Extinción visual

La extinción visual es un trastorno neurológico que se produce tras una lesión en el lóbulo parietal del cerebro. Es similar a la negligencia hemiespacial , pero distinta de ella. La extinción visual se caracteriza por la dificultad para percibir estímulos contralaterales cuando se presentan simultáneamente con un estímulo ipsilateral, pero la capacidad de identificarlos correctamente cuando no se presentan simultáneamente. En la presentación simultánea, el paciente aparentemente ignora o extingue el estímulo contralateral. Esta deficiencia puede provocar dificultades en el paciente para procesar la posición tridimensional de los estímulos. ^{[ 1 ] [ 2 ]}

La extinción visual es el resultado de un daño cerebral unilateral ^{[ 3 ]} y siempre se ha comprendido poco. Los investigadores han estado estudiando la extinción visual en profundidad desde la década de 1990. Desde entonces, se ha asociado comúnmente con daño en el hemisferio derecho del cerebro . Los estudios han sugerido que la extinción visual puede ser el resultado de un desequilibrio sensorial. Este desequilibrio se debe a entradas aferentes débiles o retardadas en el hemisferio afectado por la extinción. ^{[ 1 ]}

Las investigaciones realizadas por Pavlovskaya, Sagi, Soroker y Ring muestran que la extinción visual depende de propiedades simples de los estímulos. Se cree que estas propiedades reflejan las limitaciones de conectividad durante las primeras etapas del procesamiento visual. ^{[ 3 ]}

La extinción visual se produce por daño en el lóbulo parietal del cerebro. Este daño suele ocurrir tras un accidente cerebrovascular u otro infarto en esa zona; sin embargo, cualquier evento traumático que cause daño tisular generalizado en el área puede provocar un daño considerable. Aunque ambos lados del cerebro son vulnerables a este tipo de daño, es menos frecuente que la extinción se produzca cuando el hemisferio izquierdo está dañado que cuando lo está el derecho. ^{[ 4 ]}

Cuando se le presentan estímulos simultáneos, el paciente ignora los estímulos contralaterales y solo informa los ipsilaterales. Su capacidad para informar correctamente los estímulos cuando se presentan individualmente indica que esto no es un problema de visión en sí. Este sesgo contra los estímulos contralaterales es evidente incluso cuando a los pacientes se les presentan dos señales dentro del campo visual ipsilateral, cuyo procesamiento permanece intacto después del daño, ya que se realiza en el hemisferio cerebral opuesto. Esto implica que la extinción puede controlarse en cierta medida sesgando el punto de fijación visual contralateralmente, de modo que todos los estímulos relevantes estén contenidos dentro del lado funcional del campo visual, hallazgos respaldados en el experimento ^{[ 5 ].}

Los efectos de fatiga y habituación se han relacionado previamente con la extinción visual; experimentos como los realizados por Vuilleumier y Rafal eliminan la conexión de estos efectos con la extinción visual. ^{[ 1 ]}

Históricamente, se creía que el daño parietal debilitaba la entrada de neuronas aferentes a la corteza visual , por lo que el evento de extinción se debía a la pérdida de señales originadas en el campo contralateral durante la transmisión. Sin embargo, esto no explica la capacidad de los pacientes con extinción para identificar correctamente los estímulos contralaterales de forma aislada. Una teoría más actual se denomina «teoría de la raza».

La teoría de la competencia sostiene que los estímulos compiten por la capacidad de procesamiento dentro del cerebro. Tras una lesión parietal, todos los mensajes contralaterales ven reducida su prioridad de procesamiento cerebral de alguna manera —posiblemente debido a un retraso en la transmisión de la señal—, de modo que, al presentarse estímulos alternativos, el estímulo contralateral no llega al centro de decisión simultáneamente con el estímulo ipsilateral y, por lo tanto, se le niega el procesamiento consciente.

La teoría de la raza encuentra cierto respaldo en los hallazgos de Marzi et al. ^{[ 6 ]} , donde los pacientes que muestran extinción también presentan retrasos agravados en su tiempo de reacción a los estímulos, tanto en comparación con pacientes con otras formas de daño cerebral derecho como con pacientes sin daño . En el estudio, se demostró que los pacientes podían enfocar su atención y mejorar el tiempo de reacción, pero aún presentaban un rendimiento subnormal. Esta teoría se ve respaldada además por la inducción de eventos similares a la extinción en pacientes sin daño por parte de Gorea y Sagi al presentarles estímulos simultáneos de diferentes intensidades , donde el estímulo de menor intensidad se extinguía por la mera presencia del estímulo de alta intensidad. ^{[ 7 ]}

La frecuencia de extinción también puede verse afectada por el método de informe, debido a cómo el procesamiento visual interactúa con el resto del cerebro. ^{[ 8 ]} Las extinciones reportadas disminuyen cuando se le pide al paciente que transmita la noticia de la extinción por un método distinto al verbal, en particular, el uso de los ojos en un bucle de retroalimentación (mirando hacia un lado si hay un solo estímulo y hacia arriba si hay dos). Esto puede funcionar eliminando la necesidad de transferencia hemisférica de información , dirigiendo la respuesta a la corteza motora en lugar de la corteza visual, y acortando así la ruta y el tiempo de respuesta, una conclusión respaldada por una mayor detección de estímulos contralaterales aislados en tales circunstancias.

Aunque la extinción se compara con la negligencia hemiespacial, se trata de trastornos diferentes. Es posible presentar uno sin el otro, y la base neural de cada uno parece ser distinta: la negligencia hemiespacial surge del daño en la unión temporoparietal. Si bien los pacientes pueden presentar ambos trastornos simultáneamente, esto ocurre en menos de la mitad de la población afectada. ^{[ 4 ]}

• Al medir el ERP del lóbulo parietal derecho durante eventos de extinción, los EEG no muestran las ondas P1 o N1 que sí se observan en la respuesta bilateral sana. ^{[ 6 ]}
• Cuando se presentan estímulos, los movimientos sacádicos oculares desde el punto de fijación son más comunes en pacientes con extinción, tienen mayor duración y muestran un sesgo ipsilesional en el movimiento. ^{[ 6 ]}
• Alguna evidencia de un ligero aumento en la detección de estímulos excéntricos en el campo visual ipsilesional, es decir, una visión periférica ligeramente mejorada . ^{[ 6 ]}
• Los pacientes muestran una mayor diferencia en el tiempo de reacción (diferencia cruzada-no cruzada) para el procesamiento en los hemisferios visuales contralateral e ipsilateral a la lesión. ^{[ 6 ]}

El diagnóstico se logra mediante varios métodos relacionados. Un enfoque consiste en que los pacientes se sienten frente a una pantalla de computadora, en la cual se proyectan simultáneamente estrellas o triángulos en diferentes áreas de la pantalla. Luego se les pide a los pacientes que identifiquen la ubicación y la identidad de las formas. ^{[ 1 ]} Otro enfoque similar es proyectar letras de colores en la pantalla, pidiendo nuevamente a los pacientes que identifiquen la letra y el color en diferentes partes de la pantalla. ^{[ 9 ]} A partir de esta información, se puede llegar a un diagnóstico de extinción visual. Un diagnóstico positivo resulta de la incapacidad de un paciente para identificar correctamente formas o letras proyectadas simultáneamente en diferentes áreas de la pantalla. Sin embargo, la prueba más común para la extinción visual es el modelo de confrontación de dedos. En esta prueba, el médico le pide al paciente que indique qué dedos de sus manos se mueven. Esto se puede utilizar inmediatamente después de un accidente cerebrovascular, para el diagnóstico rápido del médico.

Sin ningún tipo de tratamiento, la extinción visual suele empeorar en gravedad de los síntomas o permanecer completamente estancada. Ejercicios sencillos, como leer y copiar, pueden ser útiles para tratar los síntomas y aumentar la actividad cerebral, aunque la zona dañada nunca se cura por completo, ya que las células cerebrales muertas no se regeneran. Es importante que la persona realice ejercicios diseñados para mantener o mejorar su función con el fin de maximizar las posibilidades de mejoría y/o mantenimiento de su estado actual. ^{[ 4 ] [ 10 ]}

Los métodos de tratamiento para pacientes con extinción visual generalmente implican el uso y entrenamiento de la visión . Un médico puede indicarle al paciente que observe filas de luces de diferentes maneras para intentar regenerar la función visual. Existen tableros de luz diseñados específicamente para facilitar esta tarea. También existen otros métodos que obligan al paciente a enfocar múltiples estímulos simultáneamente. ^{[ 1 ]} Estos métodos de estimulación y exploración visual dan resultados, pero no son consistentes en todos los pacientes. En los casos exitosos, generalmente se requieren cuarenta horas de reentrenamiento visual, además de ejercicios similares realizados en casa. ^{[ 10 ]}

Se ha demostrado que otros métodos de tratamiento mediante escaneo computarizado son eficaces con equipos especializados diseñados específicamente para ejercicios de escaneo y señalización que obligan a los pacientes a concentrarse en múltiples estímulos simultáneamente. ^{[ 3 ]} Nuevamente, los resultados de estos métodos no fueron consistentes, pero en entornos de laboratorio la rehabilitación fue exitosa. De las personas que recuperaron alguna función, no todas la mantuvieron, perdiéndola después de aproximadamente cinco meses. ^{[ 10 ]}

En otro enfoque de rehabilitación con estímulo único, se le muestra al paciente una pantalla de computadora con un recuadro en cada esquina y una cruz de fijación en el centro. Cuando aparece un estímulo en cualquiera de los recuadros, se le indica al paciente que lo vea lo más rápido posible. Esta tarea se facilita mediante un icono indicador antes del estímulo: una flecha que señala el recuadro donde es más probable (aunque no seguro) que se encuentre el estímulo, o una cruz que indica que el estímulo podría aparecer en cualquier recuadro. Tras treinta sesiones de una hora de duración, los pacientes mostraron una disminución significativa tanto en la extinción como en la negligencia hemiespacial. ^{[ 11 ]}

En pacientes cuyo daño cerebral se encontraba en el hemisferio derecho, la activación de la extremidad izquierda (AEI) fue otro tratamiento que demostró ser eficaz. ^{[ 12 ]} La teoría detrás de este método de tratamiento es que cualquier uso del lado dañado del cerebro mejorará todas las funciones relacionadas con el hemisferio dañado y que el uso del lado opuesto (sano) solo causará un mayor deterioro. Por lo tanto, la AEI consiste simplemente en el uso concentrado del lado izquierdo del cuerpo en pacientes cuyo daño se encuentra en el hemisferio derecho (ya que el hemisferio derecho controla el lado izquierdo del cuerpo). Esto obliga al paciente a ejercitar la conciencia espacial utilizando el lado dañado del cerebro, aumentando la actividad alrededor de la lesión . Si bien generalmente es un tratamiento utilizado para la negligencia visual (un trastorno neurológico diferente pero relacionado), la AEI también aumenta la actividad cerebral alrededor del área dañada en pacientes con extinción visual y genera mejoría en algunos pacientes. La razón por la que este tratamiento no funciona en algunos casos de extinción visual es que el daño puede estar en cualquiera de los lados del cerebro, a diferencia de la negligencia visual, donde el daño siempre está en el lado derecho. ^{[ 4 ] [ 10 ]}

Esta condición no impide la interacción social de los pacientes. De hecho, la mayoría de las personas no podrían distinguir a simple vista a un paciente con extinción visual de uno sin ella. Los pacientes presentan interacciones espaciales selectivas, generalmente dentro del rango de seis grados del ángulo de visión. Cuando se presentan dos estímulos visuales a un paciente, estos pueden procesarse como un solo objeto debido a las funciones neuronales correspondientes, que están vinculadas mediante interacciones laterales de largo alcance. La extinción visual a menudo se confunde con un déficit de atención. Algunos investigadores creen que la extinción visual puede estar relacionada con una restricción en la capacidad de atención. ^{[ 6 ]} La atención permite a una persona identificar y reaccionar ante objetos pertinentes en el espacio, mientras ignora otros objetos irrelevantes. Los pacientes con extinción visual, especialmente aquellos con daño unilateral en el lóbulo parietal derecho, pueden ser incapaces de prestar atención y orientarse hacia objetos en el espacio colateral, presentando así negligencia a los estímulos visuales. ^{[ 1 ]}

En muchos pacientes se observa un retraso en el tiempo de reacción, pero se desconoce si esto se debe al ictus como consecuencia directa o a la extinción visual. Es posible que el ictus, que provocó la extinción visual, tenga repercusiones sociales negativas, pero no necesariamente a causa de esta última.

La extinción visual ha sido objeto de varios estudios sobre el preprocesamiento de imágenes en el cerebro. Un estudio realizado por el Dr. Vuilleumier examinó el efecto del uso de rostros como estímulo para estudiar un evento de extinción. A los sujetos se les presentaron dos estímulos simultáneos: una combinación de un rostro esquemático, una forma, una palabra y un rostro distorsionado. Los rostros en el campo contralateral tenían menos probabilidades de extinguirse que otros estímulos, pero los rostros en el campo ipsilateral parecían inducir más eventos de extinción. La aparición de un rostro recibió mayor atención, a pesar de la desventaja que suponía el daño a la extinción. ^{[ 13 ]}

La extinción visual también se ha utilizado para demostrar el sesgo cerebral hacia el procesamiento gestáltico . Cuando se les presentó una figura que contenía contornos ilusorios , los pacientes pudieron informar correctamente la presencia de estímulos en ambos hemisferios contralesional e ipsilesional, debido a su procesamiento inconsciente de todo el campo para producir la ilusión. ^{[ 14 ]} Este experimento implicó que el centro de atención prioriza la visualización de superficies sobre otros estímulos; por lo tanto, aunque bajo el modelo de raza los estímulos ipsilesionales deberían extinguir los contralesionales, la creación de la gestalt toma prioridad sobre la detección de ambos. Además, un estudio que utilizó señales de Gabor (barras blancas y negras alternas borrosas y ruidosas, comúnmente utilizadas por los ópticos en pruebas de diagnóstico) investigó cómo la orientación de estas señales afectaba su tasa de extinción. ^{[ 15 ]} Los estímulos bilaterales se extinguieron menos cuando ambos estímulos estaban orientados horizontalmente, aunque el hecho de que ambos estímulos estuvieran orientados verticalmente también mostró una reducción en la tasa de extinción en comparación con un estímulo vertical y uno horizontal, en lo que el cerebro podría asumir que representa dos superficies diferentes.

Combinando el sesgo cerebral hacia el procesamiento facial y el descubrimiento de superficies, un estudio de seguimiento realizado por el Dr. Vuilleumier expuso a los sujetos a estímulos visuales emparejados en tres fases. En la fase inicial, los estímulos eran simplemente pares bilaterales y se midió la frecuencia de extinción. En la siguiente etapa, los estímulos estaban rodeados por un óvalo, de modo que parecían representar ojos en un rostro. La tasa de extinción para esta apariencia se redujo considerablemente. Finalmente, se mostraron a los pacientes los estímulos sin el óvalo contextual; sin embargo, la tasa de extinción reducida persistió, como si los pacientes hubieran aprendido a agrupar estos estímulos. El efecto no se produjo cuando los estímulos estaban rodeados por una forma no ovalada, lo que apunta a que el procesamiento facial es la clave de este fenómeno. ^{[ 16 ]}

También se ha estudiado la retroalimentación visual en relación con la extinción visual. Se pidió a los pacientes que tocaran un objetivo conocido en una habitación oscura. En ocasiones, se encendía brevemente una luz adherida a la mano del paciente para indicarle la posición de la mano con respecto al objetivo. En algunos de estos ensayos, también se encendió una luz distractora, lo que provocó un evento de extinción en el paciente. Si bien el paciente informó en tales casos que no había visto la luz indicadora en su mano, su desempeño fue correspondientemente mejor, similar a los resultados obtenidos cuando la retroalimentación visual había estado disponible. Aunque el paciente no era consciente de haber recibido la información, pudo actuar correctamente en consecuencia, de manera similar a la visión ciega . ^{[ 17 ]}

También se ha investigado la extinción visual en relación con el efecto de la repetición en la tasa de detección visual. Se mostró a los pacientes una letra de color (roja o verde) (O o E), una en cada campo visual, y luego se les pidió que informaran, de forma variable, el color o la forma de una letra u otra. Se observó un aumento de la extinción en el campo contralateral cuando se le pedía al paciente que informara sobre una característica repetida —si ambos estímulos tenían la misma forma o el mismo color— independientemente de si la otra característica también había cambiado. Este es otro ejemplo de ceguera por repetición . ^{[ 18 ]}

Los investigadores realizan estudios con pacientes que han sufrido un primer episodio de accidente cerebrovascular. Estos pacientes suelen presentar daño cerebral unilateral y/o extinción contralateral. ^{[ 3 ]} La investigación actual se centra en el papel más detallado del lóbulo parietal en la extinción visual. ^{[ 19 ]}

La capacidad de comprender qué factores del procesamiento visual determinan si un evento contralesional, que ocurre en la mitad del cerebro o cuerpo del paciente opuesta al sitio de la lesión, se observa o se elimina, puede proporcionar información crucial que conecta con los mecanismos de atención y funcionamiento. ^{[ 1 ]}

Los exámenes oculares de rutina han comenzado a incorporar el conocimiento de la extinción visual. Dichos exámenes detectan defectos o anomalías simples e insospechadas del campo visual, a la vez que detectan la extinción más grave, mediante la evaluación de todos los cuadrantes del campo visual. ^{[ 20 ]}

• Un estudio sistemático de la extinción visual en el cerebro. Revista de Neurología.