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Inmunoterapia con alérgenos

La inmunoterapia con alérgenos , también conocida como desensibilización o hiposensibilización , es un tratamiento médico para las alergias ambientales (como las picaduras de in...

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La inmunoterapia con alérgenos , también conocida como desensibilización o hiposensibilización , es un tratamiento médico para las alergias ambientales (como las picaduras de insectos) y el asma . [ 1 ] [ 2 ] La inmunoterapia consiste en exponer a las personas a cantidades crecientes de alérgenos en un intento de cambiar la respuesta del sistema inmunitario. [ 1 ]

Los metaanálisis han demostrado que las inyecciones de alérgenos subcutáneas son eficaces en el tratamiento de la rinitis alérgica en niños [ 3 ] [ 4 ] y en el asma. [ 2 ] Los beneficios pueden perdurar durante años tras la interrupción del tratamiento. [ 5 ] Generalmente es seguro y eficaz para la rinitis alérgica , la conjuntivitis alérgica , las formas alérgicas del asma y las picaduras de insectos. [ 6 ] La inmunoterapia no se recomienda como tratamiento único para el asma. [ 5 ]

La evidencia también respalda el uso de la inmunoterapia sublingual contra la rinitis y el asma, aunque con menor contundencia. [ 5 ] En esta forma, el alérgeno se administra debajo de la lengua y las personas suelen preferirla a las inyecciones. [ 5 ] Los efectos secundarios durante el tratamiento con inmunoterapia sublingual suelen ser locales y leves, y a menudo se pueden eliminar ajustando la dosis. [ 7 ] Se han producido casos raros de anafilaxia durante el tratamiento con inmunoterapia sublingual. [ 7 ]

La selección de pacientes para la inmunoterapia con alérgenos puede mejorarse mediante el Diagnóstico Molecular de Alergias de Precisión (PAMD®), que permite la identificación de componentes alergénicos clínicamente relevantes y la diferenciación entre sensibilización primaria y reactividad cruzada. [ 8 ]

Los posibles efectos secundarios relacionados con el tratamiento de inmunoterapia subcutánea para el asma y la rinoconjuntivitis alérgica incluyen reacciones cutáneas o respiratorias leves o moderadas. [ 9 ] Los efectos secundarios graves, como la anafilaxia durante el tratamiento de inmunoterapia subcutánea, son relativamente poco frecuentes. [ 9 ]

Descubierta por Leonard Noon y John Freeman en 1911, la inmunoterapia con alérgenos es el único medicamento conocido que aborda no solo los síntomas sino también las causas de las alergias respiratorias. [ 10 ] Es necesario un diagnóstico detallado para identificar los alérgenos implicados. [ 11 ]

Métodos de desensibilización

Subcutáneo

La inmunoterapia subcutánea (SCIT), también conocida como inyecciones para la alergia, es la vía de administración tradicional y consiste en inyecciones de extracto de alérgeno, que deben ser realizadas por un profesional médico. Los protocolos de inmunoterapia subcutánea generalmente implican inyecciones semanales durante una fase de acumulación, seguida de una fase de mantenimiento mensual que consiste en inyecciones durante un período de 3 a 5 años. [ 12 ] La fase de acumulación implica que el paciente reciba inyecciones que contienen cantidades crecientes de alérgenos aproximadamente una o dos veces por semana. La duración de la fase de acumulación depende de la frecuencia de las inyecciones, pero normalmente oscila entre tres y seis meses. Una vez alcanzada la dosis efectiva, se implementa la fase de mantenimiento, que varía según la respuesta individual a la fase de acumulación. [ 13 ]

La inmunoterapia subcutánea (SCIT) puede utilizarse para la desensibilización a alérgenos transportados por el aire y venenos de insectos . Los alérgenos transportados por el aire que se tratan con SCIT incluyen pólenes (de pastos, árboles y malezas), caspa de animales, mohos y alérgenos de cucarachas. Los venenos de abejas y avispas suelen ser el objetivo de la SCIT en pacientes con alergias graves a venenos de insectos. [ 14 ]

Al considerar la edad de la persona, el tipo de alérgeno y la gravedad de la alergia, existe una alta probabilidad de que la inmunoterapia subcutánea con alérgenos proporcione mayores respuestas clínicas e inmunológicas que la inmunoterapia sublingual con alérgenos. [ 15 ] En comparación con la inmunoterapia sublingual con alérgenos, no se observan diferencias significativas en la calidad de vida. [ 15 ]

Es posible, aunque raro (1/2,5 millones), que las personas sometidas a inmunoterapia subcutánea con alérgenos experimenten un evento anafiláctico fatal. [ 16 ] Los eventos adversos de la inmunoterapia subcutánea con alérgenos varían significativamente según los diferentes extractos alergénicos y la aplicación de diferentes esquemas de inmunoterapia con alérgenos. [ 16 ]

Los esquemas de inmunoterapia con alérgenos incluyen el enfoque "en grupo", que consiste en administrar varias dosis secuencialmente en un solo día; un enfoque "convencional", que consiste en aumentar la dosis gradualmente durante aproximadamente 15 semanas; y el enfoque "rápido", que consiste en administrar dosis incrementales a intervalos de 15 a 60 minutos durante 1 a 3 días. [ 16 ]

Resulta difícil realizar una evaluación de riesgos adecuada sobre el uso de la inmunoterapia subcutánea con alérgenos en comparación con otras formas de administración de inmunoterapia con alérgenos debido a la variabilidad de los esquemas de inmunoterapia y se requiere más investigación. [ 16 ]

Sublingüístico

La inmunoterapia sublingual consiste en colocar gotas o una tableta de extractos de alérgenos debajo de la lengua, que luego se absorben a través de la mucosa bucal . Se ha demostrado que la inmunoterapia sublingual es eficaz contra la rinoconjuntivitis y los síntomas del asma. [ 17 ] Sin embargo, esta eficacia varía según el tipo de alérgeno. [ 17 ] La ​​evidencia más sólida sobre la eficacia de la inmunoterapia sublingual proviene de estudios que utilizaron alérgenos de gramíneas o alérgenos de ácaros para aliviar los síntomas de la rinitis alérgica; la evidencia muestra una mejoría moderada. [ 18 ]

La inmunoterapia sublingual se utiliza para tratar la rinitis alérgica, a menudo causada por alergias estacionales, y generalmente se administra en varias dosis durante un período de 12 semanas. [ 19 ] Funciona mejor cuando se administra 12 semanas antes del inicio de la temporada de polen. [ 19 ] La primera dosis la administra un médico para controlar cualquier reacción adversa o anafilaxia. [ 19 ] Las dosis posteriores se pueden tomar en casa [ 19 ] lo que la convierte en una alternativa conveniente a la inmunoterapia subcutánea.

Aunque se han asociado varios efectos secundarios con la inmunoterapia sublingual, los efectos adversos graves son muy raros (alrededor de 1,4/100 000 dosis) y no se ha informado de ninguna muerte. [ 17 ] Se han notificado algunos casos de anafilaxia. [ 17 ] La mayoría de los efectos secundarios son «locales» y suelen resolverse en pocos días. [ 17 ] Incluyen hinchazón de la boca, la lengua o el labio, irritación de garganta, náuseas , dolor abdominal , vómitos, diarrea , acidez estomacal y edema de la úvula . [ 17 ] Todavía no está claro si existen factores de riesgo que puedan aumentar la susceptibilidad de una persona a estos efectos adversos. [ 17 ] La inmunoterapia sublingual parece tolerarse mejor que la inmunoterapia subcutánea y causa menos efectos secundarios. [ 17 ] La seguridad de la inmunoterapia sublingual no se ha estudiado exhaustivamente en personas con inmunodeficiencia crónica o trastornos autoinmunes . [ 17 ]

mucosa oral

La inmunoterapia de la mucosa oral (OMIT) consiste en mezclar alérgenos con pasta dental. El cepillado dental mezcla los alérgenos con la saliva. Las proteínas alérgicas, con carga negativa, son atraídas por las células de Langerhans, con carga positiva . Estas células transportan las proteínas al sistema linfático del paciente, donde el cuerpo aprende a dejar de reaccionar. Un estudio de 2019 sugiere que la OMIT es tan eficaz como la inmunoterapia subcutánea y sublingual. [ 20 ] Existen patentes que cubren la administración de alérgenos mediante pasta dental. [ 21 ] A partir de 2023, actualmente hay ensayos clínicos para una pasta dental para la alergia al cacahuete. [ 22 ] OMIT no está aprobado por la FDA en los Estados Unidos.

Oral

La inmunoterapia oral (ITO) consiste en administrar a una persona alérgica cantidades crecientes de un alérgeno alimentario para elevar el umbral que desencadena una reacción. [ 23 ] A largo plazo, muchos participantes del estudio aún experimentaron reacciones alérgicas leves o necesitaron consumir el alérgeno regularmente para mantener la desensibilización. [ 24 ] Además, se sabe que la inmunoterapia oral tiene un mayor riesgo de necesitar epinefrina en los pacientes que la toman. [ 25 ] Actualmente, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. no ha aprobado ningún agente de inmunoterapia oral para el asma. [ 26 ] En enero de 2020, la FDA aprobó Palforzia para mitigar "reacciones alérgicas, incluida la anafilaxia, que pueden ocurrir con la exposición accidental a los cacahuetes". [ 27 ] [ 28 ] Es el primer medicamento aprobado para las alergias al cacahuete. No permitirá que las personas alérgicas coman cantidades normales de cacahuetes, pero ayuda a prevenir alergias debido a la ingesta accidental. [ 29 ]

Intralinfático

La inmunoterapia con alérgenos intralinfáticos (ILIT) consiste en la administración de inmunoterapia directamente en el sistema linfático , mediante inyecciones guiadas por ultrasonido en los ganglios linfáticos . En comparación con la SCIT y la SLIT, la ILIT se completa más rápidamente, en el transcurso de ocho semanas, y solo requiere un total de tres inyecciones. [ 30 ] Esta forma de inmunoterapia es más reciente que la SCIT y la SLIT. [ 30 ] A pesar de esto, múltiples ensayos clínicos y revisiones sistemáticas han demostrado que la ILIT es segura y eficaz para reducir los síntomas de la rinitis alérgica y el uso de medicamentos. [ 31 ] A enero de 2025, la ILIT no es un método de inmunoterapia con alérgenos aprobado por la FDA y no está ampliamente disponible como una forma de inmunoterapia con alérgenos. Actualmente, la ILIT se ofrece con mayor frecuencia en centros médicos académicos, como el Centro Médico Wexner de la Universidad Estatal de Ohio y la Facultad de Medicina de la Universidad de Washington en San Luis. [ 32 ] [ 33 ]

desensibilización rápida

La desensibilización rápida, también llamada desensibilización aguda, se utiliza para inducir de forma rápida y temporal un estado de tolerancia a un alérgeno. Este método se utiliza con mayor frecuencia en pacientes críticos con alergia a un medicamento vital para el cual no existen alternativas viables, como antibióticos , insulina y agentes quimioterapéuticos. [ 34 ] Se administran pequeñas dosis del fármaco (por vía oral o intravenosa, según el fármaco) y se aumentan cada 20-30 minutos hasta alcanzar una dosis terapéutica. [ 34 ] [ 35 ] Los pacientes sometidos a desensibilización aguda suelen experimentar efectos secundarios alérgicos leves, como picazón , urticaria y sibilancias. [ 34 ] Alrededor del 10% de los pacientes experimentarán una reacción alérgica de moderada a grave durante el curso de la desensibilización rápida, y los síntomas alérgicos que se presentan durante el proceso se tratan con medicamentos. [ 35 ]

Transdérmico

La inmunoterapia transdérmica (ITTD) implica la supresión inducida por la piel mediante la aplicación epicutánea (EC) de un antígeno para elevar el umbral que desencadena una reacción. [ 36 ]

Mecanismo de acción

SCIT

La inmunoterapia subcutánea con alérgenos consiste en inyecciones subcutáneas de dosis crecientes de alérgeno a lo largo del tiempo. La inmunoterapia con alérgenos mejora los síntomas alérgicos mediante efectos tempranos y tardíos sobre el sistema inmunitario . Los efectos tempranos de la inmunoterapia con alérgenos implican principalmente la supresión de mastocitos y basófilos , lo que aumenta el umbral de anafilaxia . [ 37 ] Los efectos tardíos de la inmunoterapia con alérgenos buscan inducir o restaurar la tolerancia al alérgeno mediante el cambio de la respuesta de anticuerpos de una respuesta predominantemente IgE a una predominantemente IgG , principalmente IgG4. [ 34 ] La introducción gradual de dosis crecientes de alérgeno fomenta una respuesta de tolerancia por parte del sistema inmunitario mediante la inducción de células T reguladoras (Tregs) específicas del alérgeno que producen IL-10 y/o TGF-beta ; este entorno de citocinas cambia la respuesta de anticuerpos de una respuesta predominantemente IgE a una predominantemente IgG4. [ 34 ]

OIT

La inmunoterapia oral también produce un aumento de los anticuerpos IgG4 específicos del alérgeno y una disminución de los anticuerpos IgE específicos del alérgeno , así como una disminución de los mastocitos y basófilos , dos tipos de células que contribuyen en gran medida a la reacción alérgica. [ 38 ] [ 39 ]

desensibilización rápida

Se cree que el mecanismo de acción de la desensibilización aguda es similar al de la respuesta temprana del sistema inmunitario a la inmunoterapia subcutánea (SCIT). Se cree que este procedimiento conduce a la activación subclínica de mastocitos y basófilos sensibilizados con IgE contra el fármaco, induciéndolos a liberar gradualmente sus mediadores intracelulares a un ritmo que no provoca síntomas graves; finalmente, toda la IgE unida a la célula se consume en este proceso, dejando una cantidad insuficiente de IgE disponible para causar una reacción alérgica cuando se administran dosis terapéuticas posteriores. [ 34 ] Para mantener el estado desensibilizado, el paciente debe tener niveles terapéuticos constantes del fármaco. [ 35 ] Si se interrumpe el tratamiento, los mastocitos y basófilos recién formados pueden cargarse con IgE específica del fármaco recién secretada y acumularse en niveles suficientes para producir una nueva reacción anafiláctica. [ 34 ]

Protocolo

La reactividad se evalúa mediante pruebas de provocación oral con alimentos o pruebas cutáneas de punción. Las fases 1 y 2 de la inmunoterapia sublingual se realizan en un entorno clínico supervisado. Sin embargo, la fase 3 puede realizarse en casa. [ 38 ]

Historia

A finales del siglo XIX y principios del XX, las afecciones alérgicas atraían cada vez más la atención médica (como un problema de salud pública emergente) y el interés científico (gracias a los avances en las técnicas bioquímicas y al desarrollo de teorías moleculares y patogénicas). Sin embargo, los numerosos y variados enfoques de tratamiento carecían de rigor científico.

Los médicos británicos Noon y Freeman fueron los primeros investigadores en probar la inmunoterapia con alérgenos de polen en humanos. Noon y Freeman, investigadores del Departamento de Inoculación Terapéutica del Hospital St. Mary's de Londres, publicaron sus hallazgos en The Lancet en 1911. [ 40 ] [ 41 ] Basándose en las observaciones de sus predecesores Bostock, Blackley y Dunbar, Noon observó que las personas con fiebre del heno "a veces se curan" y que esto posiblemente se debía a que "han tenido la fortuna de desarrollar una inmunidad activa contra la toxina". Hipotetizó que, al inyectar a las personas con fiebre del heno pequeñas cantidades de una "toxina" de polen, se podría lograr un estado de inmunidad. [ 42 ]

La inmunoterapia con alérgenos formaba parte de la práctica médica habitual para el tratamiento de la fiebre del heno en la década de 1930.

Sociedad y cultura

Las gotas sublinguales de inmunoterapia se comercializan y utilizan actualmente en la mayoría de los países europeos y sudamericanos, así como en Australia y países asiáticos. En la mayoría de los países europeos, las normativas nacionales permiten la comercialización de productos alergénicos como "preparaciones para pacientes específicos" (NPP). En Estados Unidos, las formulaciones en gotas aún no han recibido la aprobación de la FDA, aunque su prescripción fuera de indicación se está volviendo común. [ 43 ] En 2014, la FDA aprobó un comprimido sublingual de administración diaria que contiene extractos de alérgenos para el tratamiento de la "fiebre del heno" (rinitis alérgica con o sin conjuntivitis). [ 44 ]

Reconocimiento por parte de agencias internacionales

El uso de la inmunoterapia subcutánea para el tratamiento de alergias ambientales y asma cuenta con un amplio respaldo de la mayoría de grupos nacionales e internacionales de alergia, como la Organización Mundial de la Alergia , la Sociedad Canadiense de Alergia e Inmunología, la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica y la Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología . [ 45 ] El uso de la inmunoterapia sublingual cuenta con el apoyo de algunas agencias de alergia para permitir una mayor investigación sobre su uso práctico. [ 45 ] La inmunoterapia oral generalmente no se recomienda; sin embargo, la EAACI recomienda que este tratamiento se administre únicamente en centros especializados con profesionales expertos. [ 45 ]

La inmunoterapia subcutánea está aprobada y regulada tanto por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) como por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA). [ 46 ] Actualmente, la FDA permite que los alergólogos creen la fórmula para cada dosis, mientras que la EMA exige que los extractos de tratamiento se preparen en las plantas de fabricación. [ 46 ] La FDA ha aprobado la terapia sublingual mediante el uso de comprimidos, pero no ha aprobado una formulación específica. [ 46 ] La EMA también ha aprobado la terapia sublingual tanto en comprimidos como en solución, y esta vía de administración representa actualmente el 45 % de los tratamientos de inmunoterapia. [ 46 ]

El consejo asesor de la FDA respaldó el uso de AR101, una inmunoterapia oral, para pacientes con alergia al cacahuete en 2019. [ 25 ]

Comunicación científica

La inmunoterapia con alérgenos se considera una forma beneficiosa de controlar las alergias desde la perspectiva de los medios de comunicación. Se percibe que puede estar cubierta por el seguro y ofrece una solución más permanente que los antihistamínicos o los esteroides nasales , que tratan los síntomas, no la reacción del cuerpo. [ 47 ] La comunicación sobre la inmunoterapia con alérgenos no se describe con frecuencia en los medios de comunicación; generalmente solo la comunica la comunidad científica. La comunidad científica describe la inmunoterapia con alérgenos como una solución científica que ayuda no solo a los pacientes con alergias, sino que también impacta positivamente en la calidad de vida de ellos y de quienes los rodean. A medida que aumentan las temperaturas debido al cambio climático, también aumentan los niveles de polen. [ 48 ] Las alergias se están convirtiendo en un problema cada vez más común entre la población, razón por la cual la comunidad científica aboga por la inmunoterapia con alérgenos. La inmunoterapia subcutánea con alérgenos, según la comunidad científica, es una solución eficaz para las alergias debido a numerosos estudios positivos. [ 49 ]

Investigación

Inmunoterapia oral

A partir de 2015El equilibrio entre riesgo y beneficio de la inmunoterapia oral para las alergias alimentarias no se había estudiado a fondo. [ 1 ] A partir de 2011La OIT se investigó como tratamiento para diversas alergias alimentarias comunes, como las causadas por cacahuetes , leche y huevos . Los estudios sobre OIT han demostrado desensibilización al alérgeno. Sin embargo, aún existen dudas sobre la duración de la tolerancia una vez finalizado el estudio. [ 50 ] [ 38 ] No obstante, casi todos los estudios excluyeron a personas con anafilaxia grave inducida por alérgenos . [ 39 ]

Una estrategia que se está estudiando consiste en alterar la estructura proteica del alérgeno para disminuir la respuesta inmunitaria, pero aun así inducir tolerancia. El calentamiento prolongado de algunos alimentos puede cambiar la conformación de los epítopos reconocidos por los anticuerpos IgE. De hecho, los estudios muestran que el consumo regular de alérgenos alimentarios calentados puede acelerar la resolución de la alergia. En un estudio, los sujetos alérgicos a la leche tuvieron 16 veces más probabilidades de desarrollar tolerancia completa a la leche en comparación con la evitación total de la leche. Otra estrategia con respecto a los cambios en la proteína consiste en cambiar aminoácidos específicos en la proteína para disminuir el reconocimiento del alérgeno por los anticuerpos específicos del alérgeno. [ 39 ]

Otro enfoque para mejorar la inmunoterapia oral consiste en modificar el entorno inmunitario para evitar que las células T H 2 respondan a los alérgenos durante el tratamiento. Por ejemplo, se pueden utilizar fármacos que inhiben las vías de señalización mediadas por IgE, además de la inmunoterapia oral (ITO), para reducir la respuesta inmunitaria. En un ensayo, el anticuerpo monoclonal omalizumab se combinó con inmunoterapia oral con leche en dosis altas, obteniéndose resultados positivos. Actualmente se están realizando varios ensayos que combinan omalizumab con ITO para diversos alérgenos alimentarios. FAHF-2, una mezcla de hierbas chinas, ha demostrado efectos positivos en el sistema inmunitario y se ha demostrado que protege a los ratones de la anafilaxia inducida por el cacahuete. FAHF-2 también fue bien tolerado en un estudio de fase I. Si bien es posible que omalizumab, FAHF-2 u otros agentes inmunomoduladores por sí solos puedan tratar alergias peligrosas, su combinación con ITO podría ser más eficaz y sinérgica, lo que justifica una mayor investigación. [ 39 ]

Además, el desarrollo de diversos adyuvantes ( nanopartículas ) constituye un campo en desarrollo que puede utilizarse para la inmunoterapia oral (ITO). Gracias a su potencial para modular la liberación de antígenos , algún día podría ser posible tomar una píldora que contenga nanopartículas para ajustar la dosis, reduciendo así la frecuencia de las visitas al consultorio. [ 39 ]

También se han realizado estudios para determinar la eficacia de la OIT para múltiples alérgenos simultáneamente. Un estudio concluyó que la OIT múltiple sería posible y relativamente eficaz, aunque serían necesarios estudios más amplios. [ 51 ]

Referencias

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  • Información y artículos de interés de la "Academia Estadounidense de Alergia, Asma e Inmunología" .
  • Información y artículos de interés del "Colegio Americano de Alergia, Asma e Inmunología" .
  • "Consejo Estadounidense de Alergia e Inmunología" Consejo Estadounidense de Alergia e Inmunología