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Agorafobia

La agorafobia [ 1 ] es un trastorno de ansiedad caracterizado por síntomas de ansiedad en situaciones en las que la persona percibe su entorno como inseguro y sin posibilidad de...

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La agorafobia [ 1 ] es un trastorno de ansiedad caracterizado por síntomas de ansiedad en situaciones en las que la persona percibe su entorno como inseguro y sin posibilidad de escapar. [ 1 ] Estas situaciones pueden incluir el transporte público, centros comerciales, multitudes y colas, o simplemente estar fuera de casa solo. [ 1 ] Estar en estas situaciones puede provocar un ataque de pánico . [ 2 ] Quienes la padecen harán todo lo posible por evitar estas situaciones. [ 1 ] En casos graves, las personas pueden llegar a ser completamente incapaces de salir de sus casas. [ 2 ]

Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. La afección suele ser hereditaria, y eventos estresantes o traumáticos como la muerte de un progenitor o un ataque pueden ser desencadenantes. [ 1 ] En el DSM-5 , la agorafobia se clasifica como una fobia junto con las fobias específicas y la fobia social . [ 1 ] [ 3 ] Otras afecciones que pueden producir síntomas similares incluyen la ansiedad por separación , el trastorno de estrés postraumático y el trastorno depresivo mayor . [ 1 ] Se ha demostrado que el diagnóstico de agorafobia es comórbido con la depresión, el abuso de sustancias y la ideación suicida . [ 5 ] [ 6 ]

    Sin tratamiento, es poco común que la agorafobia desaparezca. [ 1 ] El tratamiento suele consistir en un tipo de terapia cognitivo -conductual (TCC). [ 3 ] [ 7 ] La TCC logra la resolución en aproximadamente la mitad de las personas. [ 4 ] En algunos casos, quienes tienen un diagnóstico de agorafobia han informado haber tomado benzodiazepinas y antipsicóticos . [ 5 ] La agorafobia afecta a aproximadamente el 1,7 % de los adultos. [ 1 ] Las mujeres se ven afectadas aproximadamente el doble de veces que los hombres. La afección es rara en niños, suele comenzar en la adolescencia o la adultez temprana, y se vuelve más común a partir de los 65 años. [ 1 ]

    Etimología

    El término agorafobia fue acuñado en alemán en 1871 por el psicólogo alemán pionero Karl Friedrich Otto Westphal (1833-1890) en su artículo " Die Agoraphobie, eine neuropathische Erscheinung " ('Agorafobia: un fenómeno neuropatológico') en la revista Archiv für Psychiatrie und Nervenkrankheiten , Berlín, 1871-1872; 3: 138–161. Se deriva del griego ἀγορά ( agorā́ ), que significa ' lugar de reunión ' o ' mercado ' y -φοβία ( -phobía ), que significa ' miedo ' . [ 8 ] [ 9 ]

    Signos y síntomas

    La agorafobia es un trastorno en el que las personas experimentan ansiedad en entornos desconocidos o donde perciben que tienen poco control. Los desencadenantes de esta ansiedad pueden incluir espacios abiertos, multitudes (ansiedad social) o viajes (incluso de corta distancia). La agorafobia suele ir acompañada, aunque no siempre, de miedo a la vergüenza social, ya que quien la padece teme sufrir un ataque de pánico y parecer angustiado en público. La mayoría de las veces evitan estos lugares y se refugian en la comodidad de un espacio conocido y controlable, generalmente su hogar. [ 1 ]

    La agorafobia también se define como "un miedo, a veces aterrador, que experimentan quienes han sufrido uno o más ataques de pánico". [ 10 ] En estos casos, el paciente teme un lugar en particular porque ha sufrido previamente un ataque de pánico en ese mismo lugar. Por temor a sufrir otro ataque de pánico, el paciente teme o evita el lugar. Algunos se niegan a salir de sus casas en emergencias médicas porque el miedo a estar fuera de su zona de confort es demasiado grande. [ 11 ]

    La persona con esta afección a veces puede hacer grandes esfuerzos para evitar los lugares donde ha experimentado el inicio de un ataque de pánico. La agorafobia, tal como se describe, es un síntoma que los profesionales evalúan al diagnosticar un trastorno de pánico . Otros síndromes, como el trastorno obsesivo-compulsivo o el trastorno de estrés postraumático, también pueden causar agorafobia. Cualquier miedo irracional que impida salir de casa puede provocar este síndrome. [ 12 ]

    Las personas con agorafobia pueden experimentar un trastorno de ansiedad por separación transitoria cuando ciertos miembros del hogar se ausentan temporalmente, como un padre o cónyuge, o cuando se quedan solas en casa. Estas situaciones pueden provocar un aumento de la ansiedad, un ataque de pánico o la necesidad de separarse de familiares o amigos. [ 13 ] [ 14 ]

    Las personas con agorafobia a veces temen esperar afuera durante largos períodos de tiempo; ese síntoma puede llamarse "macrofobia". [ 15 ]

    Ataques de pánico

    Los pacientes con agorafobia pueden experimentar ataques de pánico repentinos al viajar a lugares donde temen perder el control, donde sería difícil obtener ayuda o donde podrían sentirse avergonzados. Durante un ataque de pánico, se libera una gran cantidad de epinefrina , lo que desencadena la respuesta natural de lucha o huida del cuerpo . Un ataque de pánico suele tener un inicio abrupto, alcanzando su máxima intensidad en 10 a 15 minutos, y rara vez dura más de 30 minutos. [ 16 ] Los síntomas de un ataque de pánico incluyen palpitaciones, taquicardia, sudoración, temblores, náuseas, vómitos, mareos, opresión en la garganta y dificultad para respirar. Muchos pacientes refieren miedo a morir, miedo a perder el control de sus emociones o miedo a perder el control de sus comportamientos. [ 16 ]

    Causas

    Se cree que la agorafobia se debe a una combinación de factores genéticos y ambientales. Esta afección suele ser hereditaria, y eventos estresantes o traumáticos, como la muerte de un progenitor o un ataque, pueden ser desencadenantes. [ 1 ]

    Las investigaciones han revelado una relación entre la agorafobia y las dificultades con la orientación espacial. [ 17 ] [ 18 ] Las personas sin agorafobia pueden mantener el equilibrio combinando información de su sistema vestibular , su sistema visual y su sentido propioceptivo . Un número desproporcionado de agorafóbicos tiene una función vestibular débil y, en consecuencia, depende más de señales visuales o táctiles. Pueden desorientarse cuando las señales visuales son escasas (como en espacios abiertos) o abrumadoras (como en multitudes). [ 19 ] Asimismo, pueden confundirse con superficies inclinadas o irregulares. [ 19 ]

    En un estudio de realidad virtual , los agorafóbicos mostraron mayor dificultad para integrar los cambios sensoriales que los no agorafóbicos y son "más sensibles a los conflictos sensoriales" que la población general. [ 20 ]

    Inducido por sustancias

    El uso crónico de tranquilizantes y somníferos como las benzodiazepinas se ha relacionado con la aparición de agorafobia. [ 21 ] En diez pacientes que desarrollaron agorafobia durante la dependencia a las benzodiazepinas , los síntomas disminuyeron durante el primer año de desintoxicación asistida. [ 22 ] De manera similar, los trastornos por consumo de alcohol se asocian con pánico con o sin agorafobia; esta asociación puede deberse a los efectos a largo plazo del consumo de alcohol que alteran la química cerebral. [ 23 ]

    El tabaquismo también se ha asociado con el desarrollo y la aparición de agorafobia, a menudo con trastorno de pánico; no está claro cómo el tabaquismo produce ansiedad-pánico con o sin síntomas de agorafobia, pero se han sugerido como posibles causas los efectos directos de la dependencia de la nicotina o los efectos del humo del tabaco en la respiración. La automedicación o una combinación de factores también pueden explicar la asociación entre el tabaquismo y la agorafobia y el pánico. [ 24 ]

    Teoría del apego

    Algunos investigadores [ 25 ] [ 26 ] han explicado la agorafobia como un déficit de apego, es decir, la pérdida temporal de la capacidad de tolerar separaciones espaciales de una base segura. [ 27 ] Investigaciones empíricas recientes también han vinculado el apego y las teorías espaciales de la agorafobia. [ 28 ]

    Teoría espacial

    En las ciencias sociales, existe un sesgo clínico percibido [ 29 ] en la investigación sobre la agorafobia. Diversas ramas de las ciencias sociales, especialmente la geografía , se han interesado cada vez más en lo que podría considerarse un fenómeno espacial . Un enfoque vincula el desarrollo de la agorafobia con la modernidad [ 30 ] . Entre los factores que se consideran contribuyentes a la agorafobia en la modernidad se encuentran la omnipresencia de los automóviles y la urbanización. Estos factores han contribuido a la expansión del espacio público y la contracción del espacio privado, generando así un conflicto en la mente de las personas agorafóbicas.

    Perspectivas evolutivas

    Algunos modelos evolutivos proponen que la agorafobia —al igual que otras fobias específicas— podría tener su origen en mecanismos adaptativos que ayudaron a los primeros humanos a evitar amenazas en entornos abiertos o desconocidos. Desde esta perspectiva, el miedo y las conductas de evitación podrían haber sido favorecidos selectivamente si contribuían a la supervivencia; por ejemplo, al impulsar a los individuos a mantenerse alejados de entornos potencialmente peligrosos o a minimizar la exposición a depredadores y patógenos. Según los modelos de preparación, los sistemas defensivos humanos son especialmente sensibles a las señales vinculadas a amenazas ancestrales y pueden formar rápidamente asociaciones de miedo fuertes y duraderas con ellas. En la vida moderna, tales defensas podrían desfasarse ante entornos de riesgo relativamente bajo, produciendo respuestas de ansiedad desproporcionadas. [ 31 ]

    Otra perspectiva desde la psicología evolutiva plantea que la agorafobia primaria sin ataques de pánico, menos frecuente, podría deberse a un mecanismo distinto al de la agorafobia con ataques de pánico. La agorafobia primaria sin ataques de pánico podría ser una fobia específica, explicada por el hecho de que en el pasado resultaba ventajoso desde el punto de vista evolutivo evitar espacios abiertos, amplios y expuestos, sin cobertura ni ocultación. La agorafobia con ataques de pánico podría ser una respuesta de evitación secundaria a los ataques de pánico, debido al miedo a las situaciones en las que estos se produjeron. [ 32 ] [ 33 ]

    Diagnóstico

    La mayoría de las personas que acuden a especialistas en salud mental desarrollan agorafobia tras el inicio del trastorno de pánico. [ 34 ] La agorafobia se entiende mejor como una consecuencia conductual adversa de los ataques de pánico repetidos y la posterior ansiedad y preocupación por estos ataques, lo que lleva a evitar situaciones en las que podría producirse un ataque de pánico. [ 35 ] El tratamiento precoz del trastorno de pánico a menudo puede prevenir la agorafobia. [ 36 ] La agorafobia se suele diagnosticar cuando los síntomas son peores que los del trastorno de pánico, pero tampoco cumplen los criterios para otros trastornos mentales como la depresión. [ 37 ]

    Agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico

    La agorafobia sin antecedentes de trastorno de pánico (también llamada agorafobia primaria ) es un trastorno de ansiedad en el que la persona diagnosticada no cumple los criterios del DSM-5 para el trastorno de pánico. La agorafobia suele desarrollarse como consecuencia de padecer un trastorno de pánico. Sin embargo, en una pequeña minoría de casos, la agorafobia puede desarrollarse por sí sola, sin desencadenarse por la aparición de ataques de pánico . La agorafobia puede ser causada por experiencias traumáticas , como el acoso escolar o el abuso. Históricamente, ha habido debate sobre si la agorafobia sin pánico existía realmente o si era simplemente una manifestación de otros trastornos como el trastorno de pánico, el trastorno de ansiedad generalizada , el trastorno de personalidad por evitación y la fobia social . Un investigador afirmó: «De 41 agorafóbicos atendidos (en una clínica) durante un período de un año, solo uno cumplía los criterios de diagnóstico de agorafobia sin ataques de pánico, e incluso esta clasificación en particular era cuestionable... No esperen ver muchos agorafóbicos sin pánico». [ 38 ] A pesar de este escepticismo anterior, la opinión actual es que la agorafobia sin trastorno de pánico es de hecho una enfermedad válida y única que ha pasado en gran medida desapercibida, ya que quienes padecen esta afección son mucho menos propensos a buscar tratamiento clínico.

    Según el DSM-IV-TR , un manual ampliamente utilizado para el diagnóstico de trastornos mentales , la condición se diagnostica cuando la agorafobia está presente sin trastorno de pánico, donde los síntomas no son causados ​​por un problema médico subyacente o influencia farmacológica, o no son razonables a este. [ 39 ] El DSM-5 separó la agorafobia del trastorno de pánico, convirtiéndolos en trastornos separados que pueden diagnosticarse juntos . [ 40 ]

    Tratos

    Terapia

    La desensibilización sistemática puede proporcionar un alivio duradero a la mayoría de los pacientes con trastorno de pánico y agorafobia. La desaparición de la evitación agorafóbica residual y subclínica, y no solo de los ataques de pánico, debe ser el objetivo de la terapia de exposición. [ 41 ] Muchos pacientes pueden afrontar la exposición con mayor facilidad si están acompañados por un amigo en quien puedan confiar. [ 42 ] [ 43 ] En este enfoque, se sugiere que las personas en tratamiento permanezcan en la situación que provoca ansiedad hasta que los síntomas de ansiedad hayan disminuido, ya que si abandonan la situación, la respuesta fóbica no disminuirá e incluso podría aumentar. [ 43 ]

    Un tratamiento de exposición relacionado es la exposición in vivo , un método de terapia cognitivo-conductual que expone gradualmente a los pacientes a las situaciones u objetos temidos. [ 44 ] Este tratamiento fue en gran medida efectivo, con un tamaño del efecto de d = 0,78 a d = 1,34, y se demostró que estos efectos aumentaban con el tiempo, lo que prueba que el tratamiento tuvo una eficacia a largo plazo (hasta 12 meses después del tratamiento). [ 44 ]

    Las intervenciones psicológicas combinadas con tratamientos farmacológicos fueron, en general, más efectivas que los tratamientos que solo incluían TCC o fármacos. Investigaciones posteriores demostraron que no existía un efecto significativo entre el uso de TCC grupal y TCC individual. [ 44 ]

    La reestructuración cognitiva también ha demostrado ser útil en el tratamiento de la agorafobia. [ 45 ] Este tratamiento consiste en guiar al participante a través de una discusión dianoética, con la intención de reemplazar creencias irracionales y contraproducentes por otras más objetivas y beneficiosas. [ 45 ]

    Las técnicas de relajación suelen ser habilidades útiles para que las personas agorafóbicas las desarrollen, ya que pueden utilizarse para detener o prevenir los síntomas de ansiedad y pánico. [ 46 ]

    La psicoterapia por videoconferencia (VCP) es una modalidad emergente que se utiliza para tratar diversos trastornos de forma remota. [ 47 ] Al igual que las intervenciones tradicionales presenciales, la VCP se puede utilizar para administrar la TCC. [ 48 ]

    Se ha sugerido que la terapia de realidad virtual asistida por ordenador puede ayudar a las personas con psicosis y agorafobia a controlar su evitación de entornos externos. En esta terapia, el usuario lleva un casco y un personaje virtual le proporciona consejos psicológicos y lo guía mientras explora entornos simulados (como una cafetería o una calle concurrida). [ 49 ]

    Medicamentos

    Los antidepresivos más utilizados para tratar los trastornos de ansiedad son principalmente los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina . Las benzodiazepinas , los inhibidores de la monoaminooxidasa y los antidepresivos tricíclicos también se prescriben a veces para el tratamiento de la agorafobia. [ 50 ] Los antidepresivos son importantes porque algunos tienen efectos ansiolíticos. Deben utilizarse junto con la exposición como una forma de autoayuda o con la terapia cognitivo-conductual. [ 43 ] Una combinación de medicación y terapia cognitivo-conductual es a veces el tratamiento más eficaz para la agorafobia. [ 43 ]

    Medicina alternativa

    La desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) se ha estudiado como un posible tratamiento para la agorafobia, con resultados poco satisfactorios. [ 51 ] Por lo tanto, la EMDR solo se recomienda en casos donde los enfoques cognitivo-conductuales han resultado ineficaces o en casos donde la agorafobia se ha desarrollado después de un trauma. [ 52 ]

    Muchas personas con trastornos de ansiedad se benefician al unirse a un grupo de autoayuda o de apoyo (los grupos de apoyo telefónicos o en línea son especialmente útiles para quienes no pueden salir de casa). Compartir problemas y logros con otros, así como diversas herramientas de autoayuda, son actividades comunes en estos grupos. En particular, las técnicas de manejo del estrés y diversos tipos de meditación y técnicas de visualización pueden ayudar a las personas con trastornos de ansiedad a calmarse y potenciar los efectos de la terapia, al igual que el servicio a los demás, que puede distraer de la ensimismación que suele acompañar a los problemas de ansiedad. Además, la evidencia preliminar sugiere que el ejercicio aeróbico puede tener un efecto calmante. Dado que la cafeína, ciertas drogas ilícitas e incluso algunos medicamentos para el resfriado de venta libre pueden agravar los síntomas de los trastornos de ansiedad, deben evitarse. [ 53 ]

    Epidemiología

    La agorafobia se presenta aproximadamente el doble de veces en mujeres que en hombres. La edad de inicio suele ser entre los veintitantos y los treinta años, aunque puede aparecer a cualquier edad. [ 54 ] [ 55 ]

    El trastorno de pánico, con o sin agorafobia, afecta aproximadamente al 5,1 % de los estadounidenses [ 44 ] , y alrededor de un tercio de esta población con trastorno de pánico presenta agorafobia comórbida. Es poco común tener agorafobia sin ataques de pánico; solo el 0,17 % de las personas con agorafobia no presentan también trastornos de pánico [ 44 ] .

    Sociedad y cultura

    Casos notables

    Véase también

    Referencias

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    Fuentes

    • Balaram K, Marwaha R. Agorafobia. [Actualizado el 13 de febrero de 2023]. En: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; enero de 2024 ()

    Lecturas adicionales

    • La agorafobia sin antecedentes o trastorno de pánico puede formar parte del síndrome de trastorno de pánico. Journal of Nervous & Mental Disease, 190 (9):624–630, septiembre de 2002.
    • La relación entre agorafobia y pánico en una muestra comunitaria de adolescentes y adultos jóvenes .
    • Asociación Estadounidense de Trastornos de Ansiedad: Información para familias, médicos e investigadores.
    • Asociación Canadiense de Trastornos de Ansiedad Organización canadiense sin fines de lucro registrada, promueve la prevención, el tratamiento y el manejo de los trastornos de ansiedad.
    • ANXIETY UK (anteriormente la Sociedad Nacional de Fobias) es una organización benéfica registrada a nivel nacional en el Reino Unido que proporciona información, apoyo y comprensión.
    • The Phobic Trust (de Nueva Zelanda) es una organización benéfica registrada en Nueva Zelanda que proporciona información sobre tratamiento, educación y apoyo a personas con trastornos de ansiedad.
    • Grupo sudafricano de depresión y ansiedad (organización benéfica nacional). Archivado el 13 de octubre de 2010 en Wayback Machine. Asesoramiento, programas de concienciación sobre salud mental: divulgación a través de los medios de comunicación y oratoria pública, e iniciativas de alcance rural.
    • Guía de autoayuda (NHS Direct)