Examen pélvico

Un examen pélvico es el examen físico de los órganos pélvicos femeninos externos e internos . ^{[ 1 ]} Se usa frecuentemente en ginecología para la evaluación de síntomas que afectan el tracto reproductivo y urinario femenino , como dolor, sangrado, secreción, incontinencia urinaria o traumatismos (por ejemplo, agresión sexual). ^{[ 2 ] [ 3 ]} También se puede usar para evaluar la anatomía de una mujer en preparación para procedimientos. ^{[ 4 ]} El examen se puede realizar despierta en la clínica y el servicio de urgencias, o bajo anestesia en el quirófano. ^{[ 5 ]} Los componentes que se realizan más comúnmente del examen son 1) el examen externo, para evaluar la vulva 2) el examen interno con palpación (comúnmente llamado examen bimanual ) para examinar el útero, los ovarios y las estructuras adyacentes al útero (anexos) y 3) el examen interno usando un espéculo para visualizar las paredes vaginales y el cuello uterino . ^{[ 6 ]} Durante el examen pélvico, se pueden recolectar muestras de células y fluidos para detectar infecciones de transmisión sexual o cáncer (la prueba de Papanicolaou ). ^{[ 6 ]}

Algunos médicos realizan un examen pélvico como parte de la atención preventiva de rutina . ^{[ 3 ]} Sin embargo, en 2014, el Colegio Estadounidense de Médicos publicó directrices en contra del examen pélvico de rutina en mujeres adultas que no están embarazadas y no presentan síntomas, con la excepción de los exámenes pélvicos realizados como parte de la detección del cáncer de cuello uterino . ^{[ 7 ] [ 8 ]}

Tradicionalmente, en el campo de la ginecología, se asumían los beneficios de los exámenes pélvicos de rutina, y el examen era una parte recomendada de la primera visita ginecológica, las visitas anuales y según fuera necesario para el tratamiento. ^{[ 9 ]} En 2014, el Colegio Americano de Médicos (ACP) publicó una revisión de los beneficios y los riesgos del examen y emitió una guía que desaconsejaba realizar este examen para detectar afecciones en mujeres adultas asintomáticas, no embarazadas, concluyendo que los daños potenciales superaban los beneficios demostrados y que los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas no reducían las tasas de mortalidad o morbilidad. ^{[ 7 ]} La guía no consideró la necesidad o frecuencia de las citologías vaginales . La guía del ACP concluyó que no había evidencia de que el examen en mujeres adultas asintomáticas redujera la morbilidad o la mortalidad, y que no había estudios que abordaran la precisión diagnóstica del examen para identificar afecciones ginecológicas específicas. ^{[ 7 ]} La guía concluyó que había evidencia de daño, incluyendo miedo, vergüenza, dolor, incomodidad y cirugía innecesaria. ^{[ 7 ]} Esta fue una recomendación fuerte, basada en evidencia de calidad moderada. ^{[ 7 ]} En 2018, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) emitió una opinión del comité que los exámenes pélvicos deben realizarse para 1) síntomas de enfermedad ginecológica, 2) detección de displasia cervical, o 3) manejo de trastornos ginecológicos o malignidad, utilizando toma de decisiones compartida con la paciente. ^{[ 10 ]} ACOG reconoció que dados los cambios en las recomendaciones de detección y una evaluación de daños versus beneficios según lo revisado por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU., estaba indicada la reevaluación del examen pélvico de detección de rutina para mujeres asintomáticas, no embarazadas con riesgo promedio de enfermedad ginecológica. ^{[ 10 ]} Una actualización de la literatura de 2020 realizada por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. concluyó que la evidencia seguía siendo insuficiente para evaluar el equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes pélvicos de detección en mujeres asintomáticas. ^{[ 11 ]}

Las visitas anuales de control ginecológico son una ocasión para que los ginecólogos identifiquen riesgos para la salud de las mujeres; el ACOG ha señalado que estas visitas también pueden incluir exámenes clínicos de mama, inmunizaciones, conversaciones sobre métodos anticonceptivos y asesoramiento sobre atención médica preventiva. ^{[ 2 ]} El ACOG reforzó el valor potencial de los exámenes pélvicos para permitir que los médicos expliquen la anatomía de la paciente, la tranquilicen sobre la normalidad y respondan preguntas específicas, estableciendo así una comunicación abierta entre la paciente y el médico. ^{[ 10 ]}

El examen puede resultar incómodo tanto emocional como físicamente para las mujeres. La preparación, una buena comunicación, una técnica cuidadosa y una atención informada sobre el trauma pueden ayudar a mitigar esta incomodidad. ^{[ 12 ] [ 13 ]}

Antes del examen, antes de que la paciente se desnude y se acueste en la camilla o silla de exploración, los examinadores deben preguntarle si se ha realizado un examen pélvico anteriormente y si tiene alguna pregunta o inquietud al respecto. Las mujeres pueden estar preocupadas por el dolor o sentirse avergonzadas por la exploración de zonas sensibles del cuerpo. Pueden haber sufrido agresiones sexuales o experiencias negativas con exámenes pélvicos en el pasado, lo que puede provocar que el examen desencadene fuertes síntomas emocionales y físicos. ^{[ 6 ] [ 13 ] [ 14 ]} Además, las pacientes pueden tener inquietudes sobre el olor o la menstruación durante el examen, ninguno de los cuales debe afectar la capacidad del examinador para realizar un examen completo y respetuoso. ^{[ 15 ]} Las pacientes generalmente prefieren que se les pregunte sobre experiencias pasadas y a menudo son útiles al sugerir formas de mitigar la incomodidad del examen. ^{[ 13 ]} Antes del examen, el examinador debe ofrecer mostrar a la paciente modelos o diagramas de la anatomía pélvica y cualquier instrumento que se utilizará durante el examen. ^{[ 6 ]}

Una preparación cuidadosa es fundamental para un examen eficiente y cómodo. Antes de pedirle a la paciente que se coloque en la camilla o silla de exploración, el examinador debe reunir todos los instrumentos necesarios para el examen y cualquier procedimiento planificado, incluyendo el espéculo , la fuente de luz, el lubricante, los guantes, los campos quirúrgicos y los medios de recolección de muestras. Calentar el espéculo con agua tibia del grifo o mantenerlo en un calentador también aumentará la comodidad. Se debe brindar a la paciente la oportunidad de contar con un acompañante o persona de apoyo en la sala durante el examen. En general, los examinadores varones siempre deben estar acompañados por una acompañante. ^{[ 6 ]}

El examinador debe explicar cada paso del examen y su propósito, abordar y normalizar cualquier inquietud, asegurar que la paciente tenga pleno control sobre el examen y solicitar permiso antes de cada paso. El examinador debe mantener la mayor parte del cuerpo de la paciente cubierta durante el examen. La relajación de los músculos pélvicos puede reducir las molestias durante el examen. En lugar de decirle a la paciente que se "relaje", lo cual puede desencadenar fuertes emociones en mujeres sobrevivientes de agresión, se le puede indicar que respire lenta y profundamente hacia el abdomen, lo cual es una forma más instructiva de describir cómo relajar los músculos pélvicos. ^{[ 13 ] [ 16 ]}

Se debe informar a la paciente que puede interrumpir el procedimiento en cualquier momento. ^{[ 3 ]} Si la paciente no desea continuar el examen, el examinador debe detenerse, hablar con la paciente sobre sus inquietudes y cómo mitigarlas, y solo continuar cuando la paciente esté lista para hacerlo. ^{[ 13 ]} En 2024, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos prohibió los exámenes pélvicos (y los exámenes de mama, próstata y recto) sin consentimiento informado por escrito, cuando dichos exámenes son realizados por estudiantes de medicina, enfermeros practicantes o asistentes médicos con fines educativos y de capacitación. ^{[ 17 ]}

El examen pélvico comienza con una conversación como se describió anteriormente y una explicación del procedimiento. Se le pide a la paciente que se ponga una bata de examen, se acueste en la camilla y se recueste boca arriba con los pies en los reposapiés. ^{[ 3 ]} Deslizarse hacia el extremo de la camilla es la mejor posición para que el médico realice un examen visual. ^{[ 18 ]} Un examen pélvico comienza con una evaluación de los órganos reproductores que se pueden ver sin el uso de un espéculo. ^{[ 19 ]} Muchas mujeres pueden querer "prepararse" para el procedimiento. ^{[ 18 ]} Una posible razón para retrasar un examen es si se va a realizar durante la menstruación, pero esta es una preferencia de algunas pacientes y no un requisito del médico. ^{[ 18 ]} El médico puede querer realizar un examen pélvico y una evaluación de la vagina porque hay síntomas inexplicables de flujo vaginal , dolor pélvico, sangrado inesperado o problemas urinarios. ^{[ 20 ] [ 18 ]}

El examen externo típico comienza asegurándose de que la paciente esté en una posición cómoda y que se respete su privacidad.

• En algunos casos, puede ser necesario un posicionamiento y asistencia diferentes para evitar que el tejido obstruya la visión del área perineal. ^{[ 20 ]}
• Se inspecciona el vello púbico para detectar piojos púbicos y patrones de crecimiento del vello. En pacientes mayores y en algunos pacientes asiáticos, puede haber patrones de vello escaso. ^{[ 20 ]}
• Se evalúan los labios mayores. Se valora su posición y simetría. En pacientes mayores, es común que los labios mayores sean más delgados y pequeños. El examinador busca úlceras , inflamación , verrugas y erupciones . Si hay secreción en estas estructuras, se registran su color, ubicación y otras características. El control de infecciones se logra mediante el cambio frecuente de guantes. ^{[ 20 ]}
• A continuación, se evalúan los labios menores. Deben tener un aspecto húmedo, suave y rosado. Se observa la presencia de desgarros, inflamación e hinchazón. En pacientes mayores, es común encontrar labios menores más delgados y pequeños.
• Se evalúa el clítoris en cuanto a tamaño, posición, simetría e inflamación. ^{[ 20 ]}
• Se inspecciona el orificio uretral. No debe haber fuga de orina al toser. La fuga de orina puede indicar incontinencia de esfuerzo y debilitamiento de las estructuras pélvicas. El orificio debe estar en la línea media, ser rosado y liso. La presencia de inflamación o secreción puede indicar una infección. En pacientes obesos, puede haber excoriaciones debido a la incontinencia urinaria. ^{[ 20 ]}
• Se inspecciona la abertura vaginal para determinar su posición, la presencia del himen y su forma. El examinador debe buscar la presencia de hematomas, desgarros, inflamación y secreción. Los exámenes pélvicos suelen ser procedimientos diseñados para obtener descripciones objetivas y medibles de lo observado. Si se sospecha abuso sexual, las preguntas al respecto se discuten después del examen y no durante el mismo. Cuando se le pide a la paciente que haga fuerza, se documenta la presencia de estructuras prolapsadas como la vejiga (cistocele), el recto (rectocele) o el útero. Las estructuras prolapsadas pueden aparecer cuando aumenta la presión abdominal o pueden protruir sin que la paciente haga fuerza. ^{[ 20 ]}
• Se inspecciona el perineo, el espacio entre la vagina y el ano. Debe ser liso, firme y estar libre de enfermedades. Las cicatrices de las episiotomías son visibles en las mujeres que se han sometido a este procedimiento durante el parto. ^{[ 20 ]}
• Se evalúa el ano en busca de lesiones, inflamación o traumatismos. Debe tener un aspecto oscuro, continuo y húmedo. En algunos pacientes, puede haber excoriación , lo que puede ser un signo de incontinencia fecal. ^{[ 20 ]}

Antes de insertar el espéculo, se palpan la pared vaginal, la uretra, las glándulas de Skene y las glándulas de Bartholin a través de la pared vaginal. Durante el examen interno, el examinador describe el procedimiento mientras realiza la evaluación, asegurándose de que la paciente pueda anticipar dónde sentirá las palpaciones. ^{[ 20 ]}

• Primero se informa a la paciente que el examinador introducirá un dedo en la vagina. La palpación vaginal se realiza evaluando el estado de las paredes vaginales. Estas deben sentirse lisas, consistentes y suaves. Los pliegues vaginales también pueden evaluarse mediante palpación. ^{[ 20 ]}
• Se le pide nuevamente al paciente que haga fuerza mientras el examinador continúa con el examen interno. Se evalúa la presencia de abultamiento. ^{[ 20 ]}
• La posición de la uretra se evalúa mediante palpación con un dedo a través de la pared vaginal. ^{[ 20 ]}
• Las glándulas de Skene , ubicadas a cada lado de la uretra, se palpan para producir secreción glandular. ^{[ 20 ]}
• Las glándulas de Bartholin también se evalúan internamente apretándolas suavemente con un dedo colocado externamente, sobre los labios mayores posteriores, y el otro dedo dentro de la vagina. ^{[ 20 ]}

En este punto del examen pélvico, el examinador insertará el espéculo para visualizar otras estructuras internas: el cuello uterino , el útero y los ovarios. ^{[ 20 ] [ 21 ]} Si este es el primer examen pélvico de la paciente, el examinador le mostrará el espéculo, le explicará su uso y responderá cualquier pregunta.

• Se selecciona el espéculo del tamaño adecuado. ^{[ 20 ]} El espéculo se inserta lentamente en su estado colapsado en un ángulo de 45 grados para que coincida con la pendiente de la vagina. Luego se expanden las valvas hasta que el cuello uterino queda a la vista. ^{[ 20 ]} Si el espéculo es transparente, se pueden ver las paredes vaginales.
• A continuación, se examina el cuello uterino. Debe tener un aspecto húmedo, redondo, rosado y centrado. Las secreciones cervicales deben ser transparentes o blanquecinas, sin olor. Se registra la presencia o ausencia de pólipos, úlceras e inflamación. ^{[ 20 ]}
• Se utilizará un hisopo o un cepillo citológico para recolectar o raspar células cervicales de la superficie del cuello uterino para evaluar posibles cambios. También se pueden tomar otras muestras vaginales en este momento para detectar infecciones de transmisión sexual . ^{[ 20 ] [ 19 ]}

El componente bimanual del examen pélvico permite al examinador sentir ("palpar" en términos médicos) las estructuras de la pelvis, incluyendo la vagina, el cérvix, el útero y los anexos (estructuras adyacentes al útero, que incluyen los ovarios y cualquier masa anexial). ^{[ 22 ] [ 23 ]} El examen bimanual tradicionalmente se realiza después de retirar el espéculo. El examinador explica esta parte del examen. Desde una posición de pie, el examinador generalmente aplica lubricante a los dedos del guante de su mano dominante, y el dedo índice o el dedo índice y el dedo medio se insertan suavemente en la vagina. La mano opuesta del examinador se coloca sobre el abdomen de la paciente para permitir la palpación de las estructuras pélvicas; por lo tanto, el examen se denomina "examen bimanual". Un examen sistemático de las estructuras pélvicas permite una evaluación del introito vaginal (abertura), los músculos del suelo pélvico, la vejiga, el recto, el cérvix y el área posterior al útero; Esta parte del examen es particularmente útil para personas con dolor pélvico, ya que permite una evaluación de la sensibilidad y una fuente anatómica del dolor. ^{[ 22 ]} Al evaluar el útero, la elevación del cérvix con la mano vaginal permite palpar el útero por encima de la sínfisis púbica con la mano opuesta, y se puede determinar el tamaño, la forma, la movilidad, el contorno, la consistencia y la posición del útero. ^{[ 22 ]} Observar el rostro de la paciente durante este examen puede proporcionar información sobre la característica adicional de la sensibilidad uterina, y la paciente también puede proporcionar retroalimentación verbal. Las estructuras anexiales se palpan de manera similar, anotando cualquier agrandamiento de los ovarios y, si están presentes, el tamaño, la forma, la movilidad, la consistencia y la sensibilidad de las masas ováricas/anexiales. ^{[ 22 ]} Normalmente las trompas de Falopio no son palpables.

Un componente adicional del examen pélvico puede incluir el examen rectovaginal. ^{[ 20 ]} El examinador se coloca un guante limpio y, utilizando suficiente lubricante, introduce el dedo índice en la vagina y el dedo medio en el recto. Este componente del examen evalúa el tono rectal y las lesiones como hemorroides, fisuras anales, pólipos rectales o masas, incluido el carcinoma. También permite la palpación del tabique rectovaginal, el área intraabdominal posterior al útero (el fondo de saco o bolsa de Douglas) y los anexos. ^{[ 22 ]} La nodularidad posterior al útero a lo largo de los ligamentos uterosacros se ha asociado con endometriosis pélvica, así como con implantes de cáncer de ovario. ^{[ 22 ]}

Una vez finalizado el examen, el examinador se quita los guantes, se lava las manos, ayuda al paciente a incorporarse y describe sus hallazgos.

La atención prenatal incluye exámenes pélvicos durante el embarazo.

El examen pélvico durante el embarazo es similar al examen para mujeres no embarazadas; sin embargo, se presta más atención al útero y al cuello uterino. El tamaño del útero se evalúa en la visita inicial y el crecimiento del útero se evalúa en visitas posteriores. En el primer trimestre, el tamaño del útero se puede evaluar mediante un examen bimanual. Posteriormente, después de la semana 12 de gestación, el útero se puede palpar por encima del hueso púbico y los exámenes abdominales evalúan el crecimiento. ^{[ 24 ]} Se presta atención a la vulva para evaluar cualquier anomalía perineal. ^{[ 24 ]} Por lo general, se realiza un examen con espéculo en la visita inicial; el cuello uterino suele aparecer azulado, lo que es un signo de aumento del flujo sanguíneo. ^{[ 24 ]} Se puede realizar una prueba de Papanicolaou de acuerdo con las guías, y se pueden realizar pruebas para Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis según esté indicado. ^{[ 24 ]} Un examen bimanual durante el embarazo temprano revelará que el útero está agrandado, blando y globular; El orificio cervical externo puede estar dilatado, pero el interno suele estar cerrado. ^{[ 24 ]} Se evaluarán las estructuras adyacentes al útero, junto con el tamaño y la forma de la pelvis ósea. ^{[ 24 ]} A medida que se acerca la fecha de parto, la evaluación del cuello uterino mediante examen bimanual indicará si ha comenzado a dilatarse y ablandarse. ^{[ 24 ]}

• Examen ginecológico de rutina
• citología vaginal
• Atención informada sobre el trauma