Brote de E. coli en Walkerton

operadores del sistema

En el año 2000, la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton estaba bajo la supervisión de dos hombres, los hermanos Stan y Frank Koebel. ^{[ 5 ]} Ambos habían trabajado para la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC) desde la década de 1970, cuando eran adolescentes ^{[ 6 ]} y su padre trabajaba en la PUC. ^{[ 7 ]} Ninguno de los dos tenía formación formal en operación de servicios públicos ni en gestión del agua, pero para el año 2000, ambos habían sido ascendidos a puestos directivos en función de su experiencia. Ambos hermanos contaban con la certificación de operadores de sistemas de distribución de agua de clase 3, licencias obtenidas mediante un programa de derechos adquiridos administrado por el Ministerio de Medio Ambiente (MOE) y basado en su experiencia laboral en sus puestos. Aunque la ley de Ontario exigía que los operadores de sistemas de agua recibieran 40 horas de formación continua al año, Stan Koebel interpretó que esto incluía actividades solo marginalmente relacionadas con los sistemas de agua, como la certificación en RCP , y como resultado, ninguno de los hermanos utilizó el tiempo de formación continua para adquirir o mantener experiencia en seguridad del agua. ^{[ 6 ]}

Debido a su falta de formación formal y a que se autogestionaban, los hermanos Koebel desconocían en gran medida la seguridad del agua. Ambos declararon posteriormente que no estaban familiarizados con las secciones de la documentación de las Normas de Agua Potable de Ontario (ODWS) que trataban sobre las tareas que debían conocer para desempeñar sus funciones adecuadamente; el gerente Stan Koebel no había leído la sección de la ODWS sobre la identificación de agua contaminada, mientras que el capataz Frank Koebel no había leído el capítulo sobre análisis químicos del agua para garantizar su seguridad. Ninguno de los dos tenía más que un conocimiento superficial de la E. coli ni del peligro que esta bacteria representaba para los sistemas de agua, ni de las normas y mejores prácticas de cloración. ^{[ 6 ]}

Sistema de pozos y mantenimiento

Los pozos que abastecían de agua a Walkerton se conocían como Pozo 5, Pozo 6 y Pozo 7, siendo el Pozo 5 el más meridional y el más cercano a la zona residencial del municipio. ^{[ 3 ]} El Pozo 5, que extraía agua de profundidades de 5,5 a 5,8 metros (18,0 a 19,0 pies) y de 7,0 a 7,3 metros (23,0 a 24,0 pies) a través de piedra caliza blanda , se incorporó al sistema de agua de Walkerton en 1978, tras una evaluación hidrológica encargada por la PUC. Debido a que el acuífero del Pozo 5 se abastecía parcialmente de zonas alimentadas por manantiales y con suelo de grava, propensas a absorber la escorrentía superficial , la evaluación hidrológica recomendó que el Pozo 5 se monitoreara regularmente para asegurar que el agua se extrajera de profundidades menores en lugar de mayores. También recomendó que se limitara el uso del suelo en las inmediaciones del pozo, dado que se detectaba escorrentía de residuos agrícolas en el agua del pozo. Ninguna de estas recomendaciones se implementó como condición de operación cuando el Pozo 5 recibió un Certificado de Aprobación en 1979. Múltiples pruebas posteriores realizadas en el pozo entre 1979 y 2000 continuaron concluyendo que, debido a la poca profundidad a la que se perforó el Pozo 5 y la tendencia de su nivel y composición de agua a verse directamente afectados por la escorrentía superficial, era aconsejable tener precaución con los niveles de contaminación en el pozo. ^{[ 8 ]} Los pozos 6 y 7 se perforaron a mayor profundidad y extrajeron agua de áreas de terreno con un lecho rocoso significativamente menos fracturado que el pozo 5. ^{[ 9 ]}  

En 2000, la ley de Ontario indicaba que en una comunidad del tamaño de Walkerton, se debían enviar al menos trece muestras de agua al mes para análisis microbiológicos, tomadas del punto donde el agua tratada ingresa al sistema de distribución . ^{[ 10 ]} Sin embargo, en la PUC de Walkerton, la práctica habitual era cumplir con un requisito gubernamental anterior de nueve muestras al mes. ^{[ 11 ]} Se instruyó a los empleados para que recolectaran cuatro muestras semanales de cada uno de los tres pozos que abastecían a Walkerton. ^{[ 12 ]} Esto significaba que, incluso en un mes ideal, la PUC generalmente enviaba una muestra menos de las requeridas por ley; en la práctica, era más común que se enviaran ocho o nueve muestras que trece. ^{[ 11 ]} Además, las muestras enviadas a menudo tenían sus puntos de origen mal etiquetados; por conveniencia, los empleados de análisis podían tomar dos muestras de un mismo lugar, pero etiquetar las botellas como provenientes de dos lugares diferentes, o tomar una muestra de agua del suministro de agua de su propia casa en lugar de dentro de los puntos de distribución del sistema. Como resultado, no todas las fuentes de agua se analizaban adecuadamente y había poca regularidad en cuanto a cuáles se analizaban y cuándo. ^{[ 12 ]} Varios documentos del Ministerio de Medio Ambiente (MOE) que datan de la década de 1990 señalan que las prácticas de muestreo de Walkerton eran deficientes. Walkerton fue incluido en una lista de municipios que no cumplían con la normativa en 1997, pero fue eliminado poco después tras las garantías de Stan Koebel de que el cumplimiento mejoraría. Sin embargo, una inspección de 1998 verificó que ocho o nueve muestras seguían siendo el estándar de recolección en Walkerton. La Comisión de Servicios Públicos (PUC) fue advertida nuevamente sobre el incumplimiento, y nuevamente Stan Koebel accedió a mejorar las prácticas de análisis. ^{[ 11 ]}

Los informes del Ministerio de Medio Ambiente (MOE) a lo largo de la década de 1990 también señalaron que la Comisión de Servicios Públicos (PUC) no estaba clorando adecuadamente el agua que circulaba por el sistema de Walkerton. Las mejores prácticas dictaban que los niveles residuales de cloro después de quince minutos de contacto entre el cloro y el agua debían mantenerse en 0,5  mg/L, nivel que debía verificarse mediante pruebas diarias; esto indicaría que el agua se estaba purificando adecuadamente de microorganismos potencialmente dañinos. Las inspecciones del sistema de Walkerton en 1991, 1995 y 1998 mostraron niveles residuales de cloro en el sistema de Walkerton de entre 0,12  mg/L y 0,4  mg/L, con un nivel medio de 0,27  mg/L. Según la posterior investigación de Walkerton , "Stan Koebel testificó que generalmente ajustaba el clorador a un nivel ligeramente inferior a 0,5  mg/L y que Frank Koebel lo reducía a aproximadamente 0,3  mg/L varias veces al mes". Ambos hombres consideraban que el agua de Walkerton era suficientemente pura y segura, sin un  residuo de cloro de 0,5 mg/L (era sabido que bebían agua cruda de los pozos sin problema), y habían recibido quejas de miembros de la comunidad sobre el sabor excesivamente clorado del agua del sistema. ^{[ 13 ]} La evaluación de los niveles de residuo de cloro por parte de la PUC se realizaba normalmente de forma semanal, en lugar de diaria, y a menudo se omitía la prueba real en favor de la inspección visual de la "burbuja" en el clorador para obtener una "estimación aproximada" del residuo. Estas "estimaciones aproximadas" se registraban en las hojas de operaciones diarias de la PUC como si fueran niveles reales medidos. Cuando se realizaban pruebas reales, el plazo de 15 minutos de la prueba a menudo se acortaba, lo que resultaba en lecturas de residuo de cloro superiores a la realidad. ^{[ 14 ]}

Las pruebas de coliformes fecales y E. coli realizadas en el Pozo 5 entre 1990 y 2000 mostraron un deterioro continuo en la calidad del agua del pozo. ^{[ 8 ]} A mediados de la década de 1990, se agregó una disposición para un monitoreo más intensivo de los pozos susceptibles a la contaminación de aguas subterráneas a los Objetivos de Agua Potable de Ontario (ODWO); sin embargo, el Ministerio de Medio Ambiente (MOE) no aplicó esta disposición para reclasificar los pozos existentes. Como resultado, a pesar de que las pruebas mostraron repetidamente que el Pozo 5 era propenso a la contaminación, no tenía alarmas de contaminación ni mecanismos de cierre de emergencia. ^{[ 8 ]} El muestreo realizado en abril de 2000 en el agua de los Pozos 5 y 6 mostró la presencia de coliformes fecales en el agua del Pozo 5, tanto cruda como tratada, pero no en la del Pozo 6. El Pozo 7 no estaba en funcionamiento durante este período y no se analizó. Las pruebas del 1 de mayo de 2000 mostraron resultados similares, siendo el Pozo 5 la única fuente aparente de agua contaminada. ^{[ 15 ]}

El 15 de mayo, las pruebas de agua realizadas en el proyecto de construcción de la tubería principal de agua de la autopista 9 en Walkerton dieron resultados positivos para coliformes fecales y E. coli . ^{[ 16 ]} Debido al etiquetado inexacto de las fuentes de las muestras por parte del personal de la PUC, el laboratorio de pruebas no pudo determinar qué muestras de agua provenían del agua cruda de Walkerton y cuáles de su agua tratada, ni qué agua provenía de qué pozo; ^{[ 17 ]} sin embargo, el laboratorio notificó a Stan Koebel el 17 de mayo que las muestras presentadas habían dado positivo para E. coli y coliformes fecales. El personal del laboratorio de pruebas, sin saber que los Objetivos de Agua Potable de Ontario exigían la notificación al Ministerio de Medio Ambiente en tal caso, no notificó a ninguna otra agencia además de la PUC sobre los resultados de las pruebas fallidas. ^{[ 16 ]}

Utilizando el conocimiento sobre los períodos de incubación típicos de las bacterias E. coli O157:H7 (promedio de 3 a 4 días) y Campylobacter (promedio de 2 a 5 días) ^{[ 18 ]} y trabajando hacia atrás desde la primera aparición de síntomas en la comunidad, los investigadores determinaron que la mayoría de los miembros infectados de la comunidad habían estado expuestos a las bacterias entre el 13 y el 16 de mayo y, por lo tanto, la contaminación probablemente había entrado en el pozo infeccioso alrededor del 12 de mayo. ^{[ 19 ]}

En la primavera de 2000, el sistema de Walkerton generalmente extraía la mayor parte de su agua de un pozo a la vez, alternando de manera desigual entre los pozos 5, 6 y 7. El pozo 7 se cerró entre el 10 de marzo y el 2 de mayo, funcionó solo del 2 al 9 de mayo antes de cerrarse nuevamente, y luego se volvió a usar entre el 15 y el 19 de mayo. Del 9 al 13 de mayo, el pozo 5 proporcionó la mayor parte del agua de Walkerton, complementado del 10 al 13 de mayo por el pozo 6. ^{[ 20 ] [ nota 1 ]} Aunque el pozo 7 funcionó sin cloración entre el 3 y el 9 de mayo, ^{[ 21 ]} la evaluación experta del programa de bombeo del pozo 7 y la falta de vulnerabilidades físicas a la contaminación concluyó que era muy improbable que hubiera estado involucrado en el brote. El pozo 6, que según los registros estuvo fuera de servicio desde el 13 de mayo, ^{[ 22 ]} también se determinó que era improbable que fuera la fuente de contaminación debido a su ubicación y características. ^{[ 9 ]}

Al sur y oeste inmediatos del Pozo 5 se extendían tierras de cultivo utilizadas para la cría de ganado , ocupando cuatro parcelas (18-21, de oeste a este). El 22 de abril de 2000, tras las fuertes lluvias del 20 y 21 de abril, el estiércol del ganado se utilizó para fertilizar los cultivos de la parcela 20 de la propiedad, cuyo límite más cercano se encontraba aproximadamente a 81 metros (266 pies) del Pozo 5. Posteriormente, el estiércol se incorporó al suelo de la parcela 20 mediante una grada de discos . ^{[ 23 ]} 

La incorporación en abril de estiércol contaminado con E. coli en suelo fresco y húmedo cerca del Pozo 5 significó que las bacterias se encontraban en un entorno ideal para su longevidad. ^{[ 23 ]} Las posteriores lluvias torrenciales, que totalizaron 134 milímetros (5,3 pulgadas) , cayeron entre el 8 y el 12 de mayo, arrastrando las bacterias a mayor profundidad en el suelo cerca del Pozo 5. ^{[ 24 ]} Durante investigaciones posteriores del brote, los expertos del Panel de Revisión de Expertos de la Comisión Walkerton determinaron que el agua contaminada con estiércol probablemente se había filtrado al acuífero que se encontraba debajo del Pozo 5, aunque también podría haber sido posible que la escorrentía superficial, en lugar del agua subterránea contaminada, fuera la fuente de las bacterias. ^{[ 9 ]} 

El estiércol de ganado, incluso siguiendo las mejores prácticas, suele contener bacterias coliformes fecales , incluida la E. coli . Un informe gubernamental posterior concluyó que la explotación ganadera había seguido todas las mejores prácticas de seguridad y manejo con respecto al almacenamiento y uso del estiércol, y que si bien la contaminación por E. coli casi con certeza provenía del uso del estiércol de la granja, el operador de la granja no era responsable de la contaminación del pozo. ^{[ 23 ]}

El 20 de mayo, se completaron las pruebas de laboratorio preliminares en muestras fecales enviadas el día anterior. Se encontró E. coli O157 en al menos una muestra del Hospital Owen Sound; cuando los funcionarios de salud contactaron a otros hospitales del sistema Bruce-Grey, descubrieron que todos estaban atendiendo a pacientes con afecciones gastrointestinales compatibles con una infección por E. coli . ^{[ 25 ]} La posible infección por E. coli cambió el plan de tratamiento para los pacientes que acudían a estos hospitales o a médicos locales; los medicamentos antimotilidad que normalmente se recetarían a pacientes con diarrea no relacionada con E. coli podrían, de hecho, exacerbar la condición de los pacientes cuya diarrea se debía a una infección por E. coli , y cualquier paciente infectado con E. coli O157 corría el riesgo de sufrir un síndrome hemolítico-urémico potencialmente mortal . ^{[ 27 ]}

David Patterson, el subdirector de protección de la salud en la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU), contactó inmediatamente a Beverly Middleton, inspectora de salud pública en la oficina de Owen Sound de la Unidad de Salud, y ambos funcionarios comenzaron a transmitir información a los centros médicos locales sobre cómo tratar adecuadamente la gastroenteritis causada por E. coli . Más tarde ese mismo día, Patterson le pidió a James Schmidt, su homólogo en la Unidad de Salud de Walkerton, que contactara a la Comisión de Servicios Públicos (PUC) de Walkerton y obtuviera información sobre los niveles de cloración en el sistema de agua. Stan Koebel (gerente de la PUC) informó a Schmidt que los residuos de cloro en el sistema de distribución eran de 0.1 a 0.4 partes por millón; debido a su desconocimiento sobre la cloración del agua, Patterson concluyó que la presencia de residuos de cloro en cualquier nivel indicaba que el sistema de agua estaba libre de contaminación. Procedió a investigar otras posibles fuentes de E. coli . A lo largo del 20 de mayo, Patterson expresó a los miembros de la comunidad y a otros investigadores que entendía que el agua de Walkerton no podía ser la fuente del brote; ^{[ 27 ]} El personal de BGOSHU también instó a la PUC a emitir un comunicado de prensa asegurando al público la seguridad del agua. ^{[ 28 ]}

Para el 18 de mayo, ya circulaban rumores de que el agua de la Comisión de Servicios Públicos (PUC) de Walkerton era la causa de la enfermedad que sufrían cada vez más residentes. ^{[ 25 ]} El personal de la PUC también había comenzado a recibir llamadas preguntando sobre la seguridad del agua de la ciudad. ^{[ 25 ]} El 19 de mayo, funcionarios de salud pública contactaron a la PUC de Walkerton sobre la posibilidad de que el sistema de agua estuviera involucrado en la transmisión de la gastroenteritis; se les dijo que el agua potable de la ciudad estaba "bien". ^{[ 25 ]} Después de hablar con los funcionarios de salud pública ese día, el gerente Stan Koebel comenzó el proceso de purgar el sistema y aumentar los niveles de cloración, procedimientos que describió a David Patterson como "preventivos". ^{[ 29 ]} Esta purga continuó hasta el 20 de mayo; los registros de pruebas de Koebel de ese día muestran niveles residuales de cloro muy elevados, aunque la evidencia posterior indicó que las pruebas de Koebel probablemente se habían realizado de forma incorrecta y, por lo tanto, arrojaron resultados de cloración más altos de lo real. Ese mismo día, Koebel volvió a poner en servicio el pozo 5, que no había estado abasteciendo de agua a Walkerton desde el 15 de mayo. ^{[ 27 ]} El pozo se cerró a la 1:15  a. m. del 21 de mayo. ^{[ 30 ]}

El informe posterior del Presidente del Tribunal Supremo de Ontario, Dennis O'Connor, sobre el suceso concluyó que, para el 19 de mayo, Koebel sabía que las pruebas de agua del sistema de Walkerton realizadas el 15 de mayo habían arrojado resultados que indicaban contaminación, y que su acción de purgar el sistema con agua altamente clorada del Pozo 7 el 19 de mayo se tomó con la esperanza de erradicar la contaminación antes de que se pudieran realizar más pruebas. Es significativo que Koebel no revelara a los inspectores de sanidad con quienes habló el 19 de mayo ^{[ 29 ]} o el 20 de mayo ^{[ 27 ]} ninguna información sobre los resultados adversos conocidos de las pruebas ni el hecho de que sabía que el Pozo 7 había estado suministrando agua sin clorar al sistema del 15 al 19 de mayo. El informe de O'Connor interpretó esto no como un acto de omisión accidental, sino como un intento deliberado de Koebel de ocultar lo que sabía que eran prácticas deficientes y potencialmente inseguras en su departamento. ^{[ 29 ]} Sin embargo, al mismo tiempo, Koebel continuó consumiendo agua suministrada por la PUC y permitió que su familia hiciera lo mismo sin aparente preocupación por su seguridad; O'Connor concluyó que, si bien Koebel sabía que el sistema estaba contaminado, no comprendía que la bacteria E. coli que causaba la contaminación era potencialmente mortal. ^{[ 29 ]}

El 20 de mayo, Robert McKay, empleado de la PUC que se encontraba de baja médica en ese momento, contactó anónimamente con el Centro de Acción contra Derrames (SAC) del Ministerio de Medio Ambiente para informar sobre posibles problemas con el suministro de agua de Walkerton. Tras observar que se utilizaban hidrantes para purgar el sistema, concluyó que dicha purga podría estar relacionada con el brote de enfermedad que afectaba a la comunidad y consideró necesario comunicar su conclusión. McKay también informó al SAC de que el agua de Walkerton no había superado las pruebas de laboratorio, pero no pudo precisar qué aspecto de la calidad del agua había causado el fallo. Más tarde, ese mismo día, McKay intentó contactar directamente con el Ministerio de Salud para expresar sus sospechas, pero no logró comunicarse con nadie con autoridad para gestionar los problemas en Walkerton. Con la esperanza de agilizar la respuesta del gobierno, volvió a llamar al SAC para informar de que la PUC de Walkerton estaba utilizando un operador sin licencia. ^{[ 27 ]}

Los empleados de SAC, en respuesta a esta información, contactaron a la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (Walkerton PUC) ese mismo día para obtener información sobre posibles resultados adversos en las pruebas de agua. Stan Koebel reconoció ante el Ministerio de Medio Ambiente (MOE) que "hemos tenido alguna [muestra adversa]" debido a trabajos de construcción anteriores ^{[ 27 ]} , pero que el lavado del sistema se estaba realizando solo como "precaución" ^{[ 27 ]} . El empleado del MOE que habló con Koebel creyó que esto significaba que cualquier muestra adversa del agua de Walkerton era cosa del pasado y archivó su informe posterior de la conversación en consecuencia; Koebel, una vez más, no mencionó que estaba al tanto de los resultados de las pruebas actuales que mostraban evidencia de E. coli y coliformes fecales ^{[ 27 ] .}

Los noticieros matutinos de la radio pública del 21 de mayo incluyeron una declaración del Dr. Murray McQuigge, Oficial Médico de Salud de Walkerton , que reflejaba la comprensión actual de los investigadores médicos de que el sistema de agua de Walkerton se consideraba seguro y no estaba involucrado en el brote. La opinión citada de McQuigge también caracterizó a la E. coli como "improbable" como la fuente del brote de gastroenteritis. ^{[ 30 ]}

Sin embargo, para las 12  p. m. ^{[ 30 ]} del 21 de mayo, los resultados de laboratorio habían confirmado suficientes casos de E. coli O157 en pacientes con gastroenteritis de la zona como para justificar una declaración por parte de la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) de que existía un brote infeccioso causado por contaminación con E. coli O157 en algún lugar. La Unidad de Salud emitió un número de brote y alertó a las unidades de salud vecinas sobre su situación, además de notificar a varios organismos gubernamentales y de gestión con sede en Walkerton, incluida la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC). ^{[ 31 ]}

Poco después de recibir los resultados definitivos del laboratorio, McQuigge, en representación de BGOSHU, contactó a David Thompson, alcalde de Brockton, municipio matriz de Walkerton. Según McQuigge, la conversación giró en torno a que McQuigge alertó a Thompson sobre el hecho de que miembros de la comunidad estaban enfermando con infecciones por E. coli potencialmente mortales ; según Thompson, no se mencionó la E. coli en la conversación y le quedó la impresión de que las enfermedades no representaban una amenaza inminente para la salud pública. A pesar de sus recuerdos contradictorios de la conversación, los testimonios posteriores de McQuigge y Thompson coincidieron en que no se había solicitado al alcalde que tomara medidas en respuesta a las enfermedades; el plan de emergencia de Brockton no se puso en marcha y Thompson no contactó a ninguna agencia pública para solicitar información o medidas. ^{[ 30 ]}

Dado que el brote continuaba y que aún no se disponía de información fiable sobre la fuente de la contaminación, la BGOSHU emitió un aviso preventivo de hervir el agua (BWA, por sus siglas en inglés) a la comunidad, que debía distribuirse únicamente a través de las emisoras de radio locales. ^{[ 31 ]} No se contactó con las emisoras de televisión locales ni con la emisora ​​nacional CBC Radio para informar sobre el aviso ; ese día no se distribuyó ninguna versión impresa del aviso a la comunidad. La emisora ​​de radio local CKNX-FM , creyendo que el BWA era solo una advertencia, lo difundió aproximadamente cada hora, a partir de la 1:30  p. m., en lugar de hacerlo con mayor rapidez, como posteriormente indicaron que habrían hecho si se les hubiera explicado la importancia del anuncio en ese momento. Como resultado de la limitada difusión de la información sobre el BWA, gran parte de la comunidad permaneció ajena al aviso de hervir el agua hasta días después de su emisión el 21 de mayo. ^{[ 31 ]}

Aproximadamente al mismo tiempo que se emitía por primera vez el Aviso de Hervir el Agua (BWA), David Patterson (Subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con el Centro de Acción para Derrames (SAC) del Ministerio de Medio Ambiente (MOE) para informar oficialmente sobre un brote de E. coli en Walkerton. Paul Webb, el empleado del SAC que atendió la llamada de Patterson, mencionó que previamente habían sido contactados por una fuente anónima (Robert McKay) sobre la calidad del agua proveniente de la planta de tratamiento de aguas residuales de Walkerton (Walkerton PUC). Los hombres discutieron las garantías de la planta de tratamiento de aguas residuales de que su agua era segura, y la llamada terminó sin que se tomara ninguna medida. Sin embargo, poco después, Patterson se comunicó nuevamente con Stan Koebel, el gerente de la planta de tratamiento de aguas residuales de Walkerton. Koebel expresó su consternación por el Aviso de Hervir el Agua y el hecho de que la planta de tratamiento de aguas residuales no hubiera sido notificada con anticipación. Le pidió consejo a Patterson sobre los mejores pasos a seguir; Patterson sugirió aumentar los niveles de cloración en el sistema. ^{[ 31 ]}

Esa misma tarde, el Centro de Acción contra Derrames contactó directamente a Stan Koebel (el gerente de la PUC) para discutir los eventos en curso; Koebel, una vez más, omitió mencionar los resultados adversos de las pruebas previas. En un testimonio posterior, reconoció que se trató de una omisión deliberada; el informe O'Connor concluyó que Koebel esperaba que cuando se recolectaran nuevas muestras el 23 de mayo, estas dieran negativo y lo liberaran de la responsabilidad. ^{[ 31 ]} Stan y Frank Koebel dedicaron nuevamente parte del día 21 de mayo a purgar el sistema. ^{[ 30 ]}

A las 14:30  del 21 de mayo, la BGOSHU convocó a un equipo de respuesta estratégica para gestionar el brote. Tras deliberar, el equipo decidió notificar directamente a las instituciones en riesgo o afectadas, incluidos los hospitales, sobre el aviso de hervir el agua. El hospital de Walkerton recibió la notificación a las 15:30 de  ese mismo día. Antes de esto, y a pesar de los numerosos contactos con el personal de la BGOSHU, el personal del hospital desconocía el peligro potencial del agua de Walkerton; en algunos casos, se les había dicho específicamente que el agua no era la causa del brote. ^{[ 30 ]}

El Ministerio de Medio Ambiente recibió nominalmente la notificación del brote a través de un mensaje dejado en el contestador automático del empleado Philip Bye. Sin embargo, Bye no reconoció la importancia de la presencia de E. coli en el agua de Walkerton y, creyendo que las medidas que los funcionarios de salud pública ya habían tomado eran suficientes para lidiar con la contaminación, no transmitió la noticia al departamento de respuesta a emergencias del Ministerio de Medio Ambiente ese día. ^{[ 30 ]}

Ante el creciente número de víctimas en la comunidad —para la noche del 21 de mayo, 270 personas habían contactado al hospital de Walkerton tras presentar síntomas de gastroenteritis, y un paciente tuvo que ser trasladado en avión a London, Ontario , para recibir tratamiento— la mayoría de los implicados percibía la situación como cada vez más grave. Esa misma noche, la BGOSHU contactó con el Ministro de Salud y el Director Médico de Salud de Ontario. Se solicitaron al Ministerio de Salud un epidemiólogo y personal para ayudar en el tratamiento de los pacientes con gastroenteritis de la región de Walkerton; el personal de salud pública comenzó a buscar el equipo necesario para tratar a cualquier paciente con E. coli cuyas infecciones progresaran a síndrome urémico hemolítico (SUH). ^{[ 30 ]}

David Patterson ordenó realizar más pruebas al agua de Walkerton y envió a James Schmidt a recoger muestras de agua de varias fuentes en Walkerton, incluyendo "establecimientos de alimentos, hospitales y la oficina de la unidad de salud". ^{[ 30 ]} Patterson recibió las muestras recogidas por Schmidt y las llevó a Londres durante la noche. ^{[ 30 ]} Las muestras fueron recibidas por el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres a las 12:45  a. m. del 22 de mayo; se ordenó realizar una nueva ronda de muestreo al día siguiente. ^{[ 31 ]}

A pesar de la mayor conciencia sobre la gravedad del brote, al comenzar el 22 de mayo, algunos eslabones de la cadena de seguridad pública aún desconocían la existencia del brote o el hecho de que representaba un peligro real e inminente para la salud pública. El alcalde David Thompson, quien sufría síntomas de gastroenteritis, que él mismo suponía que eran gripe , no tomó ninguna medida de investigación ni de preparación para emergencias el 22 de mayo, al igual que James Kieffer, presidente de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton (PUC), quien había sido alertado del brote el día anterior. Philip Bye, empleado del Ministerio de Medio Ambiente (MOE), quien había sido notificado por una llamada telefónica de la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) la noche anterior, no comprendió que la contaminación por E. coli era una emergencia potencialmente mortal; no tomó ninguna medida hasta que el Dr. McQuigge, preocupado, se puso en contacto con él nuevamente más tarde ese mismo día. En ese momento, Bye envió a un funcionario ambiental para unirse a la investigación en Walkerton. ^{[ 32 ]}

El funcionario ambiental del Ministerio de Medio Ambiente (MOE) enviado por Bye, John Earl, habló primero con David Patterson (el subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU), quien expresó su creciente sospecha de que el agua de Walkerton PUC era la fuente de la contaminación; Patterson le pidió a Earl que obtuviera más información y registros de Stan Koebel, el gerente de PUC. Koebel, en su entrevista verbal con Earl, nuevamente omitió proporcionar información sobre los resultados adversos de las pruebas de agua y otra información potencialmente crucial del sistema; le informó a Earl que al Pozo 7 se le había instalado un nuevo clorador, por ejemplo, pero omitió mencionar que esto había sido después de que el pozo hubiera bombeado agua sin clorar al sistema durante días. Earl solicitó y recibió documentación sobre las pruebas de los pozos, los mapas de distribución de agua y el historial de bombeo de los pozos. Esta documentación incluía registros de los resultados adversos de las pruebas del 17 de mayo de las muestras del 15 de mayo de la construcción de la tubería principal de agua "Highway 9"; se excluyó el historial de bombeo del Pozo 7. Earl regresó al MOE con estos documentos y los revisó, tomando nota de los resultados de las pruebas del 17 de mayo, pero no notificó a nadie más sobre estos resultados. ^{[ 32 ]}

Después de que Earl dejó la PUC, Stan Koebel contactó a su hermano Frank para pedirle que "limpiara" ^{[ 33 ]} el registro de bombeo del Pozo 7. Stan Koebel esperaba tener un nuevo documento para presentarle a Earl al día siguiente que no reflejara que el Pozo 7 había estado desatendido y sin clorar. Frank Koebel accedió a esta solicitud. Destruyó la versión anterior del documento y creó uno nuevo con datos ficticios: el nuevo documento mostraba que el Pozo 7 no había operado los días en que en realidad había estado bombeando agua sin clorar al sistema, y ​​contenía registros de cloro residual para el Pozo 7 que eran completamente ficticios. ^{[ 33 ]} Frank Koebel testificó más tarde que había falsificado este documento "para que se viera mejor ante el MOE". ^{[ 33 ]}

Mientras el Ministerio de Medio Ambiente investigaba el brote desde el punto de vista procedimental, los funcionarios de salud pública se adentraron en una investigación médica. Las primeras investigaciones epidemiológicas habían demostrado con bastante claridad que el riesgo de infección parecía correlacionarse con la presencia física en Walkerton; incluso para los pacientes que visitaban otros hospitales de la zona, los investigadores solían encontrar que el paciente vivía en Walkerton o lo había visitado durante el período de su infección ^{[ 28 ].} Los investigadores comenzaron entonces a realizar llamadas telefónicas a los pacientes, recabando información sobre el inicio de los síntomas, las posibles vías de exposición y la información demográfica personal de los pacientes ^{[ 34 ] .}

Una recopilación de datos de esta investigación secundaria demostró que la mayoría de los pacientes presentaron síntomas dentro de un período de tiempo bastante corto, con la tasa más alta de aparición el 17 de mayo. Teniendo en cuenta el período de incubación de la infección por E. coli , el equipo médico determinó que la mayoría de los pacientes habían estado expuestos al patógeno entre el 12 y el 14 de mayo. ^{[ 32 ]} Los investigadores tuvieron menos éxito al tratar de determinar una fuente física de la infección; cuando se mapearon las residencias de los pacientes afectados, su distribución en un mapa de Walkerton no mostró ningún patrón inmediatamente aparente, ^{[ 34 ]} con poblaciones afectadas presentes en todas las áreas abastecidas por el sistema de agua de Walkerton. ^{[ 32 ]}

Esa misma tarde, los investigadores de salud pública concluyeron, basándose en entrevistas con pacientes y en el mapeo demográfico, que el sistema de agua era el vehículo de infección más probable, a pesar de desconocer los documentos que John Earl había recopilado para corroborarlo. ^{[ 32 ]} Comenzaron a notificar a las oficinas regionales de la BGOSHU sobre el brote y su causa. ^{[ 34 ]}

La conclusión presuntiva del 22 de mayo de la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound (BGOSHU) sobre el agua de Walkerton se confirmó a las 8:45 de la mañana siguiente, cuando el Laboratorio Regional de Salud Pública de Londres informó los resultados de las pruebas realizadas al agua que Schmidt había recogido el 21 y 22 de mayo: tanto la E. coli como los coliformes fecales dieron positivo en las muestras del 21 de mayo, y aunque las pruebas no se habían completado en las muestras del 22 de mayo, ya se observaba evidencia de crecimiento de coliformes. ^{[ 33 ] [ 35 ]}

John Earl (funcionario ambiental del Ministerio de Medio Ambiente (MOE)) regresó esa mañana a la Comisión de Servicios Públicos (PUC) de Walkerton para continuar su investigación. Stan Koebel, gerente de la PUC, le entregó los documentos relacionados con el Pozo 7 que él y Frank Koebel, capataz de la PUC, habían falsificado, y Earl comenzó a analizar la documentación que había recopilado durante los últimos días. Observó irregularidades aparentes en los historiales de bombeo de los tres pozos, así como niveles de cloración improbables registrados para el Pozo 5. Comunicó estas irregularidades a Philip Bye, del MOE, pero ninguno de los dos las reportó fuera de su propia organización. ^{[ 33 ]}

A las 9:45 de la mañana del 23 de mayo, David Patterson (Subdirector de Protección de la Salud en BGOSHU) se comunicó con Stan Koebel en la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton y le informó sobre los resultados de las pruebas del 21 de mayo. Koebel, al darse cuenta de que sus intentos de limpiar el sistema desde el 19 de mayo no habían sido suficientes, confesó a Patterson que había estado al tanto de la contaminación del agua de Walkerton desde el 17 de mayo. Según se informa, Koebel estaba "angustiado" ^{[ 33 ]} en ese momento de la conversación. Tras finalizar su llamada con Koebel, Patterson transmitió inmediatamente la información sobre los resultados de las pruebas del 15 de mayo al presidente de la Junta de Salud y al Dr. Murray McQuigge, Oficial Médico de Salud local. ^{[ 33 ]}

Poco después de las 11 de la mañana, se celebró una rueda de prensa en el hospital de Walkerton. Dirigida por McQuigge y con la asistencia de personal del hospital, personal de BGOSHU y los medios de comunicación, esta rueda de prensa fue el primer informe fidedigno al público sobre la existencia y las causas de un brote de E. coli en la comunidad. ^{[ 33 ] [ 35 ]}

El hospital Walkerton organizó una mesa redonda a la 1  p. m. del mismo día para informar a los médicos locales sobre el tratamiento adecuado para la gastroenteritis asociada a E. coli O157:H7 , especialmente en lo que respecta a los niños infectados, que tenían un mayor riesgo de insuficiencia renal debido al síndrome hemolítico-urémico. ^{[ 35 ]} Poco después, el personal de BGOSHU se reunió con el consejo municipal de Brockton en la sala del consejo. A esta reunión asistieron representantes del Ministerio de Medio Ambiente y de la Comisión de Servicios Públicos, así como de BGOSHU y del consejo municipal. Los asistentes a la reunión revisaron lo que se sabía hasta el momento sobre la cronología del brote, discutieron qué medidas podrían tomarse en adelante e intentaron analizar la adecuación de su respuesta a la crisis hasta el momento. El representante del Ministerio de Medio Ambiente, Philip Bye, anunció que el Ministerio de Medio Ambiente investigaría las formas en que el sistema de agua de Walkerton pudo haber sido la causa del brote. McQuigge, en respuesta a las preguntas, afirmó que no creía que se pudiera haber notificado al público con un aviso de hervir el agua antes de lo que se hizo; antes del 21 de mayo, ni la distribución de los ingresos hospitalarios ni los resultados de las pruebas en ese momento respaldaban la declaración pública de un problema en Walkerton. ^{[ 33 ]}

La reunión se tornó tensa: McQuigge instó a Stan Koebel a "confesar", Koebel se negó a revelar los resultados adversos de las pruebas, y McQuigge y el alcalde Thompson intercambiaron palabras desafiantes al finalizar la reunión. Posteriormente, McQuigge afirmó haber instado a Thompson a "decirle al público lo que sabe"; Thompson alegó que McQuigge lo había amenazado si "lo denunciaba a él o a Brockton". ^{[ 33 ]}

Más tarde, por la tarde, Thompson y el consejo celebraron una reunión privada sin la presencia del personal de BGOSHU para decidir los pasos a seguir. Stan Koebel informó a los participantes que las pruebas habían revelado problemas bacteriológicos en los pozos 5 y 7; explicó que el clorador del pozo 7 no había estado funcionando correctamente, pero no reveló que, de hecho, el pozo 7 había estado funcionando sin ningún clorador. Con la colaboración de Koebel y Steve Burns, ingeniero de la consultora del proyecto de la autopista 9, se decidió que la empresa de Burns elaboraría un plan de acción para remediar la contaminación del agua. Sobre la base de este plan de remediación, los participantes decidieron que no sería necesario declarar el estado de emergencia en Walkerton. ^{[ 33 ]}

A pesar de esta declaración, la difusión de la epidemia y el aviso de hervir el agua, los hospitales locales continuaron tratando pacientes con gastroenteritis durante la última semana de mayo a un número que duplicaba con creces el flujo habitual de urgencias. El personal hospitalario se vio obligado a tomar medidas de emergencia, redirigiendo los tratamientos electivos y aplazables a otros hospitales y solicitando la presencia de personal médico de otras localidades. Para el 24 de mayo, se habían producido cuatro muertes de pacientes y el hospital de Walkerton y el BGOSHU acogían a tres epidemiólogos de diversas dependencias de Salud Canadá . ^{[ 36 ]} Veintisiete personas habían desarrollado SHU , una complicación grave y potencialmente mortal de la infección por E. coli . ^{[ 28 ]} Inicialmente se informó de siete muertes por el brote, pero posteriormente se revisó a seis. ^{[ 37 ]}

Físico

• Pozo 5: la poca profundidad del pozo, el hecho de estar rodeado de roca madre fracturada y su ubicación física cerca de una fuente de escorrentía de estiércol de ganado contribuyeron a que el Pozo 5 fuera inusualmente susceptible a la contaminación ^{[ 49 ].}

Químico

• La cloración inadecuada del agua del pozo 5 (así como del agua en todo el sistema de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton) significó que, una vez contaminada por bacterias como la E. coli , permaneciera contaminada. ^{[ 49 ]}

Negligencia organizacional

• Personal de la Comisión de Servicios Públicos:

• La capacitación y la formación continua inadecuadas del personal de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton significaron que los responsables de la seguridad del agua de la zona no estaban preparados para tomar decisiones informadas en este ámbito.
• La Comisión de Servicios Públicos de Walkerton tenía un largo historial de incumplimiento de los requisitos mínimos de análisis y tratamiento del agua.
  • Monitoreo inadecuado del agua del sistema: el personal de la PUC recolectaba regularmente menos muestras de las requeridas y las tomaba de áreas inapropiadas del sistema. Se sabía que ambas prácticas podían generar resultados de contaminación falsos negativos. ^{[ 50 ]} De manera similar, el personal de la PUC generalmente no realizaba pruebas de monitoreo de cloro residual con la frecuencia necesaria y, a menudo, las realizaba incorrectamente cuando lo hacía. ^{[ 51 ]}
  • Cloración inadecuada: Aunque el Ministerio de Medio Ambiente había recordado repetidamente a la PUC la importancia de mantener el sistema con un  residuo de cloro de 0,5 mg/L después de 15 minutos, el personal de la PUC se basó en su criterio personal de que este estándar era innecesario debido a la calidad inherente del agua y optó por clorar el sistema a un nivel menor, en parte en respuesta a las quejas de la comunidad de que el agua del sistema tenía sabor a cloro. ^{[ 13 ]}

• Comisionados de Servicios Públicos (dos electos, uno el alcalde de la ciudad que ejerce como comisionado) ( latín : ex officio ):

• Los comisionados de servicios públicos deberían haber sido responsables de contratar y mantener personal informado y capaz de la PUC, comenzando por la alta gerencia; ^{[ 52 ]} esto se descuidó en Walkerton, ya que los comisionados consideraron que sus responsabilidades abarcaban solo "los aspectos presupuestarios y financieros de la operación". ^{[ 53 ]}
• Los comisionados confiaron en el gerente de la PUC, Stan Koebel, para que elaborara políticas e informara a la Comisión sobre eventos de interés relacionados con la calidad del agua, incluso cuando los comisionados estaban o deberían haber estado al tanto de dicha información y eran responsables de la formulación de políticas. Los comisionados tampoco revisaron si Koebel estaba desempeñando adecuadamente estos aspectos de su trabajo. ^{[ 53 ]}
• Los comisionados no recibieron capacitación sobre seguridad en el agua, ni se les exigió ningún conocimiento al respecto para ser elegidos o para ejercer sus funciones. Por lo general, los comisionados no consideraban este conocimiento un requisito para desempeñar sus funciones, incluso cuando tenían acceso a los recursos pertinentes. ^{[ 53 ]}

Negligencia por parte de particulares

• Falsificación de informes: El personal de la PUC registraba regularmente resultados de cloro residual en hojas de registro que no reflejaban los resultados reales de las pruebas o que representaban pruebas que nunca se habían realizado. ^{[ 54 ]}
• Stan Koebel, gerente general de la Comisión de Servicios Públicos de Walkerton:
  • Koebel, a sabiendas, no notificó a la Unidad de Salud de Bruce-Grey-Owen-Sound cuando se enteró el 15 de mayo de que el agua de su sistema estaba gravemente contaminada. ^{[ 55 ]}
  • Antes de que los investigadores de salud pública determinaran que el sistema de agua era una causa probable del brote, Koebel comunicó a la Unidad de Salud la falsa impresión de que el sistema de agua había sido revisado y era seguro. ^{[ 55 ]}