Venopunción

En medicina, la venopunción es el proceso de obtener acceso intravenoso con el fin de extraer muestras de sangre venosa (también llamada flebotomía ) o administrar terapia intravenosa . En el ámbito sanitario, este procedimiento lo realizan científicos de laboratorio clínico , médicos , algunos técnicos de emergencias médicas , paramédicos , flebotomistas , técnicos de diálisis y otro personal de enfermería. ^{[ 1 ]} En medicina veterinaria , el procedimiento lo realizan veterinarios y técnicos veterinarios .

Es fundamental seguir un procedimiento estándar para la toma de muestras de sangre y así obtener resultados de laboratorio precisos. Cualquier error en la toma de la muestra de sangre o en el llenado de los tubos de ensayo puede dar lugar a resultados de laboratorio erróneos. ^{[ 2 ]}

La venopunción es uno de los procedimientos invasivos que se realizan con mayor frecuencia y se lleva a cabo por cualquiera de las cinco razones siguientes:

1. para obtener sangre con fines diagnósticos;
2. para controlar los niveles de componentes sanguíneos; ^{[ 3 ]}
3. administrar tratamientos terapéuticos, incluidos medicamentos, nutrición o quimioterapia;
4. para eliminar sangre debido a niveles excesivos de hierro o eritrocitos ( glóbulos rojos ); o
5. recolectar sangre para usos posteriores, principalmente transfusiones, ya sea al donante o a otra persona .

El análisis de sangre es una herramienta de diagnóstico importante a disposición de los médicos en el ámbito sanitario.

La sangre se obtiene con mayor frecuencia de las venas superficiales de la extremidad superior. ^{[ 1 ]} La vena cubital mediana , que se encuentra dentro de la fosa cubital anterior al codo, está cerca de la superficie de la piel y no tiene muchos nervios grandes cerca. Otras venas que se pueden usar en la fosa cubital para la venopunción incluyen las venas cefálica , basílica y antebraquial mediana . ^{[ 4 ]}

Se pueden extraer cantidades ínfimas de sangre mediante punción digital , y en bebés mediante punción en el talón o de las venas del cuero cabelludo con una aguja de infusión con aletas .

La flebotomía (incisión en una vena) también se utiliza para tratar ciertas enfermedades como la hemocromatosis y la policitemia primaria y secundaria .

Un estudio de 1996 sobre donantes de sangre (en la donación de sangre se utiliza una aguja más grande que en la venopunción rutinaria) encontró que 1 de cada 6300 donantes sufrió una lesión nerviosa. ^{[ 5 ]}

Entre los riesgos y efectos secundarios se encuentran mareos, sudoración o una disminución de la frecuencia cardíaca y la presión arterial del paciente. ^{[ 6 ]}

Existen muchas maneras de extraer sangre de una vena, y el método utilizado depende de la edad de la persona, del equipo disponible y del tipo de pruebas necesarias.

En Estados Unidos, Reino Unido, Canadá y Hong Kong, la mayoría de las extracciones de sangre se realizan mediante un sistema de tubos al vacío. Dos sistemas comunes son Vacutainer (Becton, Dickinson and Company) y Vacuette (Greiner Bio-One). El equipo consta de un adaptador de plástico, también conocido como porta-tubo o conector de aguja, una aguja hipodérmica y un tubo de vacío. En ciertas circunstancias, se puede utilizar una jeringa, a menudo con una aguja de mariposa , que consiste en un catéter de plástico unido a una aguja corta. En los países en desarrollo, el sistema de tubos al vacío es el método preferido para la extracción de sangre.

Con tubos de vacío o evacuados

Greiner Bio-One fabricó el primer tubo de extracción de sangre al vacío de plástico en 1985 bajo la marca VACUETTE. Hoy en día, muchas empresas venden tubos de vacío, ya que la patente de este dispositivo es de dominio público. Estos tubos se fabrican con un volumen específico de gas extraído del tubo sellado. Al insertar una aguja de un conector o dispositivo de transferencia en el tapón, el vacío del tubo aspira automáticamente el volumen de sangre necesario.

El sistema básico de tubos al vacío (ETS, por sus siglas en inglés) consta de una aguja, un soporte para tubos y los tubos al vacío. El flebotomista fija la aguja al soporte antes de la extracción, o bien, el fabricante puede suministrarla como una sola unidad. La aguja sobresale del extremo del soporte y tiene una aguja en cada extremo. Tras limpiar la zona de venopunción y aplicar un torniquete, el flebotomista retira la tapa de la aguja del soporte, la inserta en la vena y, a continuación, introduce los tubos al vacío en el soporte, donde el extremo posterior de la aguja perfora el tapón del tubo. El vacío en el tubo extrae automáticamente la sangre necesaria directamente de la vena. Se pueden conectar y desconectar varios tubos al vacío de una misma aguja, lo que permite obtener múltiples muestras en un solo procedimiento. Esto es posible gracias a la funda para múltiples muestras, que es una pieza de goma flexible que se coloca en el extremo posterior de la cánula de la aguja y la sella hasta que se retira. Esto impide que la sangre drene libremente por la parte posterior de la aguja insertada en la vena, a medida que se retira cada tubo de ensayo y se inserta el siguiente. Las normas de seguridad de OSHA exigen que las agujas o los portatubos vengan equipados con un dispositivo de seguridad para cubrir la aguja después del procedimiento y prevenir pinchazos accidentales. ^{[ 7 ]}

También están disponibles los adaptadores y accesorios que se utilizan para llenar tubos al vacío procedentes de kits de agujas de mariposa y jeringas.

Existen varios calibres de aguja entre los que un flebotomista puede elegir. Los más utilizados son los siguientes: una aguja de 21 g (punta verde), una aguja de 22 g (punta negra), una aguja mariposa de 21 g (etiqueta verde), una aguja mariposa de 23 g (etiqueta azul claro) y una aguja mariposa de 25 g (etiqueta naranja o azul oscuro) (sin embargo, esta última solo se utiliza en pediatría o casos extremos, ya que es tan pequeña que a menudo puede provocar hemólisis en la muestra de sangre). También existen diversos tamaños y volúmenes de tubos y frascos para diferentes requisitos de análisis. ^{[ 8 ]}

Existen varios métodos para el manejo del dolor al realizar una venopunción en un niño. Los métodos efectivos incluyen el uso de lidocaína, un aerosol de enfriamiento por vapor o técnicas de distracción. Se sugiere que los métodos con lidocaína son los más efectivos para reducir el dolor durante la venopunción. ^{[ 21 ]} Son posibles múltiples métodos de administración de lidocaína. Se puede utilizar una fórmula EMLA que consiste en una mezcla de lidocaína y prilocaína, disponible en forma de crema o parche, que generalmente se aplica hasta una hora antes del procedimiento. La iontoforesis de lidocaína es una técnica potencialmente más efectiva. Este método utiliza un sistema de electrodos para transportar lidocaína ionizada a través de la piel y puede proporcionar un control efectivo del dolor en minutos. ^{[ 22 ]} Otro método implica la "inyección" de lidocaína sin aguja, y utiliza la presión de un gas comprimido para administrar la lidocaína a través de la barrera cutánea. ^{[ 23 ]}

En niños menores de 12 meses, se puede utilizar una dosis oral de solución de sacarosa como analgésico leve durante la venopunción y otros procedimientos. Para uso clínico, se recomienda una dosis baja de sacarosa oral dos minutos antes del procedimiento para reducir las molestias del lactante. Las ventajas de esta intervención incluyen mínimos efectos secundarios negativos, fácil disponibilidad y facilidad de administración. ^{[ 24 ]}

Los tratamientos no farmacológicos para el dolor asociado a la venopunción en niños incluyen la hipnosis y técnicas de distracción, como ejercicios de respiración. Estos tratamientos redujeron el dolor autoinformado cuando se combinaron con la terapia cognitivo-conductual (TCC). ^{[ 25 ]}

Algunos profesionales sanitarios prefieren utilizar la técnica de aguja- jeringa para la venopunción. Sarstedt fabrica un sistema de extracción de sangre (S-Monovette) que utiliza este principio. ^{[ 26 ]} Este método puede ser preferible en ancianos, personas con cáncer, quemaduras graves, obesidad o cuando las venas son inestables o frágiles. Dado que las jeringas se operan manualmente, la cantidad de succión aplicada se puede controlar fácilmente. Esto es particularmente útil cuando las venas son pequeñas y pueden colapsar bajo la succión de un tubo al vacío. En niños u otras circunstancias en las que la cantidad de sangre obtenida puede ser limitada, puede ser útil saber cuánta sangre se puede obtener antes de distribuirla entre los diversos aditivos que requerirá el laboratorio. Otra alternativa es la extracción de sangre a través de cánulas permanentes. ^{[ 27 ]}

Hay ocasiones en que se requiere la toma de una muestra de sangre para cultivo. La sangre normal es estéril, pero si se sospecha la presencia de un patógeno, un cultivo es útil para buscar una infección. Al extraer sangre de los cultivos, utilice una solución estéril como Betadine en lugar de alcohol . Esto se realiza utilizando guantes estériles, sin limpiar la solución quirúrgica, tocar el sitio de punción ni comprometer de ninguna manera el proceso estéril. Es vital que el procedimiento se realice de la manera más estéril posible, ya que la presencia persistente de bacterias comunes que habitan en la piel en los cultivos de sangre podría indicar endocarditis , pero con mayor frecuencia se encuentran como contaminantes. Se recomienda utilizar un método abrasivo de preparación de la piel. Esto elimina las capas superiores de células muertas de la piel junto con sus bacterias contaminantes. ^{[ 28 ]} Tradicionalmente se ha utilizado povidona yodada, pero en el Reino Unido se prefiere una solución de clorhexidina al 2% en etanol al 70% o alcohol isopropílico y se debe dejar tiempo para que se seque. Las tapas de cualquier recipiente utilizado al extraer un cultivo de sangre también deben desinfectarse con una solución similar. Algunos laboratorios desaconsejan activamente el uso de yodo, ya que se cree que este degrada el tapón de goma por donde entra la sangre al frasco, permitiendo así la entrada de contaminantes al recipiente. Sin embargo, algunos estudios han concluido que esta preocupación carece de fundamento, dado que no se han encontrado diferencias significativas en las tasas de contaminación entre los distintos desinfectantes. ^{[ 29 ]}

La sangre se recoge en frascos de transporte especiales, similares a tubos de vacío pero con una forma diferente. El frasco de hemocultivo contiene un medio de transporte para preservar los microorganismos presentes durante su traslado al laboratorio para su cultivo. Dado que se desconoce si los patógenos son anaeróbicos (viven sin oxígeno) o aeróbicos (viven con oxígeno), se recoge sangre para analizar ambos tipos. Primero se llena el frasco aeróbico y luego el anaeróbico. Sin embargo, si la extracción se realiza con una jeringa, primero se llena el frasco anaeróbico. Si se utiliza un kit de recolección tipo mariposa, primero se llena el frasco aeróbico para que el aire presente en el tubo se libere en el frasco que contiene oxígeno. ^{[ 30 ]}

Los frascos para hemocultivos, diseñados especialmente, eliminan la necesidad de utilizar jeringas o cánulas de mariposa. Estos frascos tienen cuellos largos que se adaptan a los soportes para tubos de vacío utilizados en las extracciones de sangre venosa. Además, permiten la recolección de otras muestras de sangre mediante tubos de vacío, sin necesidad de una venopunción adicional.

El volumen de sangre que se recolecta es fundamental para la recolección óptima de microorganismos. Normalmente se necesitan hasta 10 ml de sangre, pero puede variar según las recomendaciones del fabricante del frasco de recolección. Al recolectar frascos aeróbicos y anaeróbicos, se necesitará un volumen total de 20-30 ml por juego para proporcionar 10 ml para cada uno de los dos frascos. ^{[ 31 ]} La recolección pediátrica generalmente se satisface con 1-5 ml, pero varía según el peso del niño. Si se recolecta muy poca sangre, la proporción de sangre a caldo nutritivo inhibirá el crecimiento de microorganismos. Si se recolecta demasiada sangre, la proporción de sangre a caldo nutritivo tampoco será propicia para el crecimiento de microorganismos, y también existe el riesgo de anemia inducida por el hospital.

Posteriormente, los frascos se incuban en unidades especializadas durante 24 horas antes de que un técnico de laboratorio los estudie o analice. Este paso permite que la pequeña cantidad de bacterias (potencialmente 1 o 2 organismos) se multiplique hasta alcanzar un nivel suficiente para su identificación y/o para realizar pruebas de resistencia a los antibióticos. Los frascos modernos para hemocultivos cuentan con un indicador en la base que cambia de color en presencia de crecimiento bacteriano y que puede ser leído automáticamente por una máquina. (Por este motivo, no se deben retirar las etiquetas con código de barras de estos frascos, ya que son utilizadas por los sistemas automatizados del laboratorio).

Las muestras de sangre de animales de laboratorio vivos se pueden recolectar utilizando los siguientes métodos: ^{[ 32 ] [ 33 ]}

• Extracción de sangre sin necesidad de anestesia:
  • Vena safena (rata, ratón, cobaya)
  • Vena dorsal del pie (rata, ratón)
• Extracción de sangre que requiere anestesia (local/general):
  • Vena de la cola (rata, ratón)
  • Recorte de cola (ratones)
  • Seno orbital (rata, ratón)
  • Vena yugular (rata, ratón)
  • Cánula temporal (rata, ratón)
  • Canulación de vasos sanguíneos (cobaya, hurón)
  • Vena tarsal (cobaya)
  • Vena o arteria marginal de la oreja (conejo)
• Procedimiento terminal:
  • Punción cardíaca (rata, ratón, cobaya, conejo, hurón)
  • Seno orbital (rata, ratón)
  • Vena cava posterior (rata, ratón)

El volumen de la muestra de sangre extraída es muy importante en animales de experimentación. La extracción de sangre no terminal sin reposición de fluidos se limita al 10 % del volumen sanguíneo circulante total en animales adultos sanos y normales en una sola ocasión, y puede repetirse después de tres o cuatro semanas. En caso de que se requieran muestras de sangre repetidas a intervalos cortos,  se puede extraer un máximo de 0,6 ml/kg/día o el 1,0 % del volumen sanguíneo total del animal cada 24 horas. El volumen sanguíneo estimado en animales adultos es de 55 a 70  ml/kg de peso corporal. Se debe tener especial cuidado con los animales mayores y obesos. Si el volumen de extracción de sangre supera el 10 % del volumen sanguíneo total, puede ser necesario reponer los fluidos. La solución de Ringer lactato (SRL) es recomendada como la mejor solución de reposición de fluidos por los Institutos Nacionales de la Salud (NIH). Si el volumen de extracción de sangre supera el 30 % del volumen sanguíneo circulante total, se debe tener el cuidado adecuado para evitar que el animal desarrolle hipovolemia. ^{[ 33 ]}

• La sangre arterial se extrae de una arteria en lugar de una vena.
• Análisis de sangre : análisis de laboratorio realizado en una muestra de sangre.