Reconstrucción del ligamento cruzado anterior

Un tendón isquiotibial accesorio o parte del ligamento rotuliano son los tejidos donantes más comunes utilizados en autoinjertos. Si bien originalmente se utilizaba con menos frecuencia, el tendón del cuádriceps se ha convertido en un injerto más popular. ^{[ 9 ]}

Dado que el tejido utilizado en un autoinjerto es del propio paciente, el riesgo de rechazo es mínimo. Se ha demostrado que la tasa de rerrotura en personas jóvenes y activas es menor con el autoinjerto que con el aloinjerto.

No existe un sitio de autoinjerto totalmente ideal para la reconstrucción del LCA. Históricamente, los cirujanos han considerado los injertos de tendón rotuliano como el "estándar de oro" para la estabilidad de la rodilla. ^{[ 10 ]}

Los autoinjertos de isquiotibiales han fallado con mayor frecuencia que los autoinjertos de hueso-tendón-hueso (metaanálisis de 2017), tras un seguimiento a corto y medio plazo de la reconstrucción primaria del LCA. Sin embargo, la diferencia observada en las tasas de fallo es lo suficientemente pequeña como para que ambos se sigan considerando opciones viables para la reconstrucción primaria del LCA. ^{[ 11 ]}

Históricamente, los injertos de isquiotibiales presentaban problemas de deslizamiento y estiramiento con el tiempo. Los métodos de fijación modernos evitan el deslizamiento del injerto y ofrecen resultados igualmente estables, con una rehabilitación más sencilla, menos dolor en la parte anterior de la rodilla y menor rigidez articular.

El tendón del cuádriceps, si bien históricamente se reservaba para reconstrucciones de revisión, ha recuperado popularidad como injerto versátil y duradero para reconstrucciones primarias. Su uso generalmente no produce el mismo grado de dolor anterior de rodilla en el postoperatorio, y su extracción proporciona un injerto robusto y de grosor adecuado. El tendón del cuádriceps tiene aproximadamente un 20 % más de colágeno por área de sección transversal que el tendón rotuliano, y ofrece un mayor diámetro de tejido blando utilizable.

tendón de los isquiotibiales

Los autoinjertos de isquiotibiales se realizan con el tendón semitendinoso , ya sea solo o acompañado del tendón grácil para un injerto más resistente. El semitendinoso es un isquiotibial accesorio (los isquiotibiales principales se dejan intactos), y el grácil no es un isquiotibial, sino un aductor accesorio (los aductores principales también se dejan intactos). Los dos tendones se combinan comúnmente y se denominan injerto de isquiotibiales de cuatro hebras, que se obtiene  extrayendo un segmento largo (de unos 25 cm) de cada tendón. Los segmentos del tendón se pliegan y trenzan para formar un tendón de cuatro hebras para el injerto. El segmento trenzado se pasa a través de las cabezas de la tibia y el fémur , y sus extremos se fijan con tornillos en los lados opuestos de ambos huesos.

A diferencia del ligamento rotuliano, la fijación del tendón de los isquiotibiales al hueso puede verse afectada por el movimiento después de la cirugía. Por lo tanto, a menudo se utiliza una rodillera para inmovilizar la rodilla durante una o dos semanas. La evidencia sugiere que el injerto de tendón de los isquiotibiales funciona igual o casi igual que el injerto de ligamento rotuliano a largo plazo. ^{[ 12 ]} Una revisión Cochrane en 2011 encontró evidencia insuficiente para sugerir si un injerto de isquiotibiales versus ligamento rotuliano era superior. ^{[ 13 ]} Se encontró que las personas que recibieron autoinjertos de isquiotibiales tenían un rango de movimiento de flexión (doblar la rodilla) y fuerza reducidos. ^{[ 13 ]} Los problemas comunes durante la recuperación incluyen fortalecimiento de los cuádriceps , banda iliotibial y músculos de la pantorrilla .

La herida quirúrgica principal se encuentra sobre la tibia proximal superior , lo que evita el dolor típico que se experimenta al arrodillarse después de la cirugía. La herida suele ser más pequeña que la de un injerto de ligamento rotuliano, por lo que causa menos dolor postoperatorio. Otra opción descrita por primera vez por Kodkani et al. en 2004, una técnica mínimamente invasiva para la extracción desde la parte posterior de la rodilla (miniincisión posterior), es más rápida, produce una herida significativamente más pequeña, evita las complicaciones de la extracción del injerto desde la incisión anterior y disminuye el riesgo de lesión nerviosa. ^{[ 14 ]} La prevención de la lesión del nervio safeno durante la extracción del tendón de los isquiotibiales se logra principalmente mediante una planificación cuidadosa de la incisión y una técnica quirúrgica meticulosa. Se prefieren las incisiones cutáneas oblicuas o modificadas a las incisiones verticales o transversales para minimizar el riesgo de lesionar la rama infrapatelar del nervio safeno . La disección limitada de los tejidos blandos y el manejo delicado de la capa subcutánea son esenciales para preservar las pequeñas ramas sensitivas. La visualización directa y la protección del nervio pueden realizarse cuando su trayecto es identificable. Se ha demostrado que el uso de incisiones posteriores o poplíteas, así como las técnicas de extracción mínimamente invasivas o endoscópicas, disminuyen aún más la incidencia de daño nervioso iatrogénico. ^{[ 15 ]}

Existe cierta controversia sobre la eficacia de la regeneración del tendón de los isquiotibiales tras su extracción. La mayoría de los estudios sugieren que el tendón puede regenerarse al menos parcialmente, aunque seguirá siendo más débil que el original. ^{[ 16 ] [ 17 ]}

Las ventajas de los injertos de isquiotibiales incluyen su alta resistencia a la rotura, la rigidez del injerto y la baja morbilidad postoperatoria. El ligamento cruzado anterior (LCA) natural puede soportar una carga de hasta 2160 newtons . Con un injerto de isquiotibiales, esta cifra se duplica, lo que disminuye el riesgo de relesión. La rigidez del injerto de isquiotibiales —cuatro veces mayor que la del LCA natural (Bartlett, Clatworthy y Ngugen, 2001)— también reduce el riesgo de relesión.

Tendón rotuliano

El tendón rotuliano conecta la rótula con la tibia. El injerto se suele obtener de la rodilla lesionada, pero en algunos casos, como en una segunda intervención, se puede utilizar la otra rodilla. Se utiliza el tercio medio del tendón, con fragmentos óseos extraídos de cada extremo. A continuación, el injerto se pasa a través de orificios perforados en la tibia y el fémur, y se fija con tornillos. Es ligeramente más grande que un injerto de isquiotibiales.

Una revisión Cochrane de 2011 no encontró diferencias significativas en el resultado a largo plazo entre los autoinjertos de rótula y de isquiotibiales. ^{[ 13 ]} Quienes recibieron autoinjertos de rótula tuvieron una mejor estabilidad estática, pero una pérdida de la amplitud de movimiento de extensión (rodilla recta) y de la fuerza. ^{[ 13 ]}

Las desventajas en comparación con un injerto de isquiotibiales incluyen:

• Aumento del dolor de la herida
• Mayor formación de cicatrices
• Riesgo de fractura de la rótula durante la extracción del injerto.
• Mayor riesgo de tendinitis .
• Aumento del nivel de dolor, incluso años después de la cirugía, con actividades que requieren arrodillarse. ^{[ 10 ]}

Algunas o todas estas desventajas pueden atribuirse al acortamiento del tendón rotuliano postoperatorio. ^{[ 18 ]}

La rehabilitación tras la cirugía es diferente para cada rodilla. La rehabilitación inicial para la rodilla con injerto de LCA se centra en reducir la inflamación , recuperar la amplitud completa de movimiento y estimular los músculos de la pierna. El objetivo para la rodilla donante del injerto es comenzar inmediatamente con ejercicios de fortalecimiento de alta repetición . ^{[ 19 ]}

El ligamento rotuliano, el tendón tibial anterior o el tendón de Aquiles pueden obtenerse de un cadáver y utilizarse en la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA). Debido a su gran tamaño, el tendón de Aquiles debe recortarse para que quepa en la cavidad articular.

Aunque existe menos experiencia con el uso de injertos de tibial anterior , los datos preliminares no han mostrado diferencias en los resultados subjetivos a corto plazo entre los aloinjertos de tibial anterior y los aloinjertos de tendón rotuliano. ^{[ 20 ]}

Además de la reconstrucción tradicional del LCA, se han desarrollado enfoques quirúrgicos alternativos que buscan preservar y curar el LCA nativo del paciente en lugar de reemplazarlo con un injerto de tendón. Una de estas técnicas es la Restauración del LCA Mejorada con Puente (BEAR), que utiliza un implante de colágeno colocado entre los extremos desgarrados del ligamento para facilitar la curación. ^{[ 21 ]} Durante el procedimiento, el implante se satura con una pequeña cantidad de sangre del paciente y se fija con suturas para unir los extremos desgarrados del ligamento. Esto crea un entorno protegido que favorece la curación del ligamento nativo. ^{[ 22 ]} A diferencia de la reconstrucción del LCA, que reemplaza el ligamento desgarrado con tejido autólogo o alogénico, el procedimiento BEAR busca restaurar la estructura original del ligamento del paciente.

La técnica se desarrolló a través de investigaciones en el Boston Children's Hospital y la Facultad de Medicina de Harvard que investigaban enfoques biológicos para estimular la curación del LCA. ^{[ 23 ]} Gran parte de la investigación inicial que condujo al desarrollo de la técnica BEAR fue realizada por la cirujana ortopédica e investigadora Martha M. Murray, cuyo trabajo se centró en comprender por qué el LCA no se cura de forma natural y cómo los andamios biológicos podrían permitir la regeneración del ligamento. ^{[ 24 ]} El implante utilizado en el procedimiento es fabricado por Miach Orthopaedics, una empresa de dispositivos médicos centrada en facilitar la restauración del tejido conectivo.

Estudios clínicos iniciales que compararon la reconstrucción del LCA con autoinjerto mediante BEAR reportaron resultados comparables en estabilidad de la rodilla y función reportada por el paciente a los dos años de seguimiento, con una mejora en la fuerza de los isquiotibiales observada en algunos pacientes tratados con el procedimiento BEAR. ^{[ 25 ]} Se están realizando investigaciones clínicas adicionales. El estudio BEAR-MOON, un ensayo clínico multicéntrico que evalúa los resultados después de BEAR, ha completado el reclutamiento de pacientes y continúa con el seguimiento a largo plazo. ^{[ 26 ]} Miach Orthopaedics también está llevando a cabo estudios adicionales, incluyendo el ensayo BEAR III y el Registro Bridge, para evaluar los resultados clínicos y la salud articular a largo plazo después de la reparación del LCA utilizando la técnica BEAR.

El implante BEAR recibió autorización de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) en 2020 a través de la vía de clasificación De Novo para su uso en pacientes mayores de 14 años con una rotura completa del LCA. ^{[ 27 ]} En 2025, la FDA aprobó una indicación ampliada para su uso, lo que permitió que el implante se utilizara en un grupo más amplio de pacientes (mayores de 2 años, así como aquellos con roturas parciales) basándose en evidencia clínica adicional. ^{[ 28 ]} En 2026, la FDA aprobó una etiqueta actualizada que indicaba un riesgo significativamente menor de osteoartritis postraumática observado en pacientes tratados con el implante BEAR en comparación con la reconstrucción del LCA en estudios clínicos. ^{[ 29 ]}

Los estudios han reportado tasas similares de retorno al deporte después de la reconstrucción del LCA y la técnica BEAR en pacientes seleccionados adecuadamente. ^{[ 25 ]} Los protocolos de rehabilitación postoperatoria para la técnica BEAR difieren de los utilizados después de la reconstrucción del LCA porque el procedimiento busca permitir que el ligamento nativo se cure. Los programas de rehabilitación pueden hacer hincapié en la protección del ligamento en proceso de curación durante el período postoperatorio temprano, mientras se restaura gradualmente el movimiento, la fuerza y ​​la función de la rodilla antes del regreso a la actividad atlética. ^{[ 21 ]}

El ligamento cruzado anterior (LCA) de la rodilla se lesiona con frecuencia. Tras una rotura completa, la revascularización del ligamento es insuficiente, lo que limita su capacidad de cicatrización y requiere cirugía reconstructiva. En los últimos 20 años, se han desarrollado nuevos tipos de ligamentos sintéticos. El Sistema Avanzado de Refuerzo de Ligamentos (LARS, por sus siglas en inglés) es uno de estos nuevos ligamentos sintéticos que ha ganado popularidad recientemente. Existen evidencias que respaldan al LARS como una opción viable para la cirugía reconstructiva en cuanto a tasas de complicaciones y altos índices de satisfacción del paciente, en comparación con las técnicas quirúrgicas tradicionales. Sin embargo, las revisiones sistemáticas del LARS en cuanto a la estabilidad del injerto y los resultados funcionales a largo plazo han puesto de manifiesto varias lagunas importantes en la literatura existente que requieren futuras investigaciones. La necesidad de rehabilitación tras la implantación del LARS es bien conocida, pero existe escasa evidencia disponible que guíe los protocolos de rehabilitación. ^{[ 30 ]}

Por lo general, la edad y el estilo de vida ayudan a determinar el tipo de injerto utilizado para la reconstrucción del LCA. ^{[ 10 ]} Los factores más importantes en la estabilidad de la rodilla son la correcta colocación del injerto por parte del cirujano y el tratamiento de otras lesiones meniscoligamentosas en la rodilla, más que el tipo de injerto. Sin embargo, con la literatura actual, solo la evaluación con el artrometro KT-1000 demostró mayor laxitud con la reconstrucción con aloinjerto. ^{[ 31 ]} Los injertos de hueso-tendón rotuliano-hueso han resultado en menos fallos y mayor estabilidad en las pruebas con el artrometro KT-1000. ^{[ 32 ] [ 33 ]}

La técnica de reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) totalmente interna se considera de vanguardia en muchas prácticas de medicina deportiva de élite. Esta técnica mínimamente invasiva, compatible con diversos injertos (p. ej., autoinjerto de isquiotibiales, tendón del cuádriceps), utiliza cavidades en lugar de túneles completos tanto en la tibia como en el fémur para preservar el hueso y reducir el dolor postoperatorio. Descrita originalmente por Morgan et al., el procedimiento fue modificado posteriormente por el Dr. James H. Lubowitz, quien introdujo una variante sin incisiones en 2006. Inicialmente, este método presentaba deficiencias anatómicas y biomecánicas, incluidos los riesgos asociados con la colocación de los túneles y la fijación del injerto. Lubowitz y sus colegas introdujeron una técnica de segunda generación en 2011 utilizando una técnica de afuera hacia adentro para la creación de las cavidades femorales, un flip-cutter para la perforación de las cavidades tibiales y una fijación suspensoria cortical con bucle ajustable. Estas mejoras superaron las complicaciones previas y posteriormente han contribuido a una mayor adopción del método totalmente interno en la reconstrucción del LCA. ^{[ 34 ]}

Si no se sigue el procedimiento de rehabilitación adecuado después de la cirugía, el LCA pierde movilidad y los huesos comienzan a rozarse entre sí. El movimiento óseo anormal también puede dañar el tejido, lo que puede provocar osteoartritis. Si no se sigue el régimen de rehabilitación adecuado, aumentan las probabilidades de una nueva lesión. Los estudios de análisis correlacional muestran que una mayor asistencia a las sesiones de rehabilitación se corresponde con menos síntomas reportados en la rodilla operada. Sin embargo, esto también depende de la calidad del fisioterapeuta o entrenador deportivo. El miedo es un factor conocido en la recuperación y el regreso al deporte, y los estudios muestran que mayores niveles de miedo autoinformados en un atleta durante la rehabilitación se asociaron con puntuaciones más bajas en las pruebas de salto y simetría de la fuerza del cuádriceps, lo que aumenta el riesgo de una nueva lesión. ^{[ 40 ] [ 41 ] [ 42 ]}

Se ha demostrado que la pre-rehabilitación antes de la cirugía de reconstrucción del LCA ayuda a la recuperación postoperatoria. Se observó un aumento de la fuerza de los extensores de la rodilla y del rango de movimiento en quienes participaron en un programa de pre-rehabilitación durante las primeras 3 a 6 semanas, pero no se observaron cambios significativos a los 3 a 6 meses. ^{[ 44 ]}

Esta fase comienza inmediatamente después de la cirugía, mientras el paciente aún usa muletas y una rodillera removible, la cual se prevé que utilice durante siete a diez días. Durante esta fase, el paciente comenzará a ver a un fisioterapeuta que discutirá los objetivos principales de la rehabilitación. Algunos de estos objetivos incluyen: reducir el dolor y la inflamación, aumentar el rango de movimiento, fortalecer los músculos circundantes y comenzar ejercicios con carga de peso. Generalmente, en la Fase 1 el fortalecimiento consiste en ejercicios isométricos. ^{[ 45 ]} El déficit de extensión es un problema frecuente después de la cirugía y a menudo está relacionado con la inhibición muscular artrogénica. ^{[ 46 ]} Se ha demostrado que los ejercicios específicos y la crioterapia son eficaces para abordar la inhibición muscular artrogénica. ^{[ 47 ]} Si el paciente utilizó un injerto de tendón rotuliano para su LCA reconstruido, el terapeuta también trabajará en la movilización del tendón rotuliano para evitar que se acorte.

Algunos equipos que se pueden utilizar y ejercicios que se pueden realizar son:

• • Uso de manguito criogénico
    • proporciona compresión en frío
  • Contracción isométrica de los cuádriceps
  • Juegos cuádruples
    • Colócate contra la pared y presiona la rodilla extendida contra la toalla enrollada.
    • Progresar hasta elevar la pierna recta a 30 grados.
  • Toboganes de pared
    • Para aumentar la flexión de la rodilla
  • Flexión de rodilla asistida
  • Exprimir la toalla
    • Siéntese en una silla y apriete la toalla enrollada entre las rodillas durante 5 segundos. Relájese y repita.
  • Ejercicio de fortalecimiento del vasto medial oblicuo
  • Elevaciones de pantorrillas bilaterales con apoyo
  • Caminar sin muletas
  • Natación (estilo libre, crol)

Esta técnica de natación en particular involucra todos los músculos de la rodilla y aumentará no solo la movilidad, sino también la fuerza de los músculos circundantes, que incluyen el cuádriceps, los isquiotibiales, el gastrocnemio, el tibial anterior (músculo de la espinilla), el abductor del dedo gordo, el abductor del dedo meñique y el flexor corto de los dedos (músculos del pie).

Muchos de los objetivos de la fase I continuarán en las fases siguientes hasta alcanzarlos. Algunos de estos objetivos, como la reducción del dolor y la inflamación, y el aumento del rango de movimiento de la rodilla, siguen siendo cruciales durante esta fase. El fisioterapeuta puede comenzar a incorporar ejercicios para el tronco, así como ejercicios con poco peso para fortalecer los músculos circundantes y las caderas. Algunos ejemplos de estos ejercicios incluyen el uso de bandas elásticas/de resistencia, bicicleta estática y elíptica. Durante esta fase, el paciente puede comenzar a realizar ejercicios más intensos, como medias sentadillas y zancadas parciales.

Algunos ejercicios que se pueden realizar son:

• • Mini sentadillas
    • Progresar a sentadillas completas → media sentadilla a una pierna
  • Mini zancadas
    • Progresa hasta hacer zancadas completas.
  • Prensa de piernas
    • Doble pierna → pierna simple
  • Subidas de nivel
  • Puentes
    • Doble pierna → pierna simple
    • Piso → Pelota suiza
  • Abducción de cadera con Theraband
  • Extensión de cadera con Theraband
  • Tabla oscilante
    • Con asistencia → sin asistencia → ojos cerrados (con asistencia → sin asistencia)
  • Soporte para cigüeñas
    • Con asistencia → sin asistencia → ojos cerrados (con asistencia → sin asistencia) → superficie inestable
  • Sujeción propioceptiva estática/lanzamiento de pelota
  • Entre los ejercicios funcionales que se pueden realizar en este momento se incluyen:
    • Caminando
    • Bicicleta
    • silla romana

Los pacientes continuarán trabajando para disminuir el dolor y la inflamación, así como para fortalecerse. Se incorporarán movimientos laterales, trote en línea recta, sentadillas a una pierna y otros ejercicios a medida que el paciente recupere la confianza en la rodilla. El fortalecimiento de las caderas mediante pasos laterales, así como subir y bajar escalones, seguirá siendo un aspecto fundamental en esta fase.

Algunos ejercicios que se pueden realizar son:

• • Continúe con los ejercicios de la Fase 2, progresando según sea necesario.
  • Ejercicios de salto y aterrizaje
    • Saltar desde el bloque y aterrizar con el palo
    • Aterrizaje con ambas piernas → aterrizaje con una sola pierna
  • ejercicios pliométricos
    • Saltar sobre bloques, hacia los lados y hacia adelante.
    • Subir y bajar escalones/escaleras

El regreso a la carrera puede comenzar cuando se cumplen ciertos criterios, entre ellos: ^{[ 48 ]}

• Rango de movimiento (ROM) de flexión de rodilla hasta el 95% del rango completo.
• Rango de extensión de rodilla completo.
• Sin derrame o con rastros de derrame.
• La fuerza del cuádriceps es superior al 80% en el índice de simetría de las extremidades (LSI).
• El impulso excéntrico es mayor del 80% en LSI durante el salto con contramovimiento.
• Correr sin dolor en una cinta de correr antigravedad y practicar aquajogging sin dolor.
• Repetir saltos a una sola pierna sin dolor.

Para este momento, el rango de movimiento debería ser superior a 110 grados de flexión y la mecánica corporal del paciente, como caminar y trotar suavemente, debería haber vuelto a la normalidad (previa a la operación). Se continuarán los ejercicios unilaterales de pierna, así como las actividades de equilibrio para fortalecer el tronco y la parte inferior del cuerpo. Se debe mejorar la resistencia y la capacidad física para realizar ejercicios como andar en bicicleta, trotar y subir y bajar escalones. Si para entonces el paciente no alcanza los 110 grados de flexión en la rodilla, se le recomienda consultar con su fisioterapeuta o cirujano. Existe la posibilidad de que la rodilla requiera otra operación para aumentar la elasticidad del ligamento.

El objetivo de esta fase es el regreso a la actividad, sin embargo, requiere la capacidad de realizar algunas pruebas de desempeño funcional tales como:

• Pruebas de agilidad
  • Prueba de agilidad de Illinois
  • Prueba de agilidad en zigzag

Estas pruebas se utilizan para evaluar la capacidad de la rodilla para resistir maniobras de corte y apoyo.

• Pruebas de descenso a una sola pierna: Estas pruebas pueden utilizarse para identificar cualquier debilidad en la musculatura de la cadera y el tronco antes de autorizar el regreso al juego.
  • Salto vertical en bipedestación: El paciente salta directamente en el aire desde una posición de pie y aterriza sobre ambos pies de la forma más estable posible.
  • Prueba de salto de Heiden: El paciente salta lo más lejos posible con la pierna sana y aterriza sobre la pierna lesionada. La capacidad del paciente para mantener el equilibrio al aterrizar indica una buena función de la rodilla.
• Pruebas isocinéticas
  • Esto se utiliza para evaluar la fuerza muscular.
  • La persona debe tener al menos el 90% de la fuerza del cuádriceps de la pierna no lesionada.
  • También deberían tener la misma fuerza en los isquiotibiales que en la pierna sana.

Esta es la última fase de la rehabilitación. La fase V incluye el regreso a la práctica deportiva tras recibir el alta del fisioterapeuta o cirujano. Para ello, el paciente debe recuperar la amplitud completa de movimiento, mantener la fuerza y ​​la resistencia, y mejorar la propiocepción mediante ejercicios de agilidad. Es importante que el paciente tenga en cuenta que bajar cuestas o escaleras con la rodilla dolorida puede provocar lesiones adicionales, como una rotura de menisco.

El paciente puede recibir el alta para volver a practicar deporte cuando cumpla los siguientes criterios: ^{[ 48 ]}

• No hay dolor ni hinchazón en la rodilla.
• Rango completo de movimiento de la rodilla.
• La rodilla está estable.
• Informes del paciente sobre la función normal de la rodilla y su estado psicológico adecuado.
• La fuerza isocinética de los isquiotibiales y los cuádriceps debe ser 100% simétrica en el par máximo a 60°/s.
• Al saltar, los valores deben ser absolutos y simétricos para los saltos verticales y horizontales en la cadera, la rodilla y el tobillo.
• Al correr, se debe restablecer una simetría superior al 90 % en las fuerzas de reacción verticales del suelo, así como en la biomecánica de la rodilla, durante los cambios de dirección y la carrera a alta velocidad.
• Finalización de un programa de entrenamiento deportivo específico.