Sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión

En medicina transfusional , la sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión ( también conocida como TACO ) es una reacción transfusional (un efecto adverso de la transfusión de sangre ) que produce signos o síntomas de exceso de líquido en el sistema circulatorio ( hipervolemia ) dentro de las 12 horas posteriores a la transfusión. ^{[ 2 ]} Los síntomas de TACO pueden incluir dificultad para respirar ( disnea ), niveles bajos de oxígeno en sangre ( hipoxemia ), hinchazón de las piernas ( edema periférico ), presión arterial alta ( hipertensión ) y frecuencia cardíaca alta ( taquicardia ). ^{[ 3 ]}

Puede ocurrir debido a una transfusión rápida de un gran volumen de sangre , pero también puede ocurrir durante una sola transfusión de glóbulos rojos (aproximadamente el 15% de los casos). ^{[ 2 ]} A menudo se confunde con la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI), otra reacción transfusional. La diferencia entre TACO y TRALI es que TRALI solo produce síntomas de dificultad respiratoria, mientras que TACO puede presentarse con signos de dificultad respiratoria, hinchazón periférica de las piernas o ambos. ^{[ 4 ]} Los factores de riesgo para TACO son enfermedades que aumentan la cantidad de líquido que tiene una persona, incluyendo insuficiencia hepática, cardíaca o renal, así como afecciones que requieren muchas transfusiones. Las edades extremas, tanto altas como bajas, también son un factor de riesgo. ^{[ 5 ] [ 6 ] [ 7 ]}

El manejo de TACO incluye la interrupción inmediata de la transfusión, oxígeno suplementario si es necesario y medicamentos para eliminar el exceso de líquido. ^{[ 8 ]}

Los síntomas principales del TACO son signos de dificultad respiratoria (dificultad para respirar, bajos niveles de oxígeno en la sangre) junto con signos de exceso de líquido en el sistema circulatorio (hinchazón de piernas, presión arterial alta y frecuencia cardíaca elevada). ^{[ 3 ]}

En la exploración física, los pacientes pueden presentar crepitaciones al auscultar los pulmones, un soplo (S3) al auscultar el corazón, hinchazón de las piernas y distensión de las venas del cuello ( distensión venosa yugular ). ^{[ 3 ]}

Los factores de riesgo que pueden promover el desarrollo de TACO incluyen afecciones que predisponen a los individuos a un exceso de líquido en el sistema circulatorio ( insuficiencia hepática que causa niveles bajos de proteínas en la sangre ( hipoalbuminemia ), ^{[ 5 ]} insuficiencia cardíaca , ^{[ 6 ] [ 7 ]} insuficiencia renal , ^{[ 6 ] [ 7 ]} o síndrome nefrótico ^{[ 7 ]} ), afecciones que ejercen mayor presión sobre el sistema respiratorio ( enfermedad pulmonar ^{[ 6 ]} ) y afecciones que requieren transfusiones de gran volumen ( anemia grave ^{[ 6 ]} ). También se ha encontrado que la edad es un factor de riesgo, ya que los individuos menores de 3 años y mayores de 60 años tienen un riesgo mayor. ^{[ 5 ]}

Además, el riesgo de TACO aumenta a medida que aumenta el número de unidades de hemoderivados transfundidas. ^{[ 9 ]} La Tabla 1 muestra el volumen transfundido con cada hemoderivado. La transfusión de múltiples hemoderivados y de hemoderivados en mayores volúmenes aumenta el riesgo de TACO. ^{[ 7 ]}

La división National Healthcare Safety Network de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) publicó una tabla de criterios actualizada en 2021: ^{[ 11 ]}

Los pacientes diagnosticados con TACO deben presentar al menos una de las dos características siguientes dentro de las 12 horas posteriores a la finalización de la transfusión:

• Dificultad respiratoria aguda o que empeora ( taquipnea , disnea , cianosis y/o hipoxemia ) en ausencia de otras causas.
• Evidencia de edema pulmonar agudo o en empeoramiento (mediante examen físico o imágenes torácicas).

Junto con:

• Elevaciones del péptido natriurético cerebral (BNP) o del péptido natriurético cerebral N-terminal (NT)-proBNP.
• Evidencia de cambios en el sistema cardiovascular ( taquicardia , hipertensión , aumento de la presión del pulso, distensión venosa yugular , edema periférico ).
• Evidencia de sobrecarga de líquidos .

Diagnóstico diferencial

La TACO y la lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) son complicaciones posteriores a una transfusión, y ambas pueden provocar dificultad respiratoria. ^{[ 2 ]} A menudo, la TACO y la TRALI son difíciles de distinguir en la situación aguda.

La evaluación del estado de los líquidos es clave para diferenciar entre ambas afecciones. En la TACO, el paciente siempre tendrá un balance hídrico positivo y a menudo presentará hipertensión, distensión venosa yugular, BNP elevado, edema periférico y responderá bien a los diuréticos . Por el contrario, la TRALI no se asocia con sobrecarga de líquidos y el paciente puede tener un balance hídrico positivo, equilibrado o neto. Los pacientes con TRALI a menudo presentan hipotensión, ausencia de signos de sobrecarga de líquidos en el corazón derecho, BNP normal y falta de mejoría clínica en respuesta a los diuréticos. ^{[ 12 ] [ 13 ] [ 6 ]}

Otras causas de edema que pueden promover un estado de sobrecarga de volumen y predisponer a los individuos a TACO incluyen: insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, síndrome nefrótico, cirrosis e insuficiencia venosa crónica. ^{[ 14 ]}

Se cree que el desarrollo del TACO se debe a un mecanismo de dos factores. ^{[ 15 ]} El primer factor es el estado del paciente y el segundo, la transfusión de sangre en sí. Un paciente puede recibir sangre por diversas causas y puede presentar disfunción cardíaca o renal, lo que puede provocar un exceso de líquido. Tras la transfusión del producto sanguíneo, el paciente se ve sobrecargado por el exceso de líquido y desarrolla síntomas relacionados con la sobrecarga de volumen.

Los síntomas clínicos de TACO se deben a un exceso de líquido en el sistema circulatorio. Como resultado, aumenta la presión dentro del sistema circulatorio, lo que provoca que el líquido se desplace hacia los tejidos circundantes. ^{[ 4 ]} En los pulmones, el exceso de líquido se acumula en los alvéolos pulmonares, lo que dificulta la oxigenación de la sangre. Esto produce bajos niveles de oxígeno en sangre y dificultad para respirar. En los brazos y las piernas, el líquido se acumula en los tejidos, causando hinchazón. Esto es más notorio en las piernas debido a los efectos de la gravedad. Las afecciones que predisponen a un aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal) o a una disminución de la presión oncótica (insuficiencia hepática, desnutrición, síndrome nefrótico) aumentan el riesgo de padecer TACO.

La sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión se previene evitando transfusiones innecesarias mediante el cumplimiento de criterios estrictos para la transfusión sanguínea, el monitoreo constante de los pacientes que reciben transfusiones y la transfusión de volúmenes sanguíneos más pequeños a un ritmo más lento. Los productos sanguíneos se transfunden generalmente a una velocidad de 2,0 a 2,5 ml/kg por hora, pero esta puede reducirse a 1,0 ml/kg por hora en individuos con mayor riesgo de TACO. ^{[ 16 ]} Los pacientes susceptibles a la sobrecarga de volumen (p. ej., insuficiencia renal o insuficiencia cardíaca) pueden recibir un tratamiento previo con un diurético durante o inmediatamente después de la transfusión para reducir el balance hídrico neto general. ^{[ 8 ]}

Si se sospecha TACO, la transfusión se detiene inmediatamente y se sienta al paciente en posición vertical para evitar que el líquido regrese a los pulmones. El tratamiento es doble: soporte respiratorio y eliminación del exceso de líquido. ^{[ 8 ]} A los pacientes con dificultad respiratoria y/o hipoxemia se les administra oxígeno suplementario o soporte ventilatorio (mediante ventilación no invasiva o mecánica, si es necesario). Para eliminar el exceso de líquido, se administra terapia diurética y se monitoriza de cerca la producción de orina para cuantificar la cantidad eliminada.

La incidencia notificada de TACO es difícil de determinar, ya que muchos casos pueden pasar desapercibidos, pero se estima que afecta al 1 % de todas las personas que reciben transfusiones, siendo los pacientes hospitalizados quienes presentan un mayor riesgo. ^{[ 17 ] [ 18 ]} La TACO es la causa más frecuente de muerte y morbilidad grave relacionadas con la transfusión en el Reino Unido, ^{[ 2 ]} y la segunda causa más frecuente en los Estados Unidos. ^{[ 19 ]}

Se han reportado casos de muerte por edema pulmonar como resultado de sobrecarga circulatoria tras una transfusión desde 1936. ^{[ 20 ]} Sin embargo, el término «sobrecarga circulatoria asociada a la transfusión» no se acuñó hasta la década de 1990, cuando se consideró una complicación independiente tras la transfusión de sangre. ^{[ 21 ]}