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Articulo de referencia

Ligadura de trompas

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La ligadura de trompas (comúnmente conocida como " ligadura de trompas ") es un procedimiento quirúrgico de esterilización femenina en el que las trompas de Falopio se bloquean, se cortan o se extirpan de forma permanente. Esto impide la fecundación de los óvulos por los espermatozoides y, por lo tanto, la implantación de un óvulo fecundado. El equivalente masculino de esta operación es la vasectomía . La FDA considera la ligadura de trompas un método permanente de esterilización y control de la natalidad . La MHRA no considera la ligadura de trompas bilateral un método de esterilización . La ligadura de trompas requiere únicamente el consentimiento de la mujer y, al igual que con otras formas de esterilización o control de la natalidad, [ 2 ] solo se requiere el consentimiento de la paciente (no de su pareja, cónyuge o familia). [ 3 ]

Usos médicos

La esterilización femenina mediante ligadura de trompas se utiliza principalmente para prevenir de forma permanente un embarazo espontáneo (a diferencia de un embarazo mediante fertilización in vitro ) en el futuro. Si bien tanto la histerectomía (extirpación del útero) como la ooforectomía bilateral (extirpación de ambos ovarios) también pueden lograr este objetivo, estas cirugías conllevan generalmente mayores riesgos para la salud que la ligadura de trompas. [ 4 ] [ 5 ]

Con menor frecuencia, también se puede realizar una ligadura de trompas en pacientes portadoras de mutaciones en genes que aumentan el riesgo de cáncer de ovario y trompas de Falopio, como BRCA1 y BRCA2 . Si bien el procedimiento en estas pacientes también resulta en esterilización, se elige preferentemente entre aquellas que ya han completado su etapa reproductiva, con o sin ooforectomía simultánea. [ 6 ]

Beneficios y ventajas de su uso como anticonceptivo

Alta efectividad

La mayoría de los métodos de esterilización femenina tienen una eficacia aproximada del 99 % o superior para prevenir el embarazo. [ 7 ] Estas tasas son aproximadamente equivalentes a la eficacia de los anticonceptivos reversibles de larga duración, como los dispositivos intrauterinos y los implantes anticonceptivos , y ligeramente inferiores a la eficacia de la esterilización masculina permanente mediante vasectomía . [ 7 ] Estas tasas son significativamente superiores a las de otras formas de anticoncepción moderna que requieren la participación activa y regular de la usuaria, como las píldoras anticonceptivas orales o los preservativos masculinos. [ 8 ]

Evitar los medicamentos hormonales

Muchos métodos anticonceptivos controlados por la mujer se basan en la supresión del ciclo menstrual mediante progestágenos y/o estrógenos . [ 9 ] Para las pacientes que desean evitar los medicamentos hormonales debido a contraindicaciones médicas personales, como cáncer de mama , efectos secundarios inaceptables o preferencia personal, la ligadura de trompas ofrece un método anticonceptivo muy eficaz sin el uso de hormonas. [ 10 ]

Reducción del riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica

La oclusión o extirpación de ambas trompas de Falopio disminuye la probabilidad de que una infección de transmisión sexual ascienda desde la vagina a la cavidad abdominal, causando enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) o un absceso tuboovárico . [ 7 ] La ligadura de trompas no elimina el riesgo de EIP ni ofrece protección contra las infecciones de transmisión sexual. [ 7 ]

Reducción del riesgo de cáncer de ovario y de trompas de Falopio

La ligadura de trompas parcial o la salpingectomía total (un método de ligadura de trompas que implica la extirpación física de la trompa de Falopio) reduce el riesgo de desarrollar cáncer de ovario o de trompas de Falopio a lo largo de la vida. Esto se aplica tanto a pacientes con alto riesgo conocido de padecer cáncer de ovario o de trompas de Falopio debido a mutaciones genéticas , como a mujeres con el riesgo basal de la población. [ 7 ] [ 11 ]

Riesgos y complicaciones

Riesgos asociados a la cirugía y la anestesia

La mayoría de los procedimientos de ligadura de trompas implican el acceso a la cavidad abdominal a través de incisiones en la pared abdominal y requieren algún tipo de anestesia . Las complicaciones mayores de la cirugía laparoscópica pueden incluir la necesidad de transfusión de sangre , infección , conversión a cirugía abierta o cirugía mayor adicional no planificada, mientras que las complicaciones de la anestesia en sí pueden incluir hipoventilación y paro cardíaco . [ 7 ] Las complicaciones mayores durante la esterilización femenina son poco comunes, ocurriendo en un estimado de 0,1 a 3,5 % de los procedimientos laparoscópicos, con tasas de mortalidad en los Estados Unidos estimadas en 1 a 2 muertes de pacientes por cada 100 000 procedimientos. [ 7 ] Estas complicaciones son más comunes en pacientes con antecedentes de cirugía abdominal o pélvica previa, obesidad y/o diabetes. [ 7 ]

Falla

Aunque los procedimientos de esterilización femenina son muy eficaces para prevenir el embarazo, existe un pequeño riesgo continuo de embarazo no deseado después de la ligadura de trompas. [ 12 ] Varios factores influyen en la probabilidad de fracaso: un mayor tiempo transcurrido desde la esterilización, una edad más joven al momento de la esterilización y ciertos métodos de esterilización se asocian con un mayor riesgo de fracaso. [ 7 ] Las tasas de embarazo a los 10 años después de la esterilización varían según el tipo de procedimiento utilizado, documentándose desde 7,5 por cada 1000 procedimientos hasta 36,5 por cada 1000 procedimientos. [ 7 ]

Embarazo ectópico

En general, todos los embarazos, incluidos los embarazos ectópicos , son menos comunes entre las pacientes que se han sometido a una esterilización femenina que entre las que no. [ 7 ] [ 13 ] Sin embargo, si las pacientes tienen un embarazo después de una ligadura de trompas, un mayor porcentaje de estos serán ectópicos; aproximadamente un tercio de los embarazos que ocurren después de una ligadura de trompas serán embarazos ectópicos. [ 7 ] La probabilidad de embarazo ectópico es mayor entre las pacientes esterilizadas antes de los 30 años y difiere según el tipo de procedimiento de esterilización utilizado.

Secuelas emocionales

La mayoría de las pacientes que se someten a procedimientos de esterilización femenina no se arrepienten de su decisión. Sin embargo, el arrepentimiento parece ser más común entre las pacientes que se someten a la esterilización a una edad temprana (generalmente definida como menor de 30 años), [ 14 ] las pacientes que no están casadas al momento de la esterilización, las pacientes no blancas, las pacientes con seguro público como Medicaid o las pacientes que se someten a la esterilización poco después del nacimiento de un hijo. [ 7 ] [ 15 ] No se ha encontrado que el arrepentimiento esté asociado con la cantidad de hijos que una persona tiene al momento de la esterilización. [ 7 ]

Efectos secundarios

Cambios menstruales

Las pacientes que se han sometido a procedimientos de esterilización femenina presentan cambios mínimos o nulos en sus patrones menstruales. Eran más propensas a percibir mejoras en su ciclo menstrual, incluyendo disminuciones en la cantidad de sangrado, en el número de días de sangrado y en el dolor menstrual. [ 7 ]

Reserva ovárica

Los estudios sobre los niveles hormonales y la reserva ovárica no han demostrado cambios significativos tras la esterilización femenina, o bien efectos inconsistentes. [ 16 ] La evidencia no indica una fuerte asociación entre la ligadura de trompas y la menopausia precoz. [ 17 ]

función sexual

La función sexual parece no haber cambiado o haber mejorado después de la esterilización femenina en comparación con las mujeres no esterilizadas. [ 18 ]

Histerectomía

Se ha observado que las pacientes que se sometieron a cirugías de oclusión tubárica tienen entre cuatro y cinco veces más probabilidades de someterse a una histerectomía posteriormente que aquellas cuyas parejas se sometieron a una vasectomía. [ 7 ] No se conoce ningún mecanismo biológico que respalde una relación causal entre la ligadura de trompas y la histerectomía posterior, pero existe una asociación en todos los métodos de ligadura de trompas. [ 7 ]

Síndrome de esterilización tubárica postablación

Algunas mujeres que se han sometido a una ligadura de trompas antes de una ablación endometrial experimentan dolor pélvico cíclico o intermitente; esto puede ocurrir hasta en el 10% de las mujeres que se han sometido a ambas cirugías. [ 19 ]

Contraindicaciones

Debido a su carácter permanente, la ligadura de trompas está contraindicada en pacientes que desean un futuro embarazo o que quieren tener la opción de un futuro embarazo. En tales casos, se recomiendan métodos anticonceptivos reversibles . [ 7 ]

Dado que la mayoría de las formas de ligadura de trompas requieren cirugía abdominal bajo anestesia regional o general, la ligadura de trompas también está relativamente contraindicada en pacientes para quienes los riesgos de la cirugía y/o la anestesia son inaceptablemente altos considerando sus otros problemas médicos. [ 7 ]

Técnica del procedimiento

La ligadura de trompas, mediante el bloqueo o la extirpación de las trompas, puede realizarse mediante cirugía abdominal abierta , laparoscopia o histeroscopia . [ 20 ] Según el abordaje elegido, la paciente requerirá anestesia local , general o raquídea (regional) . El procedimiento puede realizarse inmediatamente después del final del embarazo, denominado ligadura de trompas posparto o postaborto, o más de seis semanas después del final del embarazo, denominado ligadura de trompas diferida. [ 7 ] Los pasos del procedimiento de esterilización dependerán del tipo de procedimiento utilizado. (Véase Métodos de ligadura de trompas a continuación).

Si la paciente elige una ligadura de trompas posparto , el procedimiento dependerá además del método de parto. Si la paciente da a luz por cesárea , el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio después del parto y del cierre del útero. [ 20 ] La anestesia para la ligadura de trompas será la misma que se utiliza para la cesárea, generalmente anestesia regional o general. Si la paciente da a luz por vía vaginal y desea una ligadura de trompas posparto, el cirujano extirpará parte o la totalidad de las trompas de Falopio, generalmente uno o dos días después del parto, durante la misma hospitalización. [ 20 ]

Si la paciente elige una ligadura de trompas de intervalo , el procedimiento generalmente se realizará bajo anestesia general en un entorno hospitalario. La mayoría de las ligaduras de trompas se realizan por laparoscopia, con una incisión en el ombligo y cero, una o dos incisiones más pequeñas en los lados inferiores del abdomen. También es posible realizar la cirugía sin laparoscopio, utilizando incisiones abdominales más grandes. [ 20 ] También es posible realizar una ligadura de trompas de intervalo por histeroscopia, que puede realizarse bajo anestesia local, sedación moderada o anestesia general completa. [ 20 ] Si bien actualmente no hay métodos de esterilización histeroscópica en el mercado de los Estados Unidos a partir de 2019, los sistemas Essure [ 21 ] y Adiana se utilizaron previamente para la esterilización histeroscópica, y los ensayos de investigación están investigando nuevos enfoques histeroscópicos.

Métodos de ligadura de trompas

Existen diversos métodos para extirpar u ocluir las trompas de Falopio, algunos de los cuales se basan en implantes y dispositivos médicos.

Ligadura de trompas posparto

Este método, realizado inmediatamente después del parto, consiste en la extirpación de un segmento o de la totalidad de ambas trompas de Falopio. Las técnicas más comunes para la salpingectomía bilateral parcial son los procedimientos de Pomeroy [ 22 ] o Parkland [ 23 ] . La tasa de embarazos a diez años se estima en 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazos ectópicos se estima en 1,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [ 7 ]

Ligadura de trompas de intervalo

salpingectomía bilateral

Este método elimina ambas trompas por completo, desde los cuernos uterinos hasta las fimbrias tubáricas. Este método se ha vuelto más popular recientemente para la esterilización femenina, dada la evidencia que respalda a la trompa de Falopio como el sitio potencial de origen de algunos cánceres de ovario. [ 24 ] Algunos grandes sistemas médicos como Kaiser Permanente Northern California [ 25 ] han respaldado la salpingectomía bilateral completa como el medio preferido de esterilización femenina y sociedades médicas profesionales como la Sociedad de Oncología Ginecológica [ 26 ] y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomiendan discutir los beneficios de la salpingectomía durante el asesoramiento para la esterilización. [ 27 ] Si bien la salpingectomía bilateral completa teóricamente debería tener una tasa de eficacia cercana al 100 por ciento y elimina el riesgo de embarazo ectópico tubárico, no hay datos de alta calidad disponibles que comparen este método con métodos más antiguos.

Coagulación bipolar

Este método utiliza corriente eléctrica para cauterizar secciones de la trompa de Falopio, con o sin división posterior de la trompa. [ 28 ] La tasa de embarazo a diez años se estima entre 6,3 y 24,8 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 17,1 por cada 1000 procedimientos realizados. [ 7 ]

Coagulación monopolar

Este método utiliza corriente eléctrica para cauterizar la trompa, pero también permite que la corriente radiante dañe aún más las trompas a medida que se propaga desde el sitio de coagulación. Las trompas también pueden seccionarse después de la cauterización. [ 28 ] La tasa de embarazo a diez años se estima en 7,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados. [ 7 ]

Clip tubárico

Este método utiliza un clip tubárico (clip de Filshie o clip de Hulka) para cerrar permanentemente las trompas de Falopio. Una vez aplicado y fijado, el clip bloquea el paso de los óvulos del ovario al útero. [ 29 ] La tasa de embarazo a diez años se estima en 36,5 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [ 7 ]

Anillo tubárico (anillo de Falope)

Este método consiste en doblar las trompas de Falopio y aplicar una banda de silástico a la trompa. [ 30 ] La tasa de embarazo a diez años se estima en 17,7 embarazos por cada 1000 procedimientos realizados, y la tasa de embarazo ectópico se estima en 8,5 por cada 1000 procedimientos realizados. [ 7 ]

Procedimientos menos utilizados o que ya no se utilizan

El procedimiento de Irving

Este método consiste en colocar dos ligaduras (suturas) alrededor de la trompa de Falopio y extirpar el segmento de trompa entre ellas. Los extremos mediales de las trompas de Falopio del lado más cercano al útero se conectan a la parte posterior del útero. [ 31 ]

Ligadura de trompas de Uchida

Este método consiste en disecar la trompa de Falopio del tejido conectivo suprayacente (serosa), colocar dos ligaduras y extirpar un segmento de la trompa, para luego enterrar el extremo de la trompa de Falopio más cercano al útero debajo de la serosa. [ 32 ] El Dr. Uchida no reportó fallas entre 20 000 procedimientos. [ 33 ] [ 34 ]

Ligadura de trompas Essure

Este método cerraba las trompas de Falopio mediante un abordaje histeroscópico , colocando dos pequeñas espirales de metal y fibra en las trompas a través de los orificios faloideos. Tras la inserción, se formaba tejido cicatricial alrededor de las espirales, bloqueando las trompas de Falopio e impidiendo que los espermatozoides llegaran al óvulo. [ 35 ] Fue retirado del mercado estadounidense en 2019. [ 21 ]

Ligadura de trompas Adiana

Este método cerraba las trompas de Falopio mediante una histeroscopia , colocando dos pequeñas piezas de silicona en ellas. Durante el procedimiento, el profesional sanitario calentaba una pequeña porción de cada trompa y luego insertaba una diminuta pieza de silicona en cada una. Tras el procedimiento, se formaba tejido cicatricial alrededor de las piezas de silicona, bloqueando las trompas de Falopio e impidiendo que los espermatozoides llegaran al óvulo. [ 36 ] Fue retirado del mercado estadounidense en 2012.

Reversión o fertilización in vitro después de la ligadura de trompas.

Todos los procedimientos de ligadura de trompas se consideran permanentes y no son formas de control de la natalidad reversibles y confiables. Las pacientes que desean tener la opción de un futuro embarazo idealmente deberían ser dirigidas a formas de control de la natalidad efectivas pero reversibles, en lugar de procedimientos de esterilización. [ 7 ] [ 37 ] Ejemplos de esto incluyen dispositivos intrauterinos . Sin embargo, las pacientes que desean un embarazo después de haberse sometido a un procedimiento de esterilización femenina tienen dos opciones.

La reversión tubárica es un tipo de microcirugía para reparar la trompa de Falopio después de una ligadura de trompas. Las tasas de éxito de embarazo tras la cirugía de reversión oscilan entre el 42 % y el 69 %, dependiendo de la técnica de esterilización empleada. [ 38 ]

Como alternativa, la fertilización in vitro (FIV) puede permitir que las pacientes con trompas de Falopio ausentes u obstruidas logren un embarazo. La decisión de intentar la reversión de la ligadura de trompas o recurrir directamente a la FIV depende de factores individuales de cada paciente, como la probabilidad de éxito de la cirugía de reversión y la edad de la paciente. [ 39 ]

Recuperación y rehabilitación

La mayoría de los métodos laparoscópicos de ligadura de trompas son cirugías ambulatorias y no requieren hospitalización nocturna. Se informa a las pacientes que pueden experimentar algo de dolor, pero que podrán retomar sus actividades diarias 1 o 2 días después de la cirugía. [ 40 ] Las pacientes sometidas a ligadura de trompas posparto no sufrirán retrasos en su alta hospitalaria tras el parto, y la recuperación no difiere significativamente de la recuperación posparto normal. [ 41 ]

Historia

El primer procedimiento moderno de esterilización femenina fue realizado en 1880 por el Dr. Samuel Lungren de Toledo, Ohio, en los Estados Unidos. [ 42 ] La ligadura de trompas histeroscópica fue desarrollada posteriormente por Mikulicz-Radecki y Freund. [ 42 ]

Desde su desarrollo, la esterilización femenina se ha practicado periódicamente en pacientes sin su consentimiento informado, a menudo dirigida específicamente a poblaciones marginadas. [ 43 ] Dada esta historia de violaciones de derechos humanos, la política actual de esterilización en Estados Unidos exige un período de espera obligatorio para la esterilización tubárica en las beneficiarias de Medicaid . Este período de espera no se exige a las beneficiarias de seguros privados, lo que restringe selectivamente el acceso de las mujeres de bajos ingresos a la esterilización tubárica. [ 44 ]

Sociedad y cultura

Predominio

Del 64% de las mujeres casadas o en unión de hecho en todo el mundo que utilizan algún método anticonceptivo, aproximadamente una quinta parte (el 19% del total) recurrieron a la esterilización femenina, lo que la convierte en el método anticonceptivo más común a nivel mundial. [ 45 ] El porcentaje de mujeres que recurren a la esterilización femenina varía significativamente entre las distintas regiones del mundo. Las tasas son más altas en Asia, Latinoamérica y el Caribe, Norteamérica, Oceanía y algunos países de Europa Occidental, donde suelen superar el 40%; sin embargo, en África, Oriente Medio y algunas zonas de Europa del Este, las tasas son significativamente más bajas, a veces inferiores al 2%. [ 46 ] Se estima que 180 millones de mujeres en todo el mundo se han sometido a una esterilización quirúrgica, frente a aproximadamente 42,5 millones de hombres que se han sometido a una vasectomía . [ 46 ]

En Estados Unidos, la esterilización femenina es utilizada por el 30% de las parejas casadas [ 7 ] y el 22% de las mujeres que utilizan algún método anticonceptivo, lo que la convierte en el segundo anticonceptivo más popular después de la píldora anticonceptiva . [ 47 ] Un poco más de 8,2 millones de mujeres en Estados Unidos utilizan la ligadura de trompas como su principal método anticonceptivo, [ 47 ] y aproximadamente 643.000 procedimientos de esterilización femenina se realizan cada año en Estados Unidos. [ 7 ] Un estudio de septiembre de 2024 encontró que los estados que promulgaron prohibiciones del aborto después del fallo en Dobbs v. Jackson Women's Health Organization vieron un aumento del 39% en las tasas de ligadura de trompas para diciembre de 2022. [ 48 ]

Véase también

Referencias

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