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Ambliopía

La ambliopía , también conocida como ojo vago , es un trastorno de la visión en el que el cerebro no procesa completamente la información de un ojo y, con el tiempo, favorece al...

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La ambliopía , también conocida como ojo vago , es un trastorno de la visión en el que el cerebro no procesa completamente la información de un ojo y, con el tiempo, favorece al otro. [ 1 ] Esto provoca una disminución de la visión en un ojo que, por lo general, parece normal en otros aspectos. [ 1 ] La ambliopía es la causa más común de disminución de la visión en un solo ojo entre niños y adultos jóvenes. [ 1 ]

La causa de la ambliopía puede ser cualquier afección que interfiera con el enfoque durante la primera infancia. [ 1 ] [ 6 ] Esto puede ocurrir por una mala alineación de los ojos (estrabísmica), un ojo con forma irregular que dificulta el enfoque, un ojo más miope o hipermétrope que el otro (refractiva) o la opacidad del cristalino (privativa). [ 1 ] Después de abordar la causa subyacente, la visión no se restaura de inmediato, ya que el mecanismo también involucra al cerebro. [ 6 ] [ 7 ]

La ambliopía puede ser difícil de detectar, por lo que se recomienda realizar pruebas de visión a todos los niños de entre cuatro y cinco años [ 2 ], ya que la detección temprana mejora el éxito del tratamiento. [ 2 ] Para algunos niños, las gafas pueden ser todo el tratamiento necesario. [ 2 ] [ 4 ] Si esto no es suficiente, se utilizan tratamientos que estimulan u obligan al niño a usar el ojo más débil. [ 1 ] Esto se hace mediante el uso de un parche o la aplicación de atropina en el ojo más fuerte. [ 1 ] [ 8 ] Sin tratamiento, la ambliopía suele persistir. [ 1 ] El tratamiento en la edad adulta suele ser mucho menos efectivo. [ 1 ]

La ambliopía comienza a los cinco años. [ 2 ] En adultos, se estima que el trastorno afecta al 1-5% de la población. [ 5 ] Si bien el tratamiento mejora la visión, generalmente no la restaura a la normalidad en el ojo afectado. [ 2 ] La ambliopía se describió por primera vez en el siglo XVII. [ 9 ] Esta condición puede impedir que las personas sean pilotos o policías. [ 2 ] La palabra ambliopía proviene del griego ἀμβλύς ( amblys) , que significa "romo", y ὤψ ( ōps) , que significa "ojo". [ 10 ]

Signos y síntomas

Muchas personas con ambliopía, especialmente aquellas con una forma leve, desconocen su condición hasta que se les realiza una prueba en la edad adulta, ya que la visión en su ojo dominante es normal. Las personas con ambliopía suelen tener una visión estereoscópica deficiente , puesto que requiere ambos ojos. Además, en el ojo afectado pueden presentar dificultades para reconocer patrones, baja agudeza visual y escasa sensibilidad al contraste y al movimiento . [ 11 ]

La ambliopía se caracteriza por varias anomalías funcionales en la visión espacial, incluyendo reducciones en la agudeza visual , la función de sensibilidad al contraste y la agudeza de Vernier , así como distorsión espacial, interacciones espaciales anormales y deterioro en la detección de contornos. Además, las personas con ambliopía presentan anomalías binoculares como deterioro de la estereoagudeza ( agudeza estereoscópica ) y suma binocular anormal . [ 12 ] Asimismo, la visión central en personas con ambliopía está más saturada que la visión central en observadores normales. [ 13 ]

Estos déficits suelen ser específicos del ojo amblíope. También se han demostrado déficits subclínicos en el ojo "mejor". [ 14 ]

Las personas con ambliopía también tienen problemas de visión binocular, como una percepción de profundidad estereoscópica limitada , y suelen tener dificultades para ver las imágenes tridimensionales en pantallas estereoscópicas ocultas, como los autoestereogramas . [ 15 ] La percepción de profundidad a partir de señales monoculares, como el tamaño, la perspectiva y la paralaje de movimiento , permanece normal.

Causa

La ambliopía, a menudo denominada "ojo vago", se puede clasificar en tres tipos:

  1. Ambliopía por privación : Se produce cuando algo obstruye la entrada de luz al ojo, impidiendo el desarrollo adecuado de la visión. Un ejemplo de esta afección es la catarata congénita.
  2. Ambliopía estrabísmica : La forma más común, este tipo se produce cuando los ojos no están correctamente alineados, lo que provoca visión doble. Para evitar la confusión, el cerebro compensa ignorando la información visual del ojo desalineado.
  3. Ambliopía refractiva : Este tipo se produce por una diferencia significativa en los errores de refracción no corregidos, como la miopía o la hipermetropía, entre ambos ojos.

estrabismo

El estrabismo, a veces llamado erróneamente ojo vago, es una condición en la que los ojos están desalineados. [ 16 ] El estrabismo generalmente produce una visión normal en el ojo dominante (o "ojo opuesto") (el ojo que la persona prefiere usar), pero puede causar visión anormal en el ojo desviado o estrabísmico debido a la diferencia entre las imágenes que se proyectan al cerebro desde ambos ojos. [ 17 ] El estrabismo de inicio en la edad adulta generalmente causa visión doble ( diplopía ), ya que ambos ojos no están fijos en el mismo objeto. Los cerebros de los niños son más neuroplásticos , por lo que pueden adaptarse más fácilmente suprimiendo las imágenes de uno de los ojos, eliminando la visión doble. Esta respuesta plástica del cerebro interrumpe el desarrollo normal del cerebro, lo que resulta en ambliopía. Evidencia reciente apunta a que una causa del estrabismo infantil reside en la entrada a la corteza visual . [ 18 ]

Las personas con ambliopía estrabísmica tienden a presentar déficits en el movimiento ocular al leer, incluso cuando utilizan el ojo no amblíope. En particular, tienden a realizar más sacadas por línea que las personas con visión estereoscópica normal y a tener una velocidad de lectura reducida , especialmente al leer textos con letra pequeña . [ 19 ] [ 20 ]

La ambliopía estrabísmica se trata aclarando la imagen visual con gafas, o fomentando el uso del ojo amblíope con un parche sobre el ojo dominante, o bien mediante la penalización farmacológica del ojo con mejor visión. La penalización suele consistir en la aplicación de gotas de atropina para paralizar temporalmente el reflejo de acomodación, lo que provoca visión borrosa en el ojo sano. También dilata la pupila . Esto ayuda a prevenir el acoso y las burlas asociadas al uso del parche, aunque a veces la aplicación de las gotas resulta difícil. La alineación ocular en sí misma puede tratarse con métodos quirúrgicos o no quirúrgicos, según el tipo y la gravedad del estrabismo. [ 21 ]

Refractivo

La ambliopía refractiva puede ser consecuencia de la anisometropía (error refractivo desigual entre ambos ojos). [ 22 ] [ 23 ] La anisometropía se produce cuando existe una diferencia en la potencia entre ambos ojos. El ojo que proporciona al cerebro una imagen más nítida suele convertirse en el ojo dominante. La imagen en el otro ojo se ve borrosa, lo que da lugar a un desarrollo anormal de una mitad del sistema visual. La ambliopía refractiva suele ser menos grave que la ambliopía estrabísmica y a menudo pasa desapercibida para los médicos de atención primaria debido a su apariencia menos llamativa y a la falta de manifestaciones físicas evidentes, como en el caso del estrabismo. [ 24 ] Dado que la corrección refractiva de la anisometropía mediante gafas suele producir una magnificación diferente de la imagen en ambos ojos, lo que a su vez puede impedir la visión binocular, a menudo se considera una corrección refractiva mediante lentes de contacto . La cirugía refractiva pediátrica también es una opción de tratamiento, en particular si los enfoques convencionales han fracasado debido a la aniseiconia , a la falta de cumplimiento o a ambas. [ 25 ]

Con frecuencia, la ambliopía se asocia con una combinación de anisometropía y estrabismo. En algunos casos, la visión entre ambos ojos puede diferir hasta el punto de que un ojo tenga el doble de agudeza visual promedio, mientras que el otro esté completamente ciego.

Privación y oclusión

La ambliopía por privación (ambliopía ex anopsia) se produce cuando los medios oculares se vuelven opacos , como en el caso de la catarata congénita o la opacidad corneal . [ 26 ] Estas opacidades impiden que la información visual llegue adecuadamente al ojo y alteran el desarrollo. Si no se trata a tiempo, la ambliopía puede persistir incluso después de eliminar la causa de la opacidad. A veces, la caída del párpado ( ptosis ) u otro problema provoca que el párpado superior ocluya físicamente la visión del niño, lo que puede causar ambliopía rápidamente. La ambliopía oclusiva puede ser una complicación de un hemangioma que bloquea parte o la totalidad del ojo. Otras posibles causas de ambliopía por privación y oclusión incluyen la obstrucción en el vítreo y la afaquia . [ 27 ] La ambliopía por privación representa menos del 3 % de todos los individuos afectados por ambliopía. [ 27 ]

Fisiopatología

La ambliopía es un problema del desarrollo cerebral, no un problema neurológico orgánico intrínseco del globo ocular (aunque los problemas orgánicos pueden provocar ambliopía, la cual puede persistir incluso después de que el problema orgánico se haya resuelto mediante intervención médica). [ 28 ] La parte del cerebro que recibe las imágenes del ojo afectado no se estimula adecuadamente y no desarrolla todo su potencial visual. Esto se ha confirmado mediante examen cerebral directo. David H. Hubel y Torsten Wiesel ganaron el Premio Nobel de Fisiología o Medicina en 1981 por su trabajo que demostró la magnitud del daño a las columnas de dominancia ocular producido en gatitos por una privación visual suficiente durante el llamado " período crítico ". El período crítico máximo en humanos abarca desde el nacimiento hasta los dos años de edad. [ 29 ]

Diagnóstico

La ambliopía se diagnostica al identificar una agudeza visual baja en uno o ambos ojos, desproporcionada a la anomalía estructural del ojo y excluyendo otros trastornos visuales como causas de la disminución de la agudeza visual. Se puede definir como una diferencia interocular de dos líneas o más en la agudeza (por ejemplo, en la tabla de Snellen ) cuando la óptica del ojo está corregida al máximo. [ 30 ] En niños pequeños, la agudeza visual es difícil de medir y se puede estimar observando las reacciones del paciente cuando se cubre un ojo, incluyendo la observación de la capacidad del paciente para seguir objetos con un ojo.

Las pruebas de estereopsis, como la prueba de Lang, no son pruebas de exclusión fiables para la ambliopía. Es poco probable que una persona que apruebe la prueba de Lang tenga ambliopía estrabísmica, pero podría tener ambliopía refractiva o por privación. [ 31 ] El escaneo de birrefringencia retiniana binocular puede identificar, incluso en niños muy pequeños, la ambliopía asociada con estrabismo, microestrabismo o precisión de fijación reducida. El diagnóstico y tratamiento de la ambliopía lo antes posible es necesario para minimizar la pérdida de visión. Se recomienda la detección de ambliopía en todas las personas entre los tres y los cinco años de edad. [ 32 ]

Tratamiento

El tratamiento de la ambliopía estrabísmica o anisometrópica consiste en corregir el déficit óptico (usando la graduación de gafas necesaria) y, a menudo, forzar el uso del ojo amblíope, mediante la oclusión del ojo sano, la instilación de atropina tópica en el ojo sano, o ambas. [ 16 ] : 130 [ 33 ] La atropina parece producir resultados similares a la oclusión. [ 34 ] [ 35 ] Si hay sobreoclusión o penalización excesiva del ojo sano al tratar la ambliopía, puede producirse una "ambliopía inversa". [ 21 ] [ 36 ] La oclusión ocular se suele realizar a tiempo parcial, aproximadamente de 4 a 6 horas al día. El tratamiento se continúa mientras la visión mejore. No merece la pena continuar la oclusión durante más de 6 meses si no se observa mejoría. [ 37 ]

La ambliopía por privación se trata cubriendo el ojo sano para estimular el uso del ojo amblíope. [ 21 ] Cuanto antes se inicie el tratamiento, más fácil y rápido será, y menos perjudicial psicológicamente. Además, la probabilidad de alcanzar una visión de 20/20 es mayor si el tratamiento se inicia precozmente. [ 38 ]

Una de las aseguradoras públicas de salud alemanas , Barmer, modificó su póliza para cubrir, a partir del 1 de abril de 2014, el costo del software para niños con ambliopía cuya condición no mejoró con el uso de parches. La aplicación ofrece ejercicios oculares específicos que el paciente realiza mientras usa un parche ocular. [ 39 ]

El tratamiento para la ambliopía depende de la edad del niño, la gravedad de la pérdida de visión y la preferencia del médico que lo prescribe. Las opciones de tratamiento incluyen terapia visual, terapia de oclusión total o parcial, anteojos recetados o cualquier combinación. Los tipos comunes de terapia de oclusión incluyen el uso de parches oculares o desenfoque óptico. El desenfoque óptico puede incluir el uso de agentes farmacológicos (gotas para los ojos) o la degradación visual mediante el uso de potencia para desenfocar la imagen o láminas colocadas sobre el cristalino. [ 40 ]

La evidencia sobre la terapia visual no es clara a partir de 2011. [ 41 ]

Edad avanzada

Es posible tratar a personas desde los 9 años hasta la edad adulta mediante el aprendizaje perceptivo aplicado . [ 12 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ] La evidencia preliminar muestra que el entrenamiento perceptivo puede ser beneficioso en adultos. [ 46 ] [ 47 ]

Epidemiología

La ambliopía se presenta en el 2-5% de la población en los países occidentales. [ 30 ] [ 48 ] En el Reino Unido, el 90% de las citas de salud visual en niños se relacionan con la ambliopía. [ 49 ]

Dependiendo del criterio elegido para el diagnóstico, entre el 1% y el 4% de los niños tienen ambliopía. [ 50 ]

Investigación

Un estudio de 2009, [ 51 ] ampliamente difundido en la prensa popular, [ 52 ] sugirió que la estimulación magnética transcraneal repetitiva podría mejorar temporalmente la sensibilidad al contraste y la resolución espacial en el ojo afectado de adultos con ambliopía. Este enfoque aún está en desarrollo, [ 53 ] y los resultados esperan ser verificados por otros investigadores. Se podrían obtener resultados comparables utilizando diferentes tipos de estimulación cerebral, [ 54 ] como la estimulación transcraneal de corriente continua anódica [ 55 ] y la rTMS de ráfaga theta . [ 56 ]

Un estudio de 2013 concluyó que la evidencia convergente indica que la experiencia binocular descorrelacionada juega un papel fundamental en la génesis de la ambliopía y los déficits residuales asociados. [ 57 ] Otro estudio de 2013 [ 58 ] sugiere que jugar una versión del popular juego Tetris modificada de manera que cada ojo vea componentes separados del juego también puede ayudar a tratar esta afección en adultos. [ 59 ] Además, los efectos de este tipo de terapia pueden mejorarse aún más mediante la estimulación cerebral no invasiva [ 54 ] como lo demuestra un estudio reciente que utiliza tDCS anódica . [ 60 ]

Una revisión Cochrane de 2014 buscó determinar la efectividad del tratamiento de oclusión en pacientes con ambliopía por privación sensorial, pero no se encontraron ensayos que cumplieran los criterios de inclusión para la revisión. [ 27 ] Sin embargo, es probable que los buenos resultados del tratamiento de oclusión para la ambliopía por privación sensorial dependan del cumplimiento del tratamiento.

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Lecturas adicionales

  • Birch EE (marzo de 2013). " Ambliopía y visión binocular" . Progress in Retinal and Eye Research (revisión). 33 : 67–84 . doi : 10.1016/j.preteyeres.2012.11.001 . PMC 3577063. PMID 23201436 .  
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  • Capítulo ¿Qué es la ambliopía? pp.  123–145, doi : 10.1007/978-1-4614-9059-3_8 ,
  • Capítulo Tratamiento de la ambliopía pp.  167–180, doi : 10.1007/978-1-4614-9059-3_10 .
  • Stewart CE, Moseley MJ, Fielder AR (septiembre de 2011). "Terapia para la ambliopía: una actualización". Strabismus . 19 ( 3): 91– 8. doi : 10.3109/09273972.2011.600421 . PMID 21870912. S2CID 38988992 .  
  • Sengpiel F (septiembre de 2014). "Plasticidad de la corteza visual y tratamiento de la ambliopía" . Current Biology (revisión). 24 (18): R936– R940. Bibcode : 2014CBio...24.R936S . doi : 10.1016/j.cub.2014.05.063 . PMID 25247373 . 
  • Hamm LM, Black J, Dai S, Thompson B (2014). "Procesamiento global en la ambliopía: una revisión" . Frontiers in Psychology (revisión). 5 : 583. doi : 10.3389/fpsyg.2014.00583 . PMC 4060804. PMID 24987383 .