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El tratamiento como prevención

El tratamiento como prevención ( TasP ) es un concepto de salud pública que promueve el tratamiento como una forma de prevenir y reducir la probabilidad de enfermedad, muerte y ...

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El tratamiento como prevención ( TasP ) es un concepto de salud pública que promueve el tratamiento como una forma de prevenir y reducir la probabilidad de enfermedad, muerte y transmisión del VIH de una persona infectada a otras. La ampliación del acceso al diagnóstico y tratamiento tempranos del VIH como medio para abordar la epidemia mundial mediante la prevención de la enfermedad, la muerte y la transmisión fue propuesta por primera vez en el año 2000 por Garnett et al. El término se usa a menudo para hablar del tratamiento de personas que actualmente viven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) para prevenir la enfermedad, la muerte y la transmisión. Si bien algunos expertos lo limitan a la prevención de infecciones, el tratamiento previene enfermedades como la tuberculosis y se ha demostrado que previene la muerte. En relación con el VIH, la terapia antirretroviral (TAR) es una terapia combinada de tres o más fármacos que se utiliza para disminuir la carga viral , o la cantidad medida de virus, en una persona infectada. Estos medicamentos se utilizan como medida preventiva para que las personas infectadas no solo transmitan el virus del VIH a sus parejas no infectadas, sino que también mejoren su salud actual para aumentar su esperanza de vida. [ 1 ] Cuando se toma correctamente, la TARV puede disminuir la presencia del virus del VIH en los fluidos corporales de una persona infectada hasta un nivel indetectable. [ 2 ] La adherencia constante a un régimen de TARV, el monitoreo y las pruebas son esenciales para la supresión viral confirmada continua. El tratamiento como prevención cobró gran importancia en 2011, como parte del estudio HPTN 052 , que puso de manifiesto los beneficios del tratamiento temprano para las personas seropositivas.

La evidencia obtenida mediante estudios observacionales, ecológicos y ensayos clínicos revela resultados positivos en cuanto a la implementación de fármacos antirretrovirales como medidas preventivas contra la transmisión del VIH. [ 3 ] El progreso en la ampliación del acceso al tratamiento es rápido, y a partir de 2023 hay más de 29 millones de personas recibiendo terapia antirretroviral. [ 4 ] Entre los desafíos para ampliar el acceso al tratamiento se incluyen el costo [ 5 ] y la resistencia a los fármacos . [ 6 ]

La legitimidad de TasP ha influido en el cambio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2015 de la recomendación de "prueba y espera" a "prueba y tratamiento", centrándose en alertar a la mayor cantidad de personas posible sobre su estado serológico de VIH a través de pruebas y comenzarles el tratamiento TAR, independientemente de su carga viral o recuento de CD4. [ 7 ] La tasa reducida de nuevas infecciones por VIH producida por estas estrategias es un progreso marcado hacia la meta 90-90-90 y 95-95-95 de ONUSIDA para eliminar el VIH/SIDA como crisis de salud pública para 2030. [ 8 ] Sin embargo, las poblaciones clave en países de África, Asia y Oriente Medio pueden seguir teniendo un acceso menor al tratamiento. [ 9 ] Entender si los grupos marginados tienen acceso a las pruebas y al tratamiento a menudo se ve obstaculizado por leyes severas que no permiten la recopilación precisa de datos sobre estas comunidades. Es muy difícil obtener estimaciones sobre el número de hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, trabajadoras sexuales y/o consumidores de drogas, lo que dificulta la comprensión del diagnóstico y la determinación de los niveles de acceso al tratamiento.

La estrategia TasP (pruebas, tratamiento y prevención) para maximizar el acceso al tratamiento precoz es ahora el estándar mundial para la prevención del VIH.

Ensayo clínico 052 de la Red de Ensayos de Prevención del VIH

Los primeros trabajos de Quinn en Uganda demostraron que la transmisión se reducía en más del 90 % cuando las personas que vivían con el VIH estaban en tratamiento y tenían la carga viral suprimida. La evidencia observacional se acumuló y el metaanálisis de Attia respaldó la Declaración Suiza de 2008 , que afirmaba que quienes tenían la carga viral suprimida con tratamiento tenían pocas o ninguna posibilidad de transmisión. Muchos expertos, citando los criterios de Bradford Hill , aceptaron estos datos observacionales. Sin embargo, otros solicitaron ensayos controlados aleatorizados. [ 3 ]

La Red de Ensayos de Prevención del VIH llevó a cabo un ensayo clínico, HPTN 052 , que analizó la efectividad de los fármacos antirretrovirales en el virus VIH-1. Participaron en el estudio 1783 parejas serodiscordantes, es decir, parejas formadas por una persona VIH positiva y una pareja VIH negativa, procedentes de nueve países; el 97 % de las parejas eran heterosexuales. En agosto de 2011, la Red de Ensayos de Prevención del VIH concluyó que la probabilidad de transmisión entre las parejas que recibieron terapia antirretroviral temprana se redujo en un 96 %. Al finalizar el ensayo, el porcentaje de reducción general de la transmisión del VIH-1 entre las parejas que recibieron tratamiento antirretroviral temprano o tratamiento antirretroviral tardío fue del 93 %. [ 3 ] [ 10 ] [ 11 ] [ 12 ] El objetivo del estudio era demostrar que la transmisión viral del VIH-1 puede prevenirse mediante el tratamiento, lo que llevó a muchas regiones a incorporar el tratamiento como plan de prevención en su política de salud pública para la respuesta al VIH. [ 10 ] [ 11 ] [ 13 ]

Implementación

El tratamiento como prevención se ha utilizado como una forma de controlar la propagación del VIH desde mediados de la década de 1990, inicialmente en el contexto de prevenir la transmisión del virus de madres a hijos. Una investigación de 1994 reveló cómo el fármaco zidovudina puede reducir la transmisión vertical . [ 14 ] Las pruebas y el tratamiento de madres seropositivas durante el embarazo, el parto y la lactancia han llevado desde entonces a la reducción del riesgo de transmisión hasta en un 95 %. [ 15 ] Un programa para ofrecer antirretrovirales de por vida a cualquier mujer embarazada seropositiva, llamado "Opción B+", sirvió como precursor de la estrategia de "prueba y tratamiento" que ahora se está implementando en varios países. [ 16 ] Las evaluaciones del programa Opción B+ pueden ayudar a mejorar y consolidar aún más la estrategia de "prueba y tratamiento". [ 16 ]

De 2013 a 2018, el número mundial de personas que recibieron tratamiento antirretroviral aumentó en un tercio, y ahora es de 23 millones de personas. [ 17 ] Esto es resultado del mayor uso de "prueba y tratamiento". En 2015, aproximadamente una cuarta parte de los 148 países informados sobre los planes nacionales de tratamiento habían iniciado los enfoques de "prueba y tratamiento" de la OMS, y 44 países más se comprometieron a implementarlos para finales de 2016. [ 9 ] El estudio HPTN 071 "PopART" de cinco años está examinando actualmente la eficacia de TasP en 21 comunidades de Sudáfrica y Zambia. [ 18 ] PopART se centra en las ventajas y desventajas de proporcionar pruebas voluntarias gratuitas del VIH en combinación con tratamiento inmediato para quienes dan positivo. [ 19 ] Este estudio tiene un alcance de aproximadamente 1 millón de residentes, lo que lo convierte en la prueba de "prueba y tratamiento" ejecutada más grande. [ 20 ]

Desafíos y riesgos asociados con el tratamiento como prevención

Si bien la terapia antirretroviral precoz (TAP) tiene un enorme potencial para prevenir la propagación del VIH a nivel mundial, la principal barrera para su implementación es la falta de voluntad política. Específicamente, las estimaciones sugieren que solo alrededor del 60% de todos los recursos destinados al VIH se invierten en garantizar el diagnóstico y el tratamiento, mientras que el resto se gasta en otras prioridades. En algunos países africanos se han asignado miles de millones de dólares, y algunos solo alcanzan una cobertura de TARV del 60-70%. Las prioridades mundiales para el control del VIH suelen incluir 90-90-90 y 95-95-95 (indicadores indirectos de la cobertura de la TAP); sin embargo, la TAP a menudo no se incluye al solicitar mayores esfuerzos para prevenir y erradicar la epidemia. Muchas de las poblaciones más vulnerables pueden no estar recibiendo estos beneficios debido a un clima social y político que disuade de buscar pruebas y tratamiento, además de dificultar el cumplimiento del régimen de TARV. [ 9 ] Por lo tanto, la terapia antirretroviral debería implementarse dentro de la política de salud pública de cada país; sin embargo, existen desafíos y riesgos cuando se lleva a cabo dicha implementación. Si bien las poblaciones vulnerables a menudo tienen dificultades para acceder a los servicios, se desconoce qué proporción de HSH, FSW y DU están en tratamiento antirretroviral debido a las incertidumbres para determinar y estimar el número de personas y a la comprensible reticencia de muchas personas a revelar si pertenecen a estos grupos al acceder a los servicios.

Coste total del tratamiento

Para muchos países, especialmente los de ingresos bajos y medios, el costo total del tratamiento en la década de 1990 y principios de la de 2000 era demasiado caro para que los pacientes infectados pudieran pagarlo. Además, las personas con bajos ingresos en Estados Unidos tienen dificultades para pagar los altos precios que las compañías farmacéuticas fijan para los medicamentos antirretrovirales. Como resultado, era improbable que se estableciera un sistema o política de tratamiento global, ya que no existía un régimen universal de pruebas y medicamentos contra el VIH/SIDA y debido a las disparidades tecnológicas y económicas en todo el mundo. [ 5 ] [ 21 ] [ 22 ] [ 23 ] Sin embargo, con la llegada de las pruebas rápidas de VIH (incluidas las autopruebas), las pruebas de carga viral y los regímenes de TAR eficaces a menos de 100 dólares al año, la ampliación del tratamiento (léase la implementación generalizada de TasP) es ahora una realidad en muchos entornos.

Efectos secundarios causados ​​por la ART

Los regímenes de TAR más recientes están en gran medida libres de efectos secundarios, y estos ya no representan una barrera importante para iniciar el tratamiento. Además, los regímenes más recientes son casi 100% libres de resistencia y pueden traducirse en una terapia eficaz de por vida. Anteriormente, los fármacos antirretrovirales también podían causar diversos efectos secundarios en los pacientes, como náuseas o dolores y problemas gastrointestinales, debido a que, en ocasiones, los medicamentos eran demasiado tóxicos para ciertas personas. Asimismo, en los países de ingresos bajos y medianos (PIBM), un aumento en el número de efectos secundarios en un país conlleva que los sistemas de salud subdesarrollados de dicho país tengan que utilizar sus limitados recursos para cubrir los costos de prestación de servicios de medicamentos para contrarrestar los nuevos problemas que afectan a las personas infectadas. [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]

Resistencia a los fármacos contra el VIH-1

La resistencia a los fármacos contra el VIH también se ha convertido en una preocupación primordial respecto a la eficacia de TasP contra la propagación del virus. Se teme que el uso generalizado de antirretrovirales a nivel mundial provoque un aumento de la resistencia a los fármacos como resultado de la interrupción del tratamiento y la falta de adherencia. [ 29 ] A pesar de estos temores, no ha surgido una resistencia generalizada que amenace la eficacia de la terapia antirretroviral, a pesar de que decenas de millones de personas reciben tratamiento en las condiciones más adversas. Asimismo, los temores sobre la falta de adherencia también resultaron ser exagerados.

Cuando los países desarrollados comenzaron a debatir la implementación de la terapia antirretroviral (TAR) en el mundo en desarrollo, creían que permitir que los países del tercer mundo tuvieran acceso temprano a los fármacos antirretrovirales podría conducir al desarrollo de resistencia a los medicamentos. Recientemente, dicha resistencia se ha desarrollado en los países del tercer mundo como resultado de que las combinaciones de medicamentos no logran disminuir la carga viral del VIH-1 en las personas infectadas, la falta de pruebas virológicas para detectar tales fallas en los pacientes de estas regiones del mundo y la falta de variantes de regímenes de medicamentos para suprimir la evolución de la infección. [ 6 ] [ 30 ] [ 31 ] [ 32 ]

En el caso de resistencia a la primera línea de medicamentos combinados para el virus VIH-1, se produjeron mutaciones en los genes del ARN viral del VIH-1 que ingresa a las células T en el cuerpo humano. Estas mutaciones son el resultado de la alta tasa de error de la transcriptasa inversa , la enzima responsable de la transcripción inversa del ARN viral a ADN viral, durante la copia del ARN viral. Las mutaciones ocurren en las bases nucleotídicas del nuevo ADN viral. [ 33 ]

Una vez que el ADN viral mutado se incorpora al ADN de la célula huésped, se traduce para producir proteínas virales que facilitarán la infección de otras células circundantes. Durante la traducción, las mutaciones dan lugar a diferentes aminoácidos que componen las proteínas virales. Las proteínas principales en las que se centra la atención en relación con el VIH-1 son la proteasa viral y la transcriptasa inversa, ya que estas enzimas son las que se inhiben con los medicamentos antirretrovirales. [ 33 ]

En general, la resistencia transmitida a los medicamentos (RTM) entre adultos de entornos con recursos limitados (ERL) en regiones como África, Asia y Brasil ha aumentado, alcanzando una tasa calculada del 6,6 % en 2015. Además, estudios realizados en estas regiones revelaron una correlación entre el tiempo de implementación de la terapia antirretroviral (TAR) como método de tratamiento y la probabilidad de que se establezca la RTM. Los estudios concluyeron que la probabilidad de RTM en países de ingresos bajos y medianos (PIBM) es 1,7 veces mayor si la TAR se implementa durante cinco años o más. [ 6 ]

Necesidad de adherencia

La terapia antirretroviral requiere que las personas seropositivas cumplan estrictamente con el tratamiento y tiene éxito cuando los países cuentan con los servicios necesarios para que las personas infectadas puedan acceder a ellos. El manejo del VIH/SIDA incluye servicios como pruebas y diagnóstico del VIH, atención y tratamiento constantes, capacitación sobre cómo usar la terapia antirretroviral de manera efectiva y métodos de distribución para asegurar que las personas reciban sus medicamentos. En los países de ingresos bajos y medianos, las pruebas de VIH se han expandido, lo que, a su vez, crea la oportunidad de iniciar el tratamiento como método preventivo, ya que un número creciente de personas infectadas conocen su estado serológico. [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ]

Soluciones a corto y largo plazo

Fondo Mundial

En 2002, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial) fue una iniciativa financiera creada para recaudar fondos y proporcionarlos a los países en desarrollo con el fin de mejorar sus programas de atención y tratamiento para las personas que viven con VIH/SIDA, tuberculosis y malaria. Para que la organización internacional tenga éxito, los países desarrollados deben trabajar en conjunto con los países del tercer mundo, las organizaciones privadas, la sociedad civil y las comunidades afectadas para mitigar el impacto de las epidemias. Para evitar el uso indebido de los fondos proporcionados por el Fondo Mundial, se ha establecido un sistema para que los países soliciten financiación mediante la presentación de propuestas y planes de implementación. Como resultado del impacto del Fondo Mundial, diecisiete millones y medio de personas reciben tratamiento con terapia antirretroviral a partir de 2017. [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]

PEPFAR

En 2003, en un intento por promover la importancia de la investigación y la financiación del VIH, George W. Bush promulgó el Plan de Emergencia del Presidente para el Alivio del SIDA (PEPFAR/Plan de Emergencia) , comprometiendo al gobierno de Estados Unidos a autorizar 15 mil millones de dólares para apoyar el VIH/SIDA, la tuberculosis (TB) y la malaria durante un período de cinco años en países del tercer mundo. [ 43 ] Con la mejora del tratamiento antirretroviral como resultado del PEPFAR, el número de nuevas infecciones ha disminuido entre un 51 % y un 76 % en todo el mundo desde la promulgación del Plan de Emergencia. Además, la financiación recibida del PEPFAR ha permitido a los países en desarrollo tratar a millones de personas, prevenir millones de nuevas infecciones y proporcionar otros servicios de atención a millones de personas ya infectadas. [ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]

Medicamentos genéricos

Los medicamentos antirretrovirales genéricos son medicamentos idénticos a los de marca. [ 47 ] Empresas farmacéuticas en Brasil e India, como Cipla y Farmanguinhos, han dedicado sus esfuerzos a reducir los precios de los medicamentos antirretrovirales. Por ejemplo, Cipla ha reducido los precios de los medicamentos antirretrovirales para países pobres del tercer mundo a prácticamente cero. [ 48 ] A través de sus iniciativas en combinación con empresas farmacéuticas en Brasil, las personas en países del tercer mundo están teniendo acceso a regímenes de tratamiento antirretroviral que antes no podían costear. Hoy, las combinaciones de medicamentos antirretrovirales cuestan $75 en África. [ 49 ] [ 27 ] [ 23 ] [ 50 ]

La disponibilidad de medicamentos genéricos a precios tan bajos en los países en desarrollo genera inquietud respecto a los elevados precios actuales de los antirretrovirales en Estados Unidos. Los tratamientos antirretrovirales en Estados Unidos oscilan entre los 10 000 y los 40 000 dólares, debido al control que ejercen las compañías farmacéuticas sobre la regulación de precios. Por lo tanto, la futura reducción de precios en Estados Unidos depende de la competencia y la negociación entre las farmacéuticas para que los antirretrovirales estén al alcance de todas las personas de bajos y medianos ingresos, independientemente de su lugar de residencia. [ 23 ] [ 51 ]

atención basada en la comunidad

La "atención comunitaria" se refiere a las comunidades con altas tasas de transmisión del VIH y a las personas infectadas que toman la iniciativa para detener la propagación del SIDA dentro de su propia comunidad. Los servicios de atención comunitaria incluyen el acceso a:

  • prueba del VIH
  • Terapia directamente observada con TARGA (DOT-TARGA)
    • El tratamiento DOT-HAART consiste en la administración y entrega de medicamentos antirretrovirales por parte de miembros de la comunidad para garantizar que las personas sigan los regímenes de medicación. Estos miembros de la comunidad supervisan la toma de los medicamentos para brindar orientación y aclarar cualquier duda que puedan tener las personas infectadas.
  • Servicios educativos sobre la transmisión del VIH y los métodos de prevención.
  • condones y otros métodos de barrera
  • paquetes de transmisión maternoinfantil
  • servicios sociales para familias y niños huérfanos
  • otros servicios para garantizar la supresión de la transmisión del VIH

La utilización de la atención comunitaria ayuda a los esfuerzos para disminuir la transmisión del VIH y reducir el número de nuevas infecciones anuales. [ 52 ] [ 53 ]

Se han realizado estudios en poblaciones clave de comunidades como Ciudad del Cabo, Sudáfrica, que afirman los beneficios de los enfoques comunitarios, como los "clubes" de adherencia, donde los participantes se reúnen cada dos meses para recibir asesoramiento grupal y la distribución de sus tratamientos antirretrovirales. [ 54 ]

Rentabilidad

En Sudáfrica e India, se completó un ensayo clínico para determinar la rentabilidad de la administración temprana de fármacos antirretrovirales para el tratamiento del VIH. En el estudio participaron parejas serodiscordantes, a las que se les administró tratamiento antirretroviral temprano o tardío. Durante un período de cinco años, los investigadores concluyeron que el tratamiento antirretroviral temprano resultó rentable en Sudáfrica y rentable en India. A lo largo de la vida, se determinó que el tratamiento antirretroviral temprano era muy rentable en ambos países. Tras la publicación de estos resultados, otros países han concluido que es rentable utilizar los recursos de la terapia combinada, especialmente cuando se implementa tempranamente en la práctica clínica. [ 55 ] [ 56 ] [ 57 ]

Regímenes de una sola tableta

Cuando los médicos prescriben fármacos antirretrovirales a los pacientes, las prescripciones iniciales consisten en regímenes farmacológicos que contienen múltiples pastillas de diferentes clases que deben tomarse diariamente. Si bien la terapia triple es la más utilizada, existen regímenes de una sola pastilla (STR) para el tratamiento del SIDA. Los STR se crean combinando tres fármacos antirretrovirales en una sola pastilla. Los regímenes de una sola pastilla solo están disponibles en clínicas específicas de todo el mundo —lo que significa que el acceso a estos regímenes es limitado— y solo se prescriben si el médico considera que el paciente tendrá dificultades para seguir el esquema de tratamiento de la terapia antirretroviral. La implementación de los STR a nivel mundial podría servir como sustituto de la terapia antirretroviral triple y permitir a los pacientes seguir un esquema de TAR menos estricto. [ 58 ] [ 59 ] [ 60 ]

Tratamiento inyectable contra el VIH-1

La mayor dificultad que enfrentan las personas seropositivas es mantener la adherencia al tratamiento antirretroviral (TAR) diario. La falta de adherencia puede provocar fracaso terapéutico o resistencia a los medicamentos. En julio de 2017, The Lancet publicó un artículo que revelaba los resultados de un estudio sobre un tratamiento inyectable para el VIH-1, con el objetivo de reemplazar la terapia oral combinada de tres fármacos. Este nuevo tratamiento consistiría en dos fármacos: cabotegravir y rilpivirina , y las inyecciones se administrarían cada cuatro a ocho semanas a cada paciente. Hasta el momento, el tratamiento ha superado la Fase II del ensayo clínico y ha demostrado ser tan eficaz como el régimen oral. [ 61 ] [ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]

En agosto de 2018, ViiV Healthcare, una colaboración entre GlaxoSmithKline y Pfizer, reveló los resultados de un estudio que demostró que recibir inyecciones mensuales de dos antirretrovirales de acción prolongada durante 48 semanas es igual de efectivo que tomar pastillas diarias. Sin embargo, aún persisten interrogantes logísticos sobre el costo, el impacto de las inyecciones omitidas y los efectos secundarios de las inyecciones mensuales. El estudio, denominado Terapia Antirretroviral como Supresión de Acción Prolongada (ATLAS, por sus siglas en inglés), experimenta con los fármacos cabotegravir —fabricado por ViiV— y rilpivrina, un fármaco autorizado por Janssen Sciences Ireland UC. ATLAS abarca a 618 personas VIH positivas de 13 países, todas con carga viral indetectable. La mitad de los participantes continuó con pastillas diarias, mientras que la otra mitad optó por recibir una inyección mensual. La supresión viral fue la misma en ambos grupos. Los resultados del estudio ATLAS también podrían tener repercusiones en quienes aún no están infectados y participan en la PrEP, pero se muestran reacios a tomar pastillas a diario. Se están llevando a cabo otros estudios que evalúan la supresión viral en personas VIH positivas que nunca han tomado antirretrovirales, y si los inyectables siguen siendo eficaces cuando se administran solo una vez cada 8 semanas. Con la introducción de fármacos de acción prolongada surgen interrogantes sobre la dosis y el momento óptimos de administración, y sobre cómo el virus podría mutar y volverse resistente a la nueva forma de tratamiento. [ 65 ]

Avanzando

El tratamiento como prevención tiene la capacidad de cambiar el paradigma de cómo se recibe y se trata el VIH. Los efectos de las pruebas y el tratamiento universales, y la conexión de las personas con los recursos de atención permitirán efectos globales en términos de tasas reducidas de nuevas infecciones por VIH. [ 66 ] El éxito del tratamiento como prevención depende de la innovación en estrategias para aumentar la tasa de pruebas de VIH, junto con la exploración de otras dimensiones para mejorar la adherencia, como la inclusión de apoyo cognitivo y emocional en esos esfuerzos. [ 67 ] [ 68 ] El costo de las pruebas de carga viral es otro factor en la longevidad del tratamiento como prevención, y un mayor acceso a ese recurso permitirá un mayor acceso a los efectos beneficiosos del tratamiento como prevención. [ 9 ]

Referencias

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