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Articulo de referencia

Tobillo

El tobillo o la región talocrural [ 1 ] es el área donde se unen el pie y la pierna . [ 2 ] El tobillo incluye tres articulaciones : la articulación del tobillo propiamente dich...

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El tobillo o la región talocrural [ 1 ] es el área donde se unen el pie y la pierna . [ 2 ] El tobillo incluye tres articulaciones : la articulación del tobillo propiamente dicha o articulación talocrural , la articulación subastragalina y la articulación tibioperonea inferior . [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] Los movimientos que se producen en esta articulación son la dorsiflexión y la flexión plantar del pie. En el uso común, el término tobillo se refiere exclusivamente a la región del tobillo. En terminología médica, "tobillo" (sin calificativos) puede referirse en general a la región o específicamente a la articulación talocrural. [ 1 ] [ 6 ]

Los principales huesos de la región del tobillo son el astrágalo (en el pie), la tibia y el peroné (ambos en la pierna). La articulación talocrural es una articulación sinovial de bisagra que conecta los extremos distales de la tibia y el peroné en la extremidad inferior con el extremo proximal del astrágalo. [ 7 ] La articulación entre la tibia y el astrágalo soporta más peso que la que existe entre el peroné, de menor tamaño, y el astrágalo.

Estructura

Región

La región del tobillo se encuentra en la unión de la pierna y el pie . Se extiende hacia abajo ( distalmente ) desde el punto más estrecho de la parte inferior de la pierna. Incluye las partes del pie más cercanas al cuerpo (proximales) hasta el talón y la superficie superior ( dorso ) del pie. [ 8 ] : 768

Articulación del tobillo

La articulación talocrural es la única articulación de espiga y mortaja en el cuerpo humano, [ 9 ] : 1418 el término que compara la estructura esquelética con la junta de carpintería del mismo nombre. La arquitectura ósea del tobillo consta de tres huesos: la tibia , el peroné y el astrágalo . La superficie articular de la tibia puede denominarse plafón ( del francés "techo"). [ 10 ] El maléolo medial es una apófisis ósea que se extiende distalmente desde la tibia medial. El aspecto más distal del peroné se llama maléolo lateral . Juntos, los maléolos, junto con sus ligamentos de soporte, estabilizan el astrágalo debajo de la tibia.

Debido a que el movimiento de la articulación subastragalina contribuye significativamente al posicionamiento del pie, algunos autores la describen como la articulación inferior del tobillo y denominan a la articulación talocrural como la articulación superior del tobillo. [ 11 ] La dorsiflexión y la flexión plantar son los movimientos que tienen lugar en la articulación del tobillo. Cuando el pie está en flexión plantar, la articulación del tobillo también permite algunos movimientos de deslizamiento lateral, rotación, aducción y abducción. [ 12 ]

El arco óseo formado por la superficie tibial y los dos maléolos se denomina mortaja del tobillo (o mortaja del astrágalo). La mortaja es una cavidad rectangular. [ 1 ] El tobillo está compuesto por tres articulaciones: la articulación talocrural (también llamada articulación talotibial, articulación tibiotalar, mortaja del astrágalo, articulación del astrágalo), la articulación subastragalina (también llamada talocalcánea) y la articulación tibioperonea inferior . [ 3 ] [ 4 ] [ 5 ] La superficie articular de todos los huesos del tobillo está cubierta de cartílago articular .

Las distancias entre los huesos del tobillo son las siguientes: [ 13 ]

  • Astrágalo - maléolo medial  : 1,70 ± 0,13  mm
  • Astrágalo - pilón tibial: 2,04 ± 0,29  mm
  • Astrágalo - maléolo lateral: 2,13 ± 0,20  mm

La disminución de la distancia recorrida indica osteoartritis .

ligamentos

Ligamentos del tobillo y los pies

La articulación del tobillo está delimitada por el fuerte ligamento deltoideo y tres ligamentos laterales: el ligamento talofibular anterior , el ligamento talofibular posterior y el ligamento calcaneofibular .

Aunque no abarca la articulación del tobillo en sí, el ligamento sindesmótico contribuye de manera importante a su estabilidad. Este ligamento une la sindesmosis , es decir, la articulación entre la cara medial del peroné distal y la cara lateral de la tibia distal. Una lesión aislada de este ligamento se conoce comúnmente como esguince de tobillo alto .

La arquitectura ósea de la articulación del tobillo es más estable en dorsiflexión . [ 14 ] Por lo tanto, es más probable que se produzca un esguince de tobillo cuando el tobillo está en flexión plantar, [ 15 ] ya que el soporte ligamentoso es más importante en esta posición. El esguince de tobillo clásico involucra el ligamento talofibular anterior (LTFA), que también es el ligamento que se lesiona con mayor frecuencia durante los esguinces por inversión . Otro ligamento que puede lesionarse en un esguince de tobillo grave es el ligamento calcaneofibular .

Retináculos, tendones y sus vainas sinoviales, vasos y nervios.

Varios tendones atraviesan la región del tobillo. Bandas de tejido conectivo llamadas retináculos (singular: retináculo ) permiten que los tendones ejerzan fuerza a través del ángulo entre la pierna y el pie sin separarse del ángulo, un proceso llamado efecto de cuerda de arco. [ 11 ] El retináculo extensor superior del pie se extiende entre las superficies anteriores (delanteras) de la tibia y el peroné cerca de sus extremos inferiores (distales). Contiene la arteria y la vena tibiales anteriores y los tendones del músculo tibial anterior dentro de su vaina tendinosa y los tendones no envainados de los músculos extensor largo del dedo gordo y extensor largo de los dedos . El nervio peroneo profundo pasa por debajo del retináculo, mientras que el nervio peroneo superficial está fuera de él. El retináculo extensor inferior del pie es una estructura en forma de Y. Su inserción lateral está en el calcáneo, y la banda se dirige hacia la tibia anterior, donde se inserta y se fusiona con el retináculo extensor superior. A lo largo de ese recorrido, la banda se divide y otro segmento se inserta en la aponeurosis plantar . Los tendones que pasan por el retináculo extensor superior están todos envainados a lo largo de su trayecto a través del retináculo extensor inferior, y el tendón del músculo peroneo tercero también se encuentra dentro del retináculo.

Imagen intraoperatoria durante una cirugía del tendón peroneo largo del pie derecho en un paciente varón de unos 60 años.

El retináculo flexor del pie se extiende desde el maléolo medial hasta la apófisis medial del calcáneo, y las siguientes estructuras en orden de medial a lateral: el tendón del músculo tibial posterior , el tendón del músculo flexor largo de los dedos , la arteria y vena tibial posterior , el nervio tibial y el tendón del músculo flexor largo del dedo gordo .

Los retináculos peroneos sujetan los tendones del peroneo largo y del peroneo corto a lo largo de la cara lateral de la región del tobillo. El retináculo peroneo superior se extiende desde la fascia transversa profunda de la pierna y el maléolo lateral hasta el calcáneo. El retináculo peroneo inferior es una extensión continua desde el retináculo extensor inferior hasta el calcáneo. [ 9 ] : 1418–9

mecanorreceptores

Los mecanorreceptores del tobillo envían información sensorial propioceptiva al sistema nervioso central (SNC). [ 16 ] Se cree que los husos musculares son el principal tipo de mecanorreceptor responsable de las características propioceptivas del tobillo. [ 17 ] El huso muscular proporciona información al sistema SNC sobre la longitud actual del músculo que inerva y sobre cualquier cambio de longitud que se produzca.

Se planteó la hipótesis de que la retroalimentación de los husos musculares de los dorsiflexores del tobillo desempeñaba el papel más importante en la propiocepción en relación con otros receptores musculares que se cruzan en la articulación del tobillo. Sin embargo, debido al rango de movimiento multiplanar de la articulación del tobillo, no existe un único grupo muscular responsable de esto. [ 18 ] Esto ayuda a explicar la relación entre el tobillo y el equilibrio.

En 2011, se observó una relación entre la propiocepción del tobillo y el equilibrio en el sistema nervioso central. Esto se logró mediante el uso de una máquina de resonancia magnética funcional (fMRI) para observar los cambios en la actividad cerebral al estimular los receptores del tobillo. [ 19 ] Esto implica directamente al tobillo en la capacidad de mantener el equilibrio. Se necesita más investigación para determinar en qué medida el tobillo afecta el equilibrio.

Función

Históricamente, Aristóteles y Leonardo da Vinci han analizado el papel del tobillo en la locomoción . No cabe duda de que el impulso del tobillo es una fuerza significativa en la marcha humana , pero no está claro cuánta energía se utiliza en el balanceo de la pierna en comparación con el avance del centro de masa de todo el cuerpo . [ 20 ]

Importancia clínica

Diagrama que ilustra la gravedad variable de un esguince de tobillo.

Lesión traumática

De todas las articulaciones principales, el tobillo es la que se lesiona con mayor frecuencia. Si la superficie externa del pie se tuerce bajo la pierna durante la carga de peso, el ligamento lateral , especialmente la porción talofibular anterior , es susceptible de desgarrarse (un esguince ), ya que es más débil que el ligamento medial y resiste la rotación interna de la articulación talocrural. [ 8 ] : 825

Fracturas

Una fractura de tobillo es una rotura de uno o más de los huesos que componen la articulación del tobillo . [ 21 ] Los síntomas pueden incluir dolor, hinchazón, hematomas e incapacidad para caminar sobre la pierna lesionada. [ 21 ] Las complicaciones pueden incluir un esguince de tobillo alto asociado , síndrome compartimental , rigidez, consolidación defectuosa y artritis postraumática . [ 21 ] [ 22 ]

Las fracturas de tobillo pueden resultar de una tensión excesiva en la articulación, como por ejemplo por un esguince de tobillo o por un traumatismo contuso . [ 21 ] [ 22 ] Los tipos de fracturas de tobillo incluyen fracturas del maléolo lateral , maléolo medial, maléolo posterior, bimaleolares y trimaleolares . [ 21 ] La regla de Ottawa para el tobillo puede ayudar a determinar la necesidad de radiografías. [ 22 ] Las proyecciones radiográficas especiales llamadas proyecciones de estrés ayudan a determinar si una fractura de tobillo es inestable.

El tratamiento depende del tipo de fractura. La estabilidad del tobillo determina en gran medida si el tratamiento es conservador o quirúrgico. El tratamiento conservador incluye la inmovilización con férula o yeso, mientras que el tratamiento quirúrgico consiste en la fijación de la fractura con implantes metálicos mediante una reducción abierta y fijación interna ( RAFI ). [ 21 ] La recuperación significativa suele producirse en un plazo de cuatro meses, mientras que la recuperación completa generalmente tarda hasta un año. [ 21 ]

Las fracturas de tobillo son frecuentes, presentándose en más de 1,8 por cada 1000 adultos y 1 por cada 1000 niños al año. [ 22 ] [ 23 ] En Norteamérica, esta cifra aumenta a más de 14 por cada 10 000 pacientes ingresados ​​en urgencias. [ 24 ] Ocurren con mayor frecuencia en hombres jóvenes y mujeres mayores. [ 22 ]

Imágenes

La evaluación inicial de una posible patología de tobillo se realiza habitualmente mediante radiografía de proyección ("rayos X").

Ángulo de la superficie tibiotalar (TTS)

La deformidad en varo o valgo, si se sospecha, puede medirse con el ángulo de la superficie tibiotalar frontal (TTS), formado por el eje tibial medio longitudinal (como a través de una línea que biseca la tibia a 8 y 13  cm por encima del platillo tibial) y la superficie del astrágalo. [ 25 ] Un ángulo menor de 84 grados se considera talipes varo , y un ángulo mayor de 94 grados se considera talipes valgo . [ 26 ]

Para las lesiones ligamentosas, existen tres puntos de referencia principales en las radiografías: El primero es el espacio libre tibioperoneo , la distancia horizontal desde el borde lateral del maléolo tibial posterior hasta el borde medial del peroné,  siendo anormal una medida mayor de 5 mm. El segundo es la superposición tibioperonea , la distancia horizontal entre el borde medial del peroné y el borde lateral de la prominencia tibial anterior,  siendo anormal una medida menor de 10 mm. La última medida es el espacio libre medial , la distancia entre la cara lateral del maléolo medial y el borde medial del astrágalo a la altura de la cúpula astragalina,  siendo anormal una medida mayor de 4 mm. La pérdida de cualquiera de estos espacios anatómicos normales puede reflejar indirectamente una lesión ligamentosa o una fractura oculta, y puede ser monitorizada mediante resonancia magnética o tomografía computarizada. [ 27 ]

Anormalidades

El pie equinovaro o talipes equinovarus, que se presenta en uno o dos de cada 1000 nacidos vivos, implica múltiples anomalías del pie. [ 28 ] El equino se refiere a la desviación hacia abajo del tobillo y recibe su nombre por la forma en que se camina sobre los dedos, como un caballo. [ 29 ] Esto no ocurre porque se acompaña de una rotación interna del pie ( deformidad en varo ), que, sin tratamiento, provoca que se camine sobre los lados de los pies. El tratamiento puede incluir manipulación y enyesado o cirugía. [ 28 ]

El equinismo de tobillo, que normalmente se presenta en adultos, se relaciona con una limitación del rango de movimiento (ROM) de la articulación del tobillo. [ 30 ] Los ejercicios de estiramiento de los músculos de la pantorrilla suelen ser útiles para aumentar la dorsiflexión del tobillo y se utilizan para controlar los síntomas clínicos derivados del equinismo de tobillo. [ 31 ]

En ocasiones, un tobillo humano presenta una articulación esférica y fusión de la articulación talonavicular. [ 32 ]

Historia

La palabra tobillo o clítoris es común, en diversas formas, en las lenguas germánicas , probablemente relacionada en su origen con el latín angulus o el griego αγκυλος , que significa doblado. [ 33 ]

Otros animales

Evolución

Se ha sugerido que el control diestro de los dedos de los pies se ha perdido en favor de un control voluntario más preciso de la articulación del tobillo. [ 34 ]

Véase también

Notas a pie de página

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Referencias

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Imágenes adicionales

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