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Conciencia de la anestesia

La consciencia bajo anestesia , también conocida como consciencia intraoperatoria o consciencia accidental durante la anestesia general ( AAGA ), es una complicación poco frecue...

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La consciencia bajo anestesia , también conocida como consciencia intraoperatoria o consciencia accidental durante la anestesia general ( AAGA ), es una complicación poco frecuente de la anestesia general en la que los pacientes recuperan distintos niveles de consciencia durante sus procedimientos quirúrgicos. Si bien es posible que la consciencia bajo anestesia no genere ningún recuerdo a largo plazo de la experiencia, también es posible que las víctimas tengan consciencia con recuerdo explícito , en el que pueden recordar los eventos relacionados con su cirugía ( consciencia intraoperatoria con recuerdo explícito ). [ 1 ] [ 2 ]

La consciencia intraoperatoria con recuerdo explícito es una condición poco frecuente con consecuencias psicológicas potencialmente devastadoras. [ 3 ] Si bien ha ganado reconocimiento popular en la prensa, la investigación muestra que ocurre con una tasa de incidencia de solo 0,1-0,2%. Los pacientes informan una variedad de experiencias, que van desde estados vagos, oníricos, hasta estar completamente despiertos, inmovilizados y con dolor por la cirugía. La consciencia intraoperatoria generalmente es causada por la administración de anestesia inadecuada en relación con las necesidades del paciente. Los factores de riesgo pueden ser anestésicos (p. ej., uso de fármacos bloqueadores neuromusculares , uso de anestesia intravenosa, errores técnicos/mecánicos), quirúrgicos (p. ej., cirugía cardíaca , traumatismos/emergencias, cesáreas ) o relacionados con el paciente (p. ej., reserva cardiovascular reducida, antecedentes de consumo de sustancias , antecedentes de consciencia bajo anestesia). [ 4 ]

Actualmente, se desconoce el mecanismo subyacente a la consciencia y la memoria bajo anestesia, aunque existen numerosas hipótesis de trabajo. Sin embargo, la monitorización intraoperatoria del nivel de anestesia mediante el índice biespectral (BIS) o la concentración de anestésico al final de la espiración (ETAC) podría contribuir a reducir la incidencia de consciencia intraoperatoria, si bien los ensayos clínicos aún no han demostrado una disminución de la incidencia de consciencia aguda bajo anestesia (AAGA) con el monitor BIS. [ 5 ]

También se consideran muchas técnicas preventivas para pacientes de alto riesgo, como la premedicación con benzodiazepinas , evitar la parálisis muscular completa y manejar las expectativas de los pacientes. El diagnóstico se realiza en el postoperatorio preguntando a los pacientes sobre posibles episodios de consciencia y puede complementarse con el cuestionario de entrevista de Brice modificado. Una complicación común pero devastadora de la consciencia intraoperatoria con recuerdo es el desarrollo de trastorno de estrés postraumático (TEPT) a partir de los eventos experimentados durante la cirugía. El diagnóstico precoz y la derivación a terapia psicológica y tratamiento psiquiátrico son cruciales para el tratamiento de la consciencia intraoperatoria y la prevención del TEPT. [ 2 ]

Signos y síntomas

La conciencia intraoperatoria puede presentarse con una variedad de signos y síntomas. Una gran proporción de pacientes informa experiencias vagas, oníricas, mientras que otros informan eventos intraoperatorios específicos, tales como: [ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]

  • escuchar ruidos o conversaciones en el quirófano
  • recordar detalles de la operación
  • percepción de dolor asociado con la intubación o la cirugía
  • tener debilidad o parálisis muscular
  • sentir ansiedad, impotencia o una inminente sensación de fatalidad

Los signos intraoperatorios que pueden indicar que el paciente está consciente incluyen: [ 8 ]

Los pacientes bajo anestesia quedan paralizados si se les ha administrado un fármaco bloqueador neuromuscular , un tipo de relajante muscular , como parte de la anestesia general. Cuando están paralizados, es posible que no puedan comunicar su malestar ni alertar al personal del quirófano de su consciencia hasta que desaparezca el efecto del paralizante. Después de la cirugía, el reconocimiento de los síntomas de un episodio de consciencia puede retrasarse. [ 10 ] Una revisión mostró que solo alrededor del 35 % de los pacientes pueden informar de un episodio de consciencia inmediatamente después de la cirugía, mientras que el resto recuerda la experiencia semanas o meses después. [ 11 ] Dependiendo de la experiencia de consciencia, los pacientes pueden tener problemas psicológicos postoperatorios que van desde ansiedad leve hasta trastorno de estrés postraumático (TEPT) . [ 6 ] [ 12 ] El TEPT se caracteriza por ansiedad recurrente, irritabilidad, flashbacks o pesadillas, evitación de desencadenantes relacionados con el trauma y trastornos del sueño. [ 13 ]

Causas

Uso de relajantes musculares y paralizantes

El principal factor de riesgo es la anestesia administrada por personal en formación sin supervisión y el uso de medicamentos que inducen parálisis muscular, como la succinilcolina ( suxametonio ) o los bloqueadores neuromusculares no despolarizantes (relajantes musculares). Durante la anestesia general , los músculos del paciente pueden paralizarse para facilitar la intubación traqueal o la exposición quirúrgica (la cirugía abdominal y torácica solo puede realizarse con una relajación muscular adecuada). Dado que el paciente no puede respirar por sí mismo, se debe utilizar ventilación mecánica . El agente paralizante no causa inconsciencia ni elimina la capacidad del paciente para sentir dolor, pero sí impide la respiración, por lo que es necesario proteger las vías respiratorias (tráquea) y ventilar los pulmones para asegurar una oxigenación adecuada de la sangre y la eliminación del dióxido de carbono.

Un paciente totalmente paralizado es incapaz de moverse, hablar, parpadear o responder al dolor. Si se utilizan fármacos bloqueadores neuromusculares, estos provocan parálisis de los músculos esqueléticos, pero no interfieren con el músculo cardíaco o liso ni con el funcionamiento del sistema nervioso autónomo , por lo que la frecuencia cardíaca, la presión arterial, el peristaltismo intestinal, la sudoración y el lagrimeo no se ven afectados. El paciente no puede manifestar malestar y es posible que no presente los signos de consciencia que se esperarían detectar mediante la vigilancia clínica, ya que otros fármacos utilizados durante la anestesia pueden bloquearlos o atenuarlos.

Muchos tipos de cirugía no requieren la parálisis del paciente. Un paciente anestesiado pero no paralizado puede moverse en respuesta a un estímulo doloroso si la analgesia es insuficiente. Esto puede ser una señal de alerta de que la profundidad de la anestesia es insuficiente. El movimiento bajo anestesia general no implica plena consciencia, sino que indica que la anestesia es superficial. Incluso sin el uso de bloqueadores neuromusculares, la ausencia de movimiento no implica necesariamente anestesia.

Anestesia ligera

Para ciertas intervenciones, como la cesárea , o en pacientes hipovolémicos o con mínima reserva cardíaca , el anestesiólogo puede optar por una anestesia ligera y debe informar a los pacientes al respecto. En tales circunstancias, puede producirse conciencia y recuerdo, ya que la evaluación de la profundidad de la anestesia no es precisa. El anestesiólogo debe sopesar la necesidad de mantener al paciente seguro y estable con el objetivo de prevenir la conciencia. En ocasiones, es necesario administrar una anestesia más ligera para preservar la vida del paciente. La anestesia ligera implica una menor cantidad de fármacos por vía intravenosa o inhalatoria, lo que conlleva una menor depresión cardiovascular ( hipotensión ) pero permite la conciencia en el paciente anestesiado. [ 14 ]

error humano

Los errores humanos incluyen intentos repetidos de intubación durante los cuales el anestésico de acción corta puede desaparecer pero el fármaco paralizante no; intubación esofágica; dosis inadecuada del fármaco; administración de un fármaco por vía incorrecta o un fármaco incorrecto; administración de fármacos en secuencia incorrecta; monitorización inadecuada; abandono del paciente; desconexiones y acodamientos en los tubos del ventilador; y no rellenar los vaporizadores de la máquina de anestesia con anestésico volátil . Otras causas incluyen desconocimiento de las técnicas utilizadas, por ejemplo, regímenes de anestesia intravenosa, e inexperiencia. La mayoría de los casos de conciencia intraoperatoria se deben a la inexperiencia y a una técnica anestésica deficiente, que puede ser cualquiera de las anteriores, pero también incluye técnicas que podrían describirse como fuera de los límites de la práctica "normal". La Sociedad Americana de Anestesiólogos publicó en 2007 una Guía de Práctica que describe los pasos que los profesionales de anestesia y los hospitales deben seguir para minimizar estos riesgos. Otras sociedades han publicado sus propias versiones de estas directrices, incluido el Colegio de Anestesistas de Australia y Nueva Zelanda . [ 15 ]

Para reducir la probabilidad de que el paciente se consienta durante la anestesia, los anestesiólogos deben recibir la formación adecuada y ser supervisados ​​durante su periodo de formación. Los equipos que monitorizan la profundidad de la anestesia, como la monitorización del índice biespectral , no deben utilizarse de forma aislada.

Las investigaciones actuales atribuyen la incidencia de AAGA a una combinación de los riesgos mencionados anteriormente, junto con prácticas ineficaces por parte de los técnicos de quirófano, enfermeros anestesistas, auxiliares de enfermería y anestesistas. [ 3 ] Los principales fallos incluyen:

  • Falta de atención o errores de juicio relacionados con drogas y agentes volátiles
  • Interrupción de la anestesia demasiado pronto antes de que termine la cirugía, debido a una mala comunicación.
  • Falta de comprensión de los tiempos de compensación de los agentes volátiles
  • Reflujo del agente de inducción hacia arriba en un conjunto dado
  • Falta de llenado de los vaporizadores (que es la causa del 19% de los casos de AAGA)
  • Administración de dosis insuficiente del agente inductor durante una intubación difícil.
  • Falta de monitorización de la MAC ( concentración alveolar mínima de anestésico inhalado necesaria para prevenir el movimiento en el 50% de los pacientes en respuesta a la incisión quirúrgica).
  • Intercambio de jeringas
  • Apresuras provocadas por circunstancias organizativas o individuales (a menudo asociadas a la escasez de personal y a un entorno laboral estresante).
  • Distracciones causadas por otro miembro del personal.

Fallo del equipo

Un mal funcionamiento o un uso indebido de la máquina puede resultar en una administración inadecuada de anestesia. Muchas máquinas Boyle en hospitales tienen el regulador de oxígeno funcionando en paralelo con la presión del regulador de óxido nitroso, para activar la función de seguridad de corte de óxido nitroso. Si la administración de óxido nitroso se ve afectada por una fuga en su regulador o tubo, se puede administrar una mezcla inadecuada al paciente, lo que provoca que este recupere la consciencia. Muchos modelos Boyle 'F' de la Segunda Guerra Mundial aún funcionan y se utilizan en hospitales del Reino Unido. Sus válvulas de purga de oxígeno de emergencia tienden a liberar oxígeno en el sistema respiratorio, lo que, al sumarse a la mezcla establecida por el anestesiólogo, puede provocar que el paciente recupere la consciencia. Esto también puede deberse a un vaporizador vacío (o a una bombona de óxido nitroso ) o a una bomba intravenosa defectuosa o a la desconexión de su tubo de administración. El abandono del paciente (cuando el anestesiólogo ya no está presente) provoca algunos casos de consciencia y muerte.

Fisiología del paciente

Las causas muy raras de conciencia incluyen la tolerancia a los fármacos o una tolerancia inducida por la interacción de otros fármacos . Algunos pacientes pueden ser más resistentes a los efectos de los anestésicos que otros; factores como la edad temprana, la obesidad, el tabaquismo o el uso prolongado de ciertos fármacos ( alcohol , opioides o anfetaminas ) pueden aumentar la dosis de anestésico necesaria para producir inconsciencia. Puede haber variaciones genéticas que causen diferencias en la rapidez con que los pacientes eliminan los anestésicos, y también puede haber diferencias en cómo reaccionan los sexos a los anestésicos. Además, el requerimiento de anestésico es mayor en personas con cabello naturalmente rojo . [ 16 ] La ansiedad marcada antes de la cirugía puede aumentar la cantidad de anestesia necesaria para evitar el recuerdo.

Sedación consciente

Existen diversos niveles de consciencia. La vigilia plena y la anestesia general representan los dos extremos del espectro. La sedación consciente y la anestesia monitorizada (AM) se refieren a un nivel de consciencia intermedio, dependiendo del grado de sedación del paciente. La anestesia monitorizada implica la titulación de la anestesia local junto con la sedación y la analgesia. [ 17 ] La consciencia/vigilia no implica necesariamente dolor o malestar. El objetivo de la sedación consciente o la AM es proporcionar una anestesia segura y confortable, manteniendo la capacidad del paciente para seguir instrucciones.

En determinadas circunstancias, la anestesia general, mediante la cual el paciente está completamente inconsciente, puede ser innecesaria o indeseable. Por ejemplo, en una cesárea , el objetivo es proporcionar comodidad con anestesia neuroaxial, manteniendo la consciencia [ 18 ] para que la madre pueda participar en el nacimiento del niño. Otras circunstancias pueden incluir, entre otras, procedimientos mínimamente invasivos o puramente diagnósticos (y, por lo tanto, no incómodos). En ocasiones, la salud del paciente puede no tolerar el estrés de la anestesia general. La decisión de administrar anestesia local con sedación consciente (MAC) o anestesia general puede ser compleja, e implica una cuidadosa consideración de las circunstancias individuales y una conversación con el paciente sobre sus preferencias.

Los pacientes sometidos a sedación consciente o anestesia monitorizada nunca deben olvidar lo sucedido. [ 19 ] Que un paciente recuerde el procedimiento depende del tipo de anestésico, las dosis, la fisiología del paciente y otros factores. Muchos pacientes sometidos a anestesia monitorizada pueden sufrir amnesia profunda, dependiendo de la cantidad de anestésico utilizada. [ 20 ]

Algunos pacientes se someten a sedación para procedimientos menores, como biopsias y colonoscopias , y se les dice que estarán dormidos, aunque en realidad se les administra una sedación que puede permitirles cierto grado de consciencia, a diferencia de la anestesia general.

Memoria

Se han realizado nuevas investigaciones para evaluar qué recuerdan las personas después de una anestesia general, con el fin de comprender mejor la conciencia durante la anestesia y ayudar a proteger a los pacientes de experimentarla. Un recuerdo no es una entidad simple; es un sistema de muchos detalles y redes intrincadas.

Actualmente, la memoria se clasifica en dos subsecciones principales.

  • Explicit or conscious memory,[21] which refers to the conscious recollection of previous experiences. An example of explicit memory is remembering what you did last weekend. When it comes to an anesthetized patient, a doctor may ask the patient after undergoing general anesthesia if he or she could remember hearing any distinct sounds or words while under anesthesia. This approach is called a "recall test" because patients are asked to recall any memories they had during surgery.
  • Implicit memory or unconscious memory, which refers to the changes in performance or behavior that are produced by previous experiences but without any conscious recollection of those experiences. An example of this is a recognition test, where patients are asked to determine, after surgery, which of a selection of words could be heard during the surgery. The following scenario is an example. Patients were exposed during anesthesia to a list of words containing the word "pension". Postoperatively, when presented with the three-letter word stem PEN___ and asked to supply the first word that came to their minds beginning with those letters, they gave the word "pension" more often than "pencil" or "peninsula" or others.[22]

Some researchers are now formally interviewing patients postoperatively to calculate the incidence of anesthesia awareness. It is good practice for the anesthesiologist to visit the patient after the operation and check that the patient was not aware. Most patients who were not unduly disturbed by their experiences do not necessarily report cases of awareness unless directly asked. Many who are greatly disturbed report their awareness but anesthesiologists and hospitals deny that it has happened. It has been found that some patients may not recall experiencing awareness until one to two weeks after undergoing surgery. It was also found that some patients require a more detailed interview to jog their memories for intraoperative experiences but these are only untraumatic cases. Some researchers have found that while anesthesia awareness does not commonly occur in minor surgeries, it may occur more frequently in more serious surgeries, and that it is good practice to warn of the possibility of awareness in those cases where it may be more likely.

Prevention

El riesgo de consciencia se reduce evitando los paralizantes a menos que sean necesarios; controlando cuidadosamente los fármacos, las dosis y el equipo; realizando una buena monitorización y manteniendo una vigilancia atenta durante el procedimiento. La técnica del antebrazo aislado (TAA) puede utilizarse para monitorizar la consciencia; esta técnica consiste en aplicar un torniquete en la parte superior del brazo del paciente antes de la administración de relajantes musculares, de modo que el antebrazo pueda moverse conscientemente. [ 23 ] [ 24 ] Esta técnica se considera un estándar de referencia mediante el cual se pueden evaluar otros métodos de monitorización de la consciencia. [ 25 ] [ 26 ]

Dado que el personal médico puede desconocer si una persona está inconsciente o no, se ha sugerido que mantenga la conducta profesional que sería apropiada para un paciente consciente. [ 27 ]

Monitores

Los avances recientes han llevado a la fabricación de monitores de conciencia. Estos monitorizan típicamente el EEG , que representa la actividad eléctrica de la corteza cerebral , la cual está activa en estado de vigilia pero inactiva bajo anestesia (o durante el sueño natural ). Los monitores suelen procesar la señal de EEG y convertirla en un único número, donde 100 corresponde a un paciente completamente alerta y cero a silencio eléctrico. La anestesia general se suele indicar con un número entre 60 y 40 (esto varía según el sistema específico utilizado). Actualmente existen varios monitores disponibles comercialmente. Estas nuevas tecnologías incluyen el índice biespectral (BIS), [ 28 ] la monitorización de la entropía del EEG , los potenciales evocados auditivos y otros sistemas como el monitor SNAP y el monitor Narcotrend.

Ninguno de estos sistemas es perfecto. Por ejemplo, no son fiables en edades extremas (p. ej., neonatos , lactantes o ancianos). En segundo lugar, ciertos agentes, como el óxido nitroso , pueden producir anestesia sin reducir el valor del monitor de profundidad. [ 29 ] Esto se debe a que la acción molecular de estos agentes ( antagonistas del receptor NMDA ) difiere de la de los agentes más convencionales, y suprimen menos la actividad EEG cortical. En tercer lugar, son propensos a la interferencia de otros potenciales biológicos (como el EMG ) o señales eléctricas externas (como la electrocirugía ). Esto significa que aún no existe la tecnología que monitorice de forma fiable la profundidad de la anestesia para cada paciente y cada anestesia. Esto puede explicar en parte por qué una revisión sistemática y metaanálisis de 2016 concluyó que los monitores de profundidad de la anestesia tenían un efecto similar al de la monitorización clínica estándar en el riesgo de consciencia durante la cirugía. [ 30 ]

Incidencia

La incidencia de conciencia durante la anestesia es variable; parece afectar al 0,2% al 0,4% de los pacientes. Esta variación refleja el contexto quirúrgico, así como el estado fisiológico del paciente; la incidencia es del 0,2% en cirugía general, alrededor del 0,4% durante la cesárea, entre el 1% y el 2% durante la cirugía cardíaca y entre el 10% y el 40% para la anestesia de pacientes traumatizados. [ 31 ] [ 32 ] [ 33 ] [ 34 ] [ 35 ] [ 36 ] [ 37 ] [ 38 ] [ 39 ] La mayoría de estos no sienten dolor , aunque alrededor de un tercio sí lo sintió , en un rango de experiencia que va desde un dolor de garganta causado por el tubo endotraqueal, hasta dolor traumático en el sitio de la incisión. La incidencia se reduce a la mitad en ausencia de bloqueo neuromuscular. [ 39 ]

Los incidentes citados son controvertidos, ya que muchos casos de "conciencia" están abiertos a interpretación.

La incidencia es mayor y tiene secuelas más graves cuando se utilizan relajantes musculares o bloqueadores neuromusculares . [ 40 ] Esto se debe a que, sin relajante, el paciente se moverá y el anestesiólogo profundizará la anestesia.

Un estudio indicó que este fenómeno ocurre en el 0,13 % de los pacientes, o entre 1 y 2 por cada 1000. [ 41 ] Sin embargo, existen datos contradictorios, ya que otro estudio sugirió que es un fenómeno más raro, con una incidencia del 0,0068 %, tras revisar los datos de una población de 211 842 pacientes. [ 42 ]

La entrevista postoperatoria realizada por un anestesiólogo es una práctica habitual para determinar si el paciente estuvo consciente durante la intervención. Si se informa de conciencia, se realiza una revisión del caso de inmediato para identificar posibles errores relacionados con el equipo, la medicación o el operador.

Resultados

Los pacientes que experimentan plena consciencia con recuerdo explícito pueden haber sufrido un trauma enorme debido al dolor extremo de la cirugía. Algunos pacientes experimentan trastorno de estrés postraumático (TEPT), lo que conlleva secuelas a largo plazo como pesadillas , terrores nocturnos , flashbacks , insomnio y, en algunos casos, incluso suicidio . [ 43 ] Algunos casos de consciencia alertan al paciente sobre errores intraoperatorios.

Un estudio realizado en Suecia en 2002 intentó dar seguimiento a 18 pacientes durante aproximadamente 2 años después de haber sido diagnosticados previamente con consciencia bajo anestesia. [ 44 ] Cuatro de los nueve pacientes entrevistados seguían gravemente discapacitados debido a secuelas psiquiátricas/psicológicas. Todos estos pacientes habían experimentado ansiedad durante el período de consciencia, pero solo uno había manifestado sentir dolor. Otros tres pacientes presentaban síntomas mentales transitorios y menos graves, aunque podían sobrellevarlos en su vida diaria. Dos pacientes negaron cualquier efecto duradero de su episodio de consciencia.

Sociedad y cultura

  • Awake , una película de 2007 sobre la consciencia durante la anestesia.
  • Anesthesia , una película de terror premiada sobre la conciencia bajo anestesia. [ 45 ]
  • Return , una película de suspense coreana sobre la conciencia bajo anestesia. [ 46 ]
  • En un episodio de Nip/Tuck, una mujer, Rhea Reynolds, experimenta los efectos de la anestesia mientras se somete a una cirugía para reparar las cicatrices de su rostro.
  • Un episodio de la sexta temporada de " Grey's Anatomy ", titulado "State of Love and Trust", trata sobre un paciente que despierta durante la extirpación de un tumor abdominal y conserva un recuerdo completo del suceso.
  • Abajo: una película de 2006 sobre la conciencia durante la anestesia.
  • En la película de Bollywood de 2014, Heartless , el paciente experimentó plena consciencia durante el trasplante de corazón .
  • En un episodio de 2016 de Shortland Street , una telenovela neozelandesa ambientada en un hospital , la paciente experimentó plena consciencia durante un estiramiento facial .
  • Carol Weihrer , una activista estadounidense que experimentó conciencia intraoperatoria con recuerdo.

Referencias

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  • Folleto informativo de la Asociación Estadounidense de Enfermeros Anestesistas en aana.com
  • Hoja informativa sobre la concienciación anestésica en aana.com (Asociación Estadounidense de Enfermeros Anestesistas)
  • Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos en asahq.org
  • Recursos para estudiantes y enfermeros anestesistas en ejercicio en nurse-anesthesia.org
  • Recursos para la fisiología y la farmacología en la Universidad de Stanford.