seriamente el rendimiento y la controlabilidad de la aeronave".
6. La tripulación tardó demasiado en detectar las condiciones de formación de hielo severas. Tras detectarlas, no cambiaron de altitud de inmediato ni tomaron las demás medidas requeridas en los Procedimientos de Emergencia para Formación de Hielo Severa.
7. La aeronave se encontraba en un estado de "balanceo y cabeceo inusual o incontrolado", y posteriormente se produjo una pérdida de sustentación.
8. Tras la entrada en pérdida y la posterior maniobra de recuperación de la aeronave, esta no se ajustó a los procedimientos y técnicas operativas para la recuperación de actitudes inusuales. Es posible que, para entonces, el rendimiento y la controlabilidad de la aeronave se hubieran visto seriamente afectados. No se puede confirmar si la aeronave habría podido recuperarse de haber seguido los procedimientos y técnicas pertinentes.
9. Durante los primeros 25 minutos, la resistencia adicional aumentó aproximadamente 100 veces, lo que provocó una disminución de la velocidad de unos 10 nudos.
10. Durante el tiempo en que el sistema de deshielo del fuselaje estuvo apagado intermitentemente, es muy probable que se haya acumulado hielo residual en las alas de la aeronave.
11. Cuatro minutos antes de que se desactivara el piloto automático, la resistencia adicional aumentó aproximadamente 500 unidades, la velocidad aerodinámica disminuyó a 158 nudos y la relación sustentación-resistencia se redujo rápidamente en aproximadamente un 64%.
12. Durante los 10 segundos previos a la pérdida de control, la estabilidad longitudinal y lateral de la aeronave se vio alterada por la acumulación de hielo en las alas, lo que provocó la separación del flujo. Antes de que se desconectara el piloto automático, la aerodinámica de la aeronave (sustentación/resistencia) se degradó en aproximadamente un 40 %.

— Informe final del ASC ^{[ 1 ] : i–v, 178–184}