Expulsión placentaria

A medida que madura el hipotálamo fetal , la activación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HPA) inicia el trabajo de parto mediante dos mecanismos hormonales. La vía final de ambos mecanismos conduce a contracciones en el miometrio , una causa mecánica del desprendimiento de la placenta, que se debe a la fuerza de cizallamiento y a los cambios contráctiles e involutivos que ocurren dentro del útero , distorsionando el placentoma.

En el séptimo mes de embarazo, el aumento de los complejos MHC-I en el arco interplacentario reduce las células bi- y trinucleadas, una fuente de inmunosupresión durante el embarazo. Para el noveno mes, el revestimiento endometrial se ha adelgazado (debido a la pérdida de células gigantes del trofoblasto), lo que expone el endometrio directamente al epitelio trofoblástico fetal. Con esta exposición y el aumento de MHC-I materno, las células T colaboradoras 1 (Th1) y los macrófagos inducen la apoptosis de las células trofoblásticas y epiteliales endometriales, facilitando la liberación placentaria. Las células Th1 atraen un flujo de leucocitos fagocíticos hacia el placentoma durante la separación, lo que permite una mayor degradación de la matriz extracelular.

Tras el parto, la pérdida del retorno de sangre fetal a la placenta permite la contracción y el colapso de las vellosidades cotiledonares con la consiguiente separación de las membranas fetales. ^{[ 2 ]}

El manejo activo implica habitualmente el pinzamiento del cordón umbilical , a menudo a los pocos segundos o minutos del nacimiento.

La contracción uterina facilita la expulsión de la placenta. Esta contracción reduce la superficie placentaria, formando a menudo un hematoma transitorio en su antigua interfaz. Las contracciones miometriales pueden inducirse con medicamentos, generalmente oxitocina mediante inyección intramuscular. Por otro lado, el uso de ergometrina se asocia con náuseas, vómitos e hipertensión. ^{[ 3 ]}

La lactancia materna poco después del parto estimula la oxitocina, lo que aumenta el tono uterino, y mediante mecanismos físicos, el masaje uterino (dirigido al fondo uterino ) también provoca contracciones uterinas.

La tracción controlada del cordón umbilical (TCC) consiste en tirar del cordón umbilical mientras se aplica contrapresión para ayudar a expulsar la placenta. ^{[ 4 ]} Puede resultar incómodo para la madre. Su realización requiere entrenamiento específico. La tracción prematura del cordón puede extraer la placenta antes de que se haya desprendido naturalmente de la pared uterina, lo que puede provocar una hemorragia. La tracción controlada del cordón requiere el pinzamiento inmediato del cordón umbilical .

A Cochrane review came to the results that controlled cord traction does not clearly reduce severe postpartum hemorrhage (defined as blood loss >1000 mL) but overall resulted in a small reduction in postpartum hemorrhage (defined as blood loss >500 mL) and mean blood loss. It did reduce the risk of manual placenta removal. The review concluded that use of controlled cord traction should be recommended if the care provider has the skills to administer it safely.^[4]

Manual placenta removal is the evacuation of the placenta from the uterus by hand.^[5] It is usually carried out under anesthesia or more rarely, under sedation and analgesia. A hand is inserted through the vagina and cervix into the uterine cavity and the placenta is detached from the uterine wall and then removed manually. A placenta that does not separate easily from the uterine surface indicates the presence of placenta accreta.

A Cochrane database study^[3] suggests that blood loss and the risk of postpartum bleeding will be reduced in women offered active management of the third stage of labour. A summary^[6] of the Cochrane study came to the results that active management of the third stage of labour, consisting of controlled cord traction, early cord clamping plus drainage, and a prophylactic oxytocic agent, reduced postpartum haemorrhage by 500 or 1000 mL or greater. It also reduced later morbidities including profuse blood loss, incidences of postpartum haemoglobin becoming less than 9 g/dL, blood transfusion, need for supplemental iron postpartum and length of third stage of labour. Although active management increased adverse effects such as nausea, vomiting, and headache, women were less likely to be dissatisfied.^[6]