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Rotura diafragmática

La rotura diafragmática (también llamada lesión o desgarro diafragmático ) es un desgarro del diafragma , el músculo situado en la parte inferior de la caja torácica que desempe...

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La rotura diafragmática (también llamada lesión o desgarro diafragmático ) es un desgarro del diafragma , el músculo situado en la parte inferior de la caja torácica que desempeña un papel crucial en la respiración . Generalmente, los desgarros diafragmáticos adquiridos son consecuencia de un traumatismo físico . La rotura diafragmática puede ser resultado de un traumatismo contuso o penetrante y se produce en aproximadamente el 0,5 % de todas las personas que sufren un traumatismo. [ 2 ]

Las técnicas de diagnóstico incluyen radiografías , tomografía computarizada y técnicas quirúrgicas como la cirugía exploratoria. El diagnóstico suele ser difícil porque los signos pueden no ser visibles en la radiografía, o los que sí lo son pueden ser similares a los de otras afecciones. Los signos y síntomas incluyen dolor en el pecho y el abdomen, dificultad para respirar y disminución de los ruidos pulmonares. Cuando se detecta un desgarro, se requiere cirugía para repararlo.

Las lesiones del diafragma suelen ir acompañadas de otras lesiones, lo que indica que podría haberse producido una lesión más grave. El pronóstico a menudo depende más de las lesiones asociadas que de la lesión diafragmática en sí. Dado que la presión es mayor en la cavidad abdominal que en la torácica , la rotura del diafragma casi siempre se asocia con la herniación de órganos abdominales hacia la cavidad torácica, lo que se denomina hernia diafragmática . Esta herniación puede dificultar la respiración.

Signos y síntomas

Los síntomas pueden incluir dolor, [ 3 ] ortopnea (dificultad para respirar al acostarse) [ 4 ] y tos . En personas con herniación de órganos abdominales, pueden presentarse signos de obstrucción intestinal o sepsis abdominal. [ 5 ] Se pueden escuchar ruidos intestinales en el pecho y puede haber dolor en el hombro o el epigastrio . Cuando la lesión no se detecta de inmediato, los principales síntomas son los que indican obstrucción intestinal . [ 6 ]

Causas

La ruptura diafragmática puede ser causada por traumatismo cerrado , traumatismo penetrante y por causas iatrogénicas (como resultado de una intervención médica), por ejemplo, durante una cirugía de abdomen o tórax. [ 6 ] También ha ocurrido espontáneamente durante el embarazo o sin razón discernible. [ 2 ] Se informa que la lesión del diafragma está presente en el 8% de los casos de traumatismo torácico cerrado. [ 7 ] En casos de traumatismo cerrado, los accidentes de tráfico y las caídas son las causas más comunes. [ 6 ] Se ha informado que el traumatismo penetrante causa entre el 12,3% y el 20% de los casos, pero también se ha propuesto como una causa más común que el traumatismo cerrado; las discrepancias podrían deberse a factores regionales, sociales y económicos variables en las áreas estudiadas. [ 8 ] Las heridas por arma blanca y de bala pueden causar lesiones diafragmáticas. [ 6 ] Los médicos están capacitados para sospechar una ruptura diafragmática, especialmente si se ha producido un traumatismo penetrante en la parte inferior del tórax o en la parte superior del abdomen . [ 9 ] Con un traumatismo penetrante, el contenido del abdomen puede no herniarse en la cavidad torácica de inmediato, sino que puede hacerlo más tarde, lo que provoca un retraso en la presentación. [ 6 ] Dado que el diafragma se mueve hacia arriba y hacia abajo durante la respiración, un traumatismo penetrante en varias partes del torso puede lesionar el diafragma; se ha encontrado que lesiones penetrantes tan altas como la tercera costilla y tan bajas como la duodécima pueden lesionar el diafragma. [ 10 ] Se han producido casos iatrogénicos como complicación de procedimientos médicos que involucran el tórax o el abdomen. Se ha producido como complicación de la toracocentesis y la ablación por radiofrecuencia . [ 2 ]

Mecanismo

Aunque se desconoce el mecanismo, se propone que un golpe en el abdomen puede elevar la presión dentro del abdomen a tal punto que el diafragma se rompa. [ 6 ] El traumatismo contuso crea un gran gradiente de presión entre las cavidades abdominal y torácica; este gradiente, además de causar la ruptura, también puede causar que el contenido abdominal se hernie hacia la cavidad torácica. El contenido abdominal en el espacio pleural interfiere con la función cardíaca y pulmonar. La alta presión intratorácica produce un aumento de la presión en la aurícula derecha, interrumpiendo el llenado del corazón y el retorno venoso de la sangre. [ 4 ] Como el retorno venoso determina el gasto cardíaco, esto resulta en una reducción del gasto cardíaco. [ 11 ] Si la ventilación del pulmón en el lado de la rotura se inhibe gravemente, se produce hipoxemia (bajo nivel de oxígeno en la sangre). [ 4 ] Por lo general, la ruptura es en el mismo lado del impacto. [ 10 ] Un golpe en el costado tiene tres veces más probabilidades de causar una ruptura diafragmática que un golpe en el frente. [ 10 ]

Diagnóstico

Los exámenes físicos no son precisos, ya que generalmente no hay un signo físico específico que pueda usarse para diagnosticar esta condición. [ 3 ] Los métodos toracoscópicos y laparoscópicos pueden ser precisos. [ 12 ] Se sabe que la radiografía de tórax no es confiable para diagnosticar la ruptura diafragmática; [ 4 ] tiene baja sensibilidad y especificidad para la lesión. [ 5 ] A menudo otra lesión, como una contusión pulmonar, enmascara la lesión en la película de rayos X. [ 6 ] La mitad de las veces, las radiografías iniciales son normales; en la mayoría de las que no lo son, hay hemotórax o neumotórax . [ 4 ] Un tubo nasogástrico del estómago puede aparecer en la película en la cavidad torácica; este signo es patognomónico de ruptura diafragmática, pero es raro. [ 4 ] La radiografía es más capaz de detectar la lesión cuando se toma desde la espalda con la persona en posición vertical, pero esto no suele ser posible porque la persona generalmente no está lo suficientemente estable; Por lo tanto, generalmente se toma desde el frente con la persona acostada boca arriba. [ 5 ] La ventilación con presión positiva ayuda a evitar que los órganos abdominales se hernien hacia la cavidad torácica, pero esto también puede impedir que la lesión se descubra en una radiografía. [ 4 ]

Tomografía computarizada axial de la parte inferior del tórax que muestra una hernia intestinal debido a una rotura diafragmática izquierda.

Una tomografía computarizada (TC) tiene una mayor precisión diagnóstica que la radiografía, [ 7 ] pero no existen hallazgos específicos en una TC para establecer un diagnóstico. [ 9 ] El borde libre de un diafragma roto puede curvarse y volverse perpendicular a la pared torácica, un signo conocido como diafragma colgante. Un órgano herniado puede constreñirse en el lugar de la ruptura, un signo conocido como signo del collar. Si el hígado se hernia a través de una ruptura en el lado derecho, puede producir dos signos conocidos como signo de la joroba y signo de la banda. El signo de la joroba es una forma del signo del collar en el lado derecho. El signo de la banda es una línea brillante que intersecta el hígado. Se cree que resulta debido a la compresión del diafragma roto. [ 13 ] Aunque la tomografía computarizada aumenta las posibilidades de que se diagnostique la ruptura diafragmática antes de la cirugía, la tasa de diagnóstico antes de la cirugía sigue siendo solo del 31 al 43,5 %. [ 7 ] Otro método diagnóstico es la laparotomía , pero esta no detecta las rupturas diafragmáticas hasta en un 15% de los casos. [ 4 ] A menudo, la lesión diafragmática se descubre durante una laparotomía realizada debido a otra lesión abdominal. [ 4 ] Debido a que las laparotomías son más comunes en quienes sufren traumatismos penetrantes que en quienes sufren lesiones por fuerza contundente, la ruptura diafragmática se encuentra con mayor frecuencia en estas personas. [ 14 ] La toracoscopia es más confiable para detectar desgarros diafragmáticos que la laparotomía y es especialmente útil cuando se sospecha una hernia diafragmática crónica. [ 4 ]

Ubicación

Entre el 50 y el 80% de las rupturas diafragmáticas ocurren en el lado izquierdo. [ 5 ] Es posible que el hígado , situado en el cuadrante superior derecho del abdomen, amortigüe el diafragma. [ 6 ] Sin embargo, las lesiones que ocurren en el lado izquierdo también son más fáciles de detectar en las radiografías. [ 4 ] La mitad de las rupturas diafragmáticas que ocurren en el lado derecho se asocian con daño hepático. [ 5 ] Las lesiones que ocurren en el lado derecho se asocian con una mayor tasa de mortalidad y lesiones concomitantes más numerosas y graves. [ 10 ] La ruptura diafragmática bilateral, que ocurre en el 1-2% de las rupturas, se asocia con una tasa de mortalidad mucho mayor que las lesiones que ocurren en un solo lado. [ 5 ]

Tratamiento

Rotura diafragmática posterior izquierda en proceso de cirugía

Dado que el diafragma está en constante movimiento con la respiración y bajo tensión, las laceraciones no sanan por sí solas. [ 10 ] La lesión suele agrandarse con el tiempo si no se repara. [ 2 ] Los principales objetivos de la cirugía son reparar cualquier lesión del diafragma y recolocar los órganos abdominales herniados en su lugar original. [ 12 ] Esto se realiza desbridando el tejido no viable y cerrando la rotura. [ 3 ] La mayoría de las veces, la lesión se repara durante una laparotomía . [ 9 ] La cirugía temprana es importante, ya que la atrofia diafragmática y las adherencias se producen con el tiempo. Se utilizan suturas en la reparación. [ 12 ] Otras lesiones, como el hemotórax , pueden representar una amenaza más inmediata y pueden requerir tratamiento prioritario si acompañan a la rotura diafragmática. [ 6 ] Se puede utilizar la toracoscopia videoasistida . [ 4 ]

Pronóstico

En la mayoría de los casos, la rotura diafragmática aislada se asocia con un buen resultado si se repara quirúrgicamente. [ 6 ] La tasa de mortalidad por rotura diafragmática tras traumatismo cerrado y penetrante se estima entre el 15 y el 40 % y entre el 10 y el 30 %, respectivamente, pero otras lesiones desempeñan un papel importante en la determinación del resultado. [ 6 ] La herniación de órganos abdominales está presente en el 3-4 % de las personas con traumatismo abdominal que acuden a un centro de traumatología. [ 9 ]

Epidemiología

Las lesiones diafragmáticas están presentes en el 1-7% de las personas con traumatismo contuso significativo [ 6 ] y en un promedio del 3% de las lesiones abdominales. [ 9 ] Un índice de masa corporal alto puede estar asociado con un mayor riesgo de ruptura diafragmática en personas involucradas en accidentes de tránsito. [ 6 ] Más del 90% ocurren debido a traumatismos por accidentes de tránsito. Debido a la gran fuerza necesaria para romper el diafragma, [ 3 ] es raro que el diafragma se lesione solo, especialmente en traumatismo contuso; otras lesiones están asociadas hasta en el 80-100% de los casos. [ 4 ] [ 7 ] De hecho, si el diafragma está lesionado, es un indicio de que pueden haber ocurrido lesiones más graves en los órganos. Por lo tanto, la mortalidad después de un diagnóstico de ruptura diafragmática es del 17%, y la mayoría de las muertes se deben a complicaciones pulmonares. [ 7 ] Las lesiones asociadas comunes incluyen traumatismo craneoencefálico , lesiones de la aorta , fracturas de la pelvis y huesos largos , y laceraciones del hígado y el bazo . [ 4 ] Las lesiones asociadas pueden ocurrir en más de tres cuartas partes de los casos. [ 10 ]

Ambroise Paré

Historia

En 1579, Ambroise Paré realizó la primera descripción de una rotura diafragmática en un capitán de artillería francés que había recibido un disparo ocho meses antes de su muerte. Falleció a causa de las complicaciones de la rotura. Mediante autopsias, Paré también describió la rotura diafragmática en personas que habían sufrido traumatismos contusos y penetrantes. Los informes de hernias diafragmáticas debidas a lesiones se remontan al menos al siglo XVII. Petit fue el primero en establecer la diferencia entre la hernia diafragmática adquirida y la congénita , que resulta de una malformación congénita del diafragma. En 1888, Naumann reparó una hernia de estómago hacia el hemitórax izquierdo causada por un traumatismo. [ 9 ]

Otros animales

Rotura diafragmática en un perro

La rotura diafragmática es una complicación común y bien conocida del traumatismo abdominal cerrado en perros y gatos. Los órganos que se hernian hacia la cavidad pleural dependen de la ubicación de la rotura. Lo más frecuente son las roturas circunferenciales que ocurren en la unión del diafragma y las costillas. En estos casos, los órganos que se hernian pueden incluir el hígado , el intestino delgado , el estómago , el bazo , el epiplón y/o el útero . Las roturas dorsales son poco comunes y pueden causar la herniación de un riñón hacia el tórax. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, vómitos, colapso y ausencia de órganos palpables en el abdomen. Los síntomas pueden empeorar rápidamente y ser letales, especialmente en caso de hemorragia grave, contusión cardíaca o estrangulación del intestino herniado. También es posible que solo haya signos sutiles y que la afección se detecte incidentalmente meses o años después de la lesión durante una exploración médica. [ 15 ]

Véase también

Referencias

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  2. 1 2 3 4 Furák J, Athanassiadi K (febrero de 2019). "Diagnóstico y lesiones transdiafragmáticas" . Journal of Thoracic Disease . 11 (Supl . 2): S152– S157. doi : 10.21037/jtd.2018.10.76 . ISSN 2072-1439 . PMC 6389556. PMID 30906579 .   
  3. 1 2 3 4 Mason RJ, Slutsky A, Murray JF, Nadel JA, Gotway MB (17 de marzo de 2015). Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine E-Book . Elsevier Health Sciences. págs. 1622–1623 . ISBN  978-0-323-26193-7.
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  5. 1 2 3 4 5 6 McGillicuddy D, Rosen P (agosto de 2007). "Dilemas diagnósticos y controversias actuales en el traumatismo torácico cerrado". Emerg Med Clin North Am . 25 (3): 695– 711, viii– ix. doi : 10.1016/j.emc.2007.06.004 . PMID 17826213 . 
  6. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Scharff JR, Naunheim KS (febrero de 2007). "Lesiones diafragmáticas traumáticas". Thorac Surg Clin . 17 (1): 81– 5. doi : 10.1016/j.thorsurg.2007.03.006 . PMID 17650700 . 
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