Anestesia

La anestesia es un estado de pérdida controlada y temporal de la sensibilidad o la consciencia que se induce con fines médicos o veterinarios. Puede incluir analgesia (alivio o prevención del dolor), parálisis (relajación muscular), amnesia (pérdida de memoria) e inconsciencia, o bien, la totalidad de estos efectos . Una persona bajo los efectos de fármacos anestésicos se denomina anestesiada .

La anestesia permite realizar sin dolor procedimientos que, de otro modo, requerirían sujeción física en una persona no anestesiada, o que serían técnicamente inviables. Existen tres grandes categorías de anestesia:

• La anestesia general suprime la actividad del sistema nervioso central y produce inconsciencia y falta total de sensibilidad , ya sea mediante fármacos inyectados o inhalados.
• La sedación suprime el sistema nervioso central en menor medida, inhibiendo tanto la ansiedad como la creación de recuerdos a largo plazo sin provocar inconsciencia.
• La anestesia regional y local bloquea la transmisión de impulsos nerviosos desde una parte específica del cuerpo. Según la situación, puede utilizarse sola (en cuyo caso el paciente permanece completamente consciente) o en combinación con anestesia general o sedación.
  • La anestesia local consiste en una simple infiltración que realiza el médico directamente sobre la zona de interés (por ejemplo, para adormecer un diente antes de un tratamiento dental).
  • Los bloqueos de nervios periféricos utilizan fármacos dirigidos a los nervios periféricos para anestesiar una parte aislada del cuerpo, como una extremidad completa.
  • El bloqueo neuroaxial , principalmente la anestesia epidural y espinal , se puede realizar en la región del propio sistema nervioso central, suprimiendo toda sensación procedente de los nervios que inervan la zona bloqueada.

Para prepararse para un procedimiento médico o veterinario, el veterinario elige uno o más fármacos para lograr el tipo y grado de anestesia adecuados para el tipo de procedimiento y el paciente en particular. Los tipos de fármacos utilizados incluyen anestésicos generales , anestésicos locales , hipnóticos , disociativos , sedantes , coadyuvantes , bloqueadores neuromusculares , narcóticos y analgésicos .

Los riesgos de complicaciones durante o después de la anestesia suelen ser difíciles de separar de los del procedimiento para el que se administra, pero en general están relacionados con tres factores: la salud del paciente y la técnica anestésica. De estos factores, la salud del paciente es la que tiene mayor impacto. Los riesgos perioperatorios mayores pueden incluir la muerte , el infarto de miocardio y la embolia pulmonar , mientras que los riesgos menores pueden incluir náuseas y vómitos postoperatorios y el reingreso hospitalario . Algunas afecciones, como la toxicidad por anestésicos locales, el traumatismo de las vías respiratorias o la hipertermia maligna , pueden atribuirse más directamente a fármacos y técnicas anestésicas específicas.

El propósito de la anestesia se puede resumir en tres objetivos o resultados básicos: ^{[ 2 ] : 236}

• hipnosis (una pérdida temporal de la conciencia y con ella una pérdida de memoria . En un contexto farmacológico, la palabra hipnosis suele tener este significado técnico, en contraste con su significado más familiar, profano o psicológico, de un estado alterado de conciencia no necesariamente causado por drogas; véase hipnosis ).
• analgesia (falta de sensibilidad que también atenúa los reflejos autonómicos )
• relajación muscular

Los distintos tipos de anestesia afectan los resultados de manera diferente. La anestesia regional , por ejemplo, afecta la analgesia; los sedantes de tipo benzodiazepínico (utilizados para la sedación o anestesia crepuscular ) favorecen la amnesia ; y los anestésicos generales pueden afectar todos los resultados. El objetivo de la anestesia es lograr los resultados requeridos para el procedimiento quirúrgico con el menor riesgo posible para el paciente.

Para lograr los objetivos de la anestesia, los fármacos actúan sobre diferentes partes interconectadas del sistema nervioso. La hipnosis , por ejemplo, se genera mediante acciones sobre los núcleos cerebrales y es similar a la activación del sueño . El efecto es disminuir la consciencia y la reactividad a los estímulos nocivos . ^{[ 2 ] : 245}

La pérdida de memoria ( amnesia ) se produce por la acción de fármacos en múltiples (pero específicas) regiones del cerebro. Los recuerdos se forman como recuerdos declarativos o no declarativos en varias etapas ( a corto plazo , a largo plazo , duraderos ), cuya intensidad está determinada por la fuerza de las conexiones entre neuronas, denominada plasticidad sináptica . ^{[ 2 ] : 246} Cada anestésico produce amnesia mediante efectos únicos en la formación de la memoria a dosis variables. Los anestésicos inhalatorios producen amnesia de forma fiable mediante la supresión general de los núcleos a dosis inferiores a las necesarias para la pérdida de conciencia. Fármacos como el midazolam producen amnesia a través de diferentes vías, bloqueando la formación de recuerdos a largo plazo. ^{[ 2 ] : 249}

Sin embargo, una persona puede soñar bajo anestesia o ser consciente del procedimiento a pesar de no dar ninguna señal de ello durante el mismo. Se estima que el 22% de las personas sueñan bajo anestesia general , y uno o dos casos de cada mil presentan algún grado de consciencia, denominado " conciencia de la anestesia ". ^{[ 2 ] : 253} Se desconoce si los animales sueñan mientras están bajo anestesia general.

La anestesia no es un tratamiento directo en sí mismo, sino que facilita otros tratamientos, diagnósticos o curas que, de otro modo, serían dolorosos o complicados. Por lo tanto, el mejor anestésico es aquel que presenta el menor riesgo para el paciente, al tiempo que permite alcanzar los objetivos necesarios para completar el procedimiento. La primera etapa de la anestesia es la evaluación del riesgo preoperatorio, que consiste en la historia clínica , el examen físico y las pruebas de laboratorio . Diagnosticar el estado físico preoperatorio del paciente permite al médico minimizar los riesgos anestésicos. Una historia clínica completa permite llegar al diagnóstico correcto en el 56 % de los casos, porcentaje que aumenta al 73 % con un examen físico. Las pruebas de laboratorio ayudan al diagnóstico, pero solo en el 3 % de los casos, lo que subraya la necesidad de una historia clínica completa y un examen físico exhaustivo antes de la anestesia. Las evaluaciones o preparaciones preoperatorias incorrectas son la causa principal del 11 % de todos los eventos adversos relacionados con la anestesia. ^{[ 2 ] : 1003}

La seguridad en la atención anestésica depende en gran medida de equipos bien coordinados de profesionales sanitarios altamente capacitados. La especialidad médica centrada en la anestesia se denomina anestesiología, y los médicos especializados en este campo se denominan anestesiólogos. ^{[ 3 ]} Otros profesionales sanitarios que participan en la administración de anestesia tienen diferentes títulos y funciones según la jurisdicción, e incluyen enfermeros anestesistas , auxiliares de anestesiología , técnicos de anestesia, asistentes médicos en anestesia , profesionales de quirófano y tecnólogos de anestesia . Las normas internacionales para la práctica segura de la anestesia, respaldadas conjuntamente por la Organización Mundial de la Salud y la Federación Mundial de Sociedades de Anestesiólogos , recomiendan encarecidamente que la anestesia sea administrada, supervisada o dirigida por anestesiólogos, con la excepción de la sedación mínima o los procedimientos superficiales realizados bajo anestesia local. ^{[ 3 ]}

Un proveedor de anestesia capacitado y vigilante debe brindar atención continua al paciente; cuando el proveedor no sea anestesiólogo, deberá ser dirigido y supervisado localmente por un anestesiólogo, y en países o entornos donde esto no sea factible, la atención deberá ser liderada por el individuo local más calificado dentro de un marco regional o nacional liderado por anestesiólogos. ^{[ 3 ]} Se aplican los mismos estándares mínimos de seguridad del paciente independientemente del proveedor, incluyendo la monitorización clínica y biométrica continua de la oxigenación tisular, la perfusión y la presión arterial; la confirmación de la correcta colocación de los dispositivos de manejo de la vía aérea mediante auscultación y detección de dióxido de carbono ; el uso de la Lista de Verificación de Seguridad Quirúrgica de la OMS ; y el traslado seguro de la atención del paciente después del procedimiento. ^{[ 3 ]}

Una parte de la evaluación de riesgos se basa en la salud del paciente. La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha desarrollado una escala de seis niveles que estratifica el estado físico preoperatorio del paciente. Se denomina clasificación del estado físico de la ASA . Esta escala evalúa el riesgo en relación con la salud general del paciente frente a la anestesia. ^{[ 4 ]}

La historia clínica preoperatoria más detallada tiene como objetivo detectar trastornos genéticos (como hipertermia maligna o deficiencia de pseudocolinesterasa ), hábitos ( consumo de tabaco , drogas y alcohol ), características físicas (como obesidad o dificultad para el manejo de la vía aérea ) y cualquier enfermedad coexistente (especialmente enfermedades cardíacas y respiratorias ) que pueda afectar la anestesia. El examen físico preanestésico ayuda a cuantificar el impacto de todo lo encontrado en la historia clínica, además de las pruebas de laboratorio. ^{[ 2 ] : 1003–09}

Además de la evaluación general del estado de salud del paciente, para la anestesia también es necesario considerar factores específicos relacionados con la cirugía. Por ejemplo, la anestesia durante el parto debe tener en cuenta no solo a la madre, sino también al bebé. Los cánceres y tumores que afectan los pulmones o la garganta plantean desafíos especiales para la anestesia general . Tras determinar el estado de salud del paciente y los objetivos necesarios para completar el procedimiento, se puede seleccionar el tipo de anestesia. La elección del método quirúrgico y la técnica anestésica busca reducir el riesgo de complicaciones, acortar el tiempo de recuperación y minimizar la respuesta al estrés quirúrgico .

Anestesia general

La anestesia es una combinación de los objetivos finales (discutidos anteriormente) que se alcanzan mediante fármacos que actúan en diferentes sitios, pero superpuestos, del sistema nervioso central . La anestesia general (a diferencia de la sedación o la anestesia regional) tiene tres objetivos principales: falta de movimiento ( parálisis ), inconsciencia y atenuación de la respuesta al estrés . En los inicios de la anestesia, los anestésicos podían lograr de forma fiable los dos primeros, lo que permitía a los cirujanos realizar los procedimientos necesarios, pero muchos pacientes fallecían porque los extremos de presión arterial y pulso causados ​​por la agresión quirúrgica resultaban perjudiciales. Finalmente, Harvey Cushing identificó la necesidad de atenuar la respuesta al estrés quirúrgico , inyectando anestesia local antes de las reparaciones de hernias . ^{[ 2 ] : 30} Esto condujo al desarrollo de otros fármacos que podían atenuar la respuesta, lo que resultó en menores tasas de mortalidad quirúrgica .

El método más común para lograr los objetivos de la anestesia general es mediante el uso de anestésicos generales inhalados. Cada anestésico tiene su propia potencia, que se correlaciona con su solubilidad en aceite. Esta relación existe porque los fármacos se unen directamente a cavidades en las proteínas del sistema nervioso central, aunque se han descrito varias teorías sobre la acción de los anestésicos generales . Se cree que los anestésicos inhalatorios ejercen sus efectos en diferentes partes del sistema nervioso central. Por ejemplo, el efecto inmovilizador de los anestésicos inhalatorios resulta de un efecto en la médula espinal, mientras que la sedación, la hipnosis y la amnesia involucran sitios en el cerebro. ^{[ 2 ] : 515} La potencia de un anestésico inhalatorio se cuantifica mediante su concentración alveolar mínima (CAM). La CAM es el porcentaje de dosis de anestésico que impedirá una respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los sujetos. Generalmente, cuanto mayor sea la CAM, menos potente será el anestésico.

El anestésico ideal proporcionaría hipnosis, amnesia, analgesia y relajación muscular sin cambios indeseables en la presión arterial, el pulso o la respiración. En la década de 1930, los médicos comenzaron a complementar los anestésicos generales inhalados con anestésicos generales intravenosos . Los fármacos utilizados en combinación ofrecían un mejor perfil de riesgo para el paciente bajo anestesia y una recuperación más rápida. Posteriormente, se demostró que una combinación de fármacos reducía la probabilidad de muerte en los primeros siete días posteriores a la anestesia. Por ejemplo, se podría usar propofol (inyección) para iniciar la anestesia, fentanilo (inyección) para atenuar la respuesta al estrés, midazolam (inyección) para asegurar la amnesia y sevoflurano (inhalado) durante el procedimiento para mantener los efectos. Más recientemente, se han desarrollado varios fármacos intravenosos que, si se desea, permiten evitar por completo los anestésicos generales inhalados. ^{[ 2 ] : 720}

Equipo

El instrumento principal en un sistema de administración de anestesia por inhalación es una máquina de anestesia . Esta cuenta con vaporizadores , ventiladores , un circuito respiratorio anestésico, un sistema de eliminación de gases residuales y manómetros. El propósito de la máquina de anestesia es proporcionar gas anestésico a presión constante, oxígeno para la respiración y eliminar el dióxido de carbono u otros gases anestésicos residuales. Dado que los anestésicos por inhalación son inflamables, se han desarrollado diversas listas de verificación para confirmar que la máquina esté lista para su uso, que las características de seguridad estén activas y que se hayan eliminado los riesgos eléctricos. ^{[ 5 ]} La anestesia intravenosa se administra mediante dosis en bolo o con una bomba de infusión . También existen muchos instrumentos más pequeños que se utilizan para el manejo de la vía aérea y la monitorización del paciente. El denominador común de la maquinaria moderna en este campo es el uso de sistemas a prueba de fallos que disminuyen la probabilidad de un uso indebido catastrófico de la máquina. ^{[ 6 ]}

Escucha

Los pacientes bajo anestesia general deben someterse a monitorización fisiológica continua para garantizar su seguridad. En EE. UU., la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) ha establecido directrices mínimas de monitorización para pacientes que reciben anestesia general, regional o sedación. Estas incluyen electrocardiografía (ECG), frecuencia cardíaca, presión arterial, gases inspirados y espirados, saturación de oxígeno en sangre (oximetría de pulso) y temperatura. ^{[ 7 ]} En el Reino Unido, la Asociación de Anestesistas (AAGBI) ha establecido directrices mínimas de monitorización para anestesia general y regional. Para cirugías menores, esto generalmente incluye la monitorización de la frecuencia cardíaca , la saturación de oxígeno , la presión arterial y las concentraciones inspiradas y espiradas de oxígeno , dióxido de carbono y agentes anestésicos inhalatorios. Para cirugías más invasivas, la monitorización también puede incluir temperatura, diuresis, presión arterial, presión venosa central , presión de la arteria pulmonar y presión de oclusión de la arteria pulmonar , gasto cardíaco , actividad cerebral y función neuromuscular. Además, se debe controlar el ambiente del quirófano en cuanto a temperatura y humedad, así como la acumulación de agentes anestésicos inhalatorios exhalados, que podrían ser perjudiciales para la salud del personal del quirófano. ^{[ 8 ]}

Anestesia regional

Bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía

Reflujo de líquido cefalorraquídeo a través de una aguja espinal tras la punción de la aracnoides durante la anestesia espinal.

Cuando se bloquea el dolor en una parte del cuerpo mediante anestesia local , se suele denominar anestesia regional. Existen diversos tipos de anestesia regional, ya sea mediante la inyección en el propio tejido, en una vena que irriga la zona o alrededor de un tronco nervioso que proporciona sensibilidad a la misma. Estos últimos se denominan bloqueos nerviosos y se dividen en bloqueos nerviosos periféricos o centrales.

Los siguientes son los tipos de anestesia regional: ^{[ 2 ] : 926–31}

• Anestesia infiltrativa : se inyecta una pequeña cantidad de anestésico local en una zona reducida para eliminar cualquier sensación (por ejemplo, durante el cierre de una laceración , mediante infusión continua o para "congelar" un diente). El efecto es casi inmediato.
• Bloqueo de nervio periférico : se inyecta un anestésico local cerca de un nervio que proporciona sensibilidad a una parte específica del cuerpo. Existe una variación significativa en la velocidad de inicio y la duración de la anestesia dependiendo de la potencia del fármaco (por ejemplo , bloqueo mandibular , bloqueo del compartimento de la fascia ilíaca ^{[ 10 ]} ).
• Anestesia regional intravenosa (también llamada bloqueo de Bier ): se infunde un anestésico local diluido en una extremidad a través de una vena, colocando un torniquete para evitar que el fármaco se difunda fuera de la extremidad.
• Bloqueo nervioso central : Se inyecta o infunde anestesia local en una porción del sistema nervioso central o a su alrededor (esto se explica con más detalle a continuación en el apartado de anestesia espinal, epidural y caudal).
• Anestesia tópica : anestésicos locales especialmente formulados para difundirse a través de las membranas mucosas o la piel y proporcionar una fina capa de analgesia en una zona (por ejemplo, parches EMLA ).
• Anestesia tumescente : durante la liposucción,se inyecta una gran cantidad de anestésicos locales muy diluidos en los tejidos subcutáneos .
• Anestésicos locales sistémicos : los anestésicos locales se administran de forma sistémica (oral o intravenosa) para aliviar el dolor neuropático .

Una revisión Cochrane de 2018 encontró evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir la frecuencia del dolor postoperatorio persistente (DPP) de 3 a 18 meses después de una toracotomía y de 3 a 12 meses después de una cesárea . ^{[ 11 ]} Se encontró evidencia de baja calidad de 3 a 12 meses después de una cirugía de cáncer de mama. ^{[ 11 ]} Esta revisión reconoce ciertas limitaciones que afectan su aplicabilidad más allá de las cirugías y técnicas de anestesia regional revisadas. ^{[ 11 ]}

Bloqueos nerviosos

Cuando se inyecta anestesia local alrededor de un nervio de mayor diámetro que transmite sensibilidad a toda una región, se denomina bloqueo nervioso o bloqueo nervioso regional. Los bloqueos nerviosos se utilizan comúnmente en odontología, por ejemplo, para bloquear el nervio mandibular en procedimientos de los dientes inferiores. En el caso de nervios de mayor diámetro (como el bloqueo interescalénico para las extremidades superiores o el bloqueo del compartimento del psoas para las extremidades inferiores), el nervio y la posición de la aguja se localizan mediante ultrasonido o estimulación eléctrica. La evidencia respalda el uso de la guía ecográfica sola o en combinación con la estimulación del nervio periférico, ya que resulta superior para lograr un mejor bloqueo sensitivo y motor, reducir la necesidad de suplementación y disminuir las complicaciones. ^{[ 12 ]} Debido a la gran cantidad de anestesia local necesaria para afectar el nervio, es preciso considerar la dosis máxima. Los bloqueos nerviosos también se utilizan como infusión continua tras cirugías mayores, como las de reemplazo de rodilla, cadera y hombro, y pueden asociarse con un menor número de complicaciones. ^{[ 13 ]} Los bloqueos nerviosos también se asocian con un menor riesgo de complicaciones neurológicas en comparación con los bloqueos neuroaxiales epidurales o espinales más centrales. ^{[ 2 ] : 1639–41}

Anestesia espinal, epidural y caudal

La anestesia neuroaxial central consiste en la inyección de anestésico local alrededor de la médula espinal para proporcionar analgesia en el abdomen , la pelvis o las extremidades inferiores . Se divide en espinal (inyección en el espacio subaracnoideo ), epidural (inyección fuera del espacio subaracnoideo, en el espacio epidural ) y caudal (inyección en la cola de caballo o extremo distal de la médula espinal). La espinal y la epidural son las formas más utilizadas de bloqueo neuroaxial central.

La anestesia espinal es una inyección única que proporciona un inicio rápido y una anestesia sensitiva profunda con dosis más bajas de anestésico, y generalmente se asocia con bloqueo neuromuscular (pérdida del control muscular). La anestesia epidural utiliza dosis mayores de anestésico infundidas a través de un catéter permanente, lo que permite aumentar la dosis si los efectos comienzan a disminuir. La anestesia epidural no suele afectar el control muscular.

Debido a que el bloqueo neuroaxial central provoca vasodilatación arterial y venosa , es común una disminución de la presión arterial . Esta disminución está determinada principalmente por el sistema venoso , que contiene el 75 % del volumen sanguíneo circulante . Los efectos fisiológicos son mucho mayores cuando el bloqueo se realiza por encima de la quinta vértebra torácica . Un bloqueo ineficaz se debe con mayor frecuencia a una ansiólisis o sedación inadecuadas , más que a un fallo del bloqueo en sí. ^{[ 2 ] : 1611}

Manejo del dolor agudo

La nocicepción (sensación de dolor) no es una función innata del organismo. Se trata, en cambio, de un proceso dinámico en el que los estímulos dolorosos persistentes pueden sensibilizar el sistema y dificultar el control del dolor o favorecer el desarrollo de dolor crónico. Por este motivo, el tratamiento preventivo del dolor agudo puede reducir tanto el dolor agudo como el crónico y se adapta a la cirugía, al entorno en el que se administra (hospitalización/atención ambulatoria) y a cada paciente. ^{[ 2 ] : 2757}

El manejo del dolor se clasifica en preventivo o a demanda. Los analgésicos a demanda suelen incluir opioides o antiinflamatorios no esteroideos, pero también pueden emplear enfoques novedosos como el óxido nitroso inhalado ^{[ 14 ]} o la ketamina ^{[ 15 ]} . Los fármacos a demanda pueden ser administrados por un médico ("órdenes de medicación según necesidad") o por el paciente mediante analgesia controlada por el paciente (PCA). Se ha demostrado que la PCA proporciona un control del dolor ligeramente mejor y una mayor satisfacción del paciente en comparación con los métodos convencionales ^{[ 16 ]} . Los enfoques preventivos comunes incluyen el bloqueo neuroaxial epidural ^{[ 17 ]} o los bloqueos nerviosos ^{[ 14 ]} . Una revisión que analizó el control del dolor después de la cirugía de aorta abdominal encontró que el bloqueo epidural proporciona un mejor alivio del dolor (especialmente durante el movimiento) en el período de hasta tres días postoperatorios. Reduce la duración de la intubación traqueal postoperatoria aproximadamente a la mitad. La incidencia de ventilación mecánica postoperatoria prolongada e infarto de miocardio también se reduce con la analgesia epidural. ^{[ 18 ]}

Los riesgos y las complicaciones relacionados con la anestesia se clasifican como morbilidad (enfermedad o trastorno resultante de la anestesia) o mortalidad (muerte resultante de la anestesia). Cuantificar la contribución de la anestesia a la morbilidad y la mortalidad puede resultar difícil, ya que el estado de salud del paciente antes de la cirugía y la complejidad del procedimiento quirúrgico también influyen en los riesgos.

Antes de la introducción de la anestesia a principios del siglo XIX, el estrés fisiológico de la cirugía provocaba complicaciones significativas y numerosas muertes por shock . Cuanto más rápida era la cirugía, menor era la tasa de complicaciones (lo que dio lugar a informes de amputaciones muy rápidas). La llegada de la anestesia permitió realizar cirugías más complejas y que salvaban vidas, disminuyó el estrés fisiológico de la cirugía, pero añadió un elemento de riesgo. Dos años después de la introducción de los anestésicos de éter, se informó de la primera muerte directamente relacionada con el uso de anestesia. ^{[ 20 ]}

La morbilidad puede ser grave ( infarto de miocardio , neumonía , embolia pulmonar , insuficiencia renal / enfermedad renal crónica , disfunción cognitiva postoperatoria y alergia ) o leve ( náuseas leves , vómitos, reingreso). Generalmente, existe una superposición en los factores que contribuyen a la morbilidad y la mortalidad entre la salud de los pacientes, el tipo de cirugía realizada y la anestesia. Para comprender el riesgo relativo de cada factor contribuyente, considérese que la tasa de muertes totalmente atribuidas a la salud del paciente es de 1:870. Compárese con la tasa de muertes totalmente atribuidas a factores quirúrgicos (1:2860) o solo a la anestesia (1:185 056), lo que ilustra que el factor más importante en la mortalidad anestésica es la salud del paciente. Estas estadísticas también pueden compararse con el primer estudio sobre mortalidad en anestesia de 1954, que reportó una tasa de muerte por todas las causas de 1:75 y una tasa atribuida solo a la anestesia de 1:2680. ^{[ 2 ] : 993} No se pueden realizar comparaciones directas fiables entre las estadísticas de mortalidad a lo largo del tiempo y entre países debido a las diferencias en la estratificación de los factores de riesgo; sin embargo, hay evidencia de que los anestésicos han mejorado significativamente la seguridad ^{[ 21 ]} , pero se desconoce en qué medida. ^{[ 19 ]}

En lugar de indicar una tasa fija de morbilidad o mortalidad, se informan muchos factores que contribuyen al riesgo relativo del procedimiento y la anestesia combinados. Por ejemplo, una operación en una persona de entre 60 y 79 años supone un riesgo 2,3 veces mayor que en una persona menor de 60 años. Tener una puntuación ASA de 3, 4 o 5 supone un riesgo 10,7 veces mayor que en una persona con una puntuación ASA de 1 o 2. Otras variables incluyen la edad mayor de 80 años (riesgo 3,3 veces mayor en comparación con los menores de 60), el sexo (las mujeres tienen un riesgo menor de 0,8), la urgencia del procedimiento (las emergencias suponen un riesgo 4,4 veces mayor), la experiencia de la persona que realiza el procedimiento (menos de 8 años de experiencia y/o menos de 600 casos suponen un riesgo 1,1 veces mayor) y el tipo de anestesia (la anestesia regional supone un riesgo menor que la anestesia general). ^{[ 2 ] : 984} Obstetricia , los muy jóvenes y los muy ancianos tienen un mayor riesgo de complicaciones, por lo que pueden ser necesarias precauciones adicionales. ^{[ 2 ] : 969–86}

El 14 de diciembre de 2016, la Administración de Alimentos y Medicamentos emitió una Comunicación de Seguridad Pública advirtiendo que "el uso repetido o prolongado de medicamentos anestésicos generales y sedantes durante cirugías o procedimientos en niños menores de 3 años o en mujeres embarazadas durante su tercer trimestre puede afectar el desarrollo del cerebro de los niños". ^{[ 22 ]} La advertencia fue criticada por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, que señaló la ausencia de evidencia directa sobre el uso en mujeres embarazadas y la posibilidad de que "esta advertencia pudiera disuadir inapropiadamente a los proveedores de brindar atención médicamente indicada durante el embarazo". ^{[ 23 ]} Algunos defensores de los pacientes han argumentado que realizar un ensayo clínico aleatorizado sería poco ético y que el mecanismo de la lesión está bien establecido en estudios con animales. Un estudio de cohorte poblacional halló que los niños expuestos a dos anestésicos antes de los cuatro años tenían un mayor riesgo de sufrir discapacidades de aprendizaje posteriores (cociente de riesgos instantáneos 1,59; intervalo de confianza del 95 %: 1,06-2,37), riesgo que aumentaba aún más con tres o más exposiciones (cociente de riesgos instantáneos 2,60; intervalo de confianza del 95 %: 1,60-4,24); una sola exposición no mostró un aumento significativo del riesgo (cociente de riesgos instantáneos 1,0; intervalo de confianza del 95 %: 0,79-1,27). ^{[ 24 ]}

El tiempo inmediatamente posterior a la anestesia se denomina despertar . El despertar de la anestesia general o la sedación requiere una monitorización cuidadosa, ya que aún existe riesgo de complicaciones. ^{[ 25 ]} Se informan náuseas y vómitos en el 9,8%, pero variarán según el tipo de anestesia y el procedimiento. Existe necesidad de soporte de la vía aérea en el 6,8%, puede haber retención urinaria (más común en personas mayores de 50 años) e hipotensión en el 2,7%. La hipotermia , los escalofríos y la confusión también son comunes en el período postoperatorio inmediato debido a la falta de movimiento muscular (y la consiguiente falta de producción de calor) durante el procedimiento. ^{[ 2 ] : 2707} Además, la manifestación rara en el período postanestésico puede ser la aparición de un trastorno de síntomas neurológicos funcionales (TSNF). ^{[ 26 ]}

La disfunción cognitiva postoperatoria (también conocida como POCD y confusión postanestésica) es una alteración en la cognición después de la cirugía. También puede usarse de forma variable para describir el delirio de emergencia (confusión postoperatoria inmediata) y la disfunción cognitiva temprana (disminución de la función cognitiva en la primera semana postoperatoria). Aunque las tres entidades (delirio, POCD temprana y POCD a largo plazo) son distintas, la presencia de delirio postoperatorio predice la presencia de POCD temprana. No parece haber una asociación entre el delirio o la POCD temprana y la POCD a largo plazo. ^{[ 27 ]} Según un estudio reciente realizado en la Facultad de Medicina David Geffen de la UCLA , el cerebro navega a través de una serie de grupos de actividad, o "centros", en su camino de regreso a la conciencia. Andrew Hudson, profesor adjunto de anestesiología, afirma: «La recuperación de la anestesia no es simplemente el resultado de que el anestésico "desaparezca", sino también de que el cerebro encuentre el camino de regreso a través de un laberinto de posibles estados de actividad hasta aquellos que permiten la experiencia consciente. En pocas palabras, el cerebro se reinicia». ^{[ 28 ]}

El deterioro cognitivo postoperatorio a largo plazo (DCPO) es un deterioro sutil de la función cognitiva que puede durar semanas, meses o incluso más. Lo más común es que los familiares de la persona informen de falta de atención, problemas de memoria y pérdida de interés en actividades que antes le resultaban preciadas (como los crucigramas). De manera similar, las personas en el ámbito laboral pueden informar de la incapacidad para completar tareas con la misma rapidez que antes. ^{[ 29 ]} Existe evidencia sólida de que el DCPO se produce después de una cirugía cardíaca, y la principal causa es la formación de microémbolos . El DCPO también parece ocurrir en cirugías no cardíacas. Sus causas en este tipo de cirugías son menos claras, pero la edad avanzada es un factor de riesgo. ^{[ 2 ] : 2805–16}

Los primeros intentos de anestesia general fueron probablemente remedios herbales administrados en la prehistoria . El alcohol es uno de los sedantes más antiguos que se conocen y se usaba en la antigua Mesopotamia hace miles de años. ^{[ 30 ]} Se dice que los sumerios cultivaban y cosechaban la amapola de opio ( Papaver somniferum ) en la baja Mesopotamia ya en el 3400 a . C. ^{[ 31 ] [ 32 ]} Los antiguos egipcios tenían algunos instrumentos quirúrgicos, ^{[ 33 ] [ 34 ]} así como analgésicos y sedantes rudimentarios, incluyendo posiblemente un extracto preparado del fruto de la mandrágora . ^{[ 35 ]}

En China, Bian Que ( c. 300 a. C. ) fue un legendario internista y cirujano chino que, según se informa, utilizó anestesia general para procedimientos quirúrgicos. ^{[ 36 ]} A pesar de esto, los historiadores consideran al médico chino Hua Tuo como la primera figura histórica verificable en desarrollar un tipo de mezcla de anestesia, aunque su receta aún no se ha descubierto por completo. ^{[ 37 ]} En la China Ming , herramientas de hierro con residuos de aconitina de la tumba de un médico llamado Xia Quan (1348-1411 d. C.) sugieren el uso de acónito como anestésico . ^{[ 38 ]}

En toda Europa, Asia y América, se utilizó una variedad de especies de Solanum que contenían potentes alcaloides tropánicos para la anestesia. En la Italia del siglo XIII, Teodorico Borgognoni utilizó mezclas similares junto con opiáceos para inducir la inconsciencia, y el tratamiento con los alcaloides combinados demostró ser un pilar de la anestesia hasta el siglo XIX. Los anestésicos locales se utilizaban en la civilización incaica , donde los chamanes masticaban hojas de coca y realizaban operaciones en el cráneo mientras escupían en las heridas que habían infligido para anestesiar. ^{[ 39 ]} Posteriormente, se aisló la cocaína y se convirtió en el primer anestésico local eficaz. Se utilizó por primera vez en cirugía ocular en 1884 por Karl Koller , a sugerencia de Sigmund Freud . ^{[ 40 ]} El cirujano alemán August Bier (1861–1949) fue el primero en usar cocaína para anestesia intratecal en 1898. ^{[ 41 ]} El cirujano rumano Nicolae Racoviceanu-Piteşti (1860–1942) fue el primero en usar opioides para analgesia intratecal; presentó su experiencia en París en 1901. ^{[ 42 ]}

La «esponja soporífera» («esponja para dormir») utilizada por los médicos árabes fue introducida en Europa por la escuela de medicina de Salerno a finales del siglo XII y por Ugo Borgognoni (1180-1258) en el siglo XIII. La esponja fue promovida y descrita por el hijo y colega cirujano de Ugo, Teodorico Borgognoni (1205-1298). En este método anestésico, se empapaba una esponja en una solución de opio, mandrágora , jugo de cicuta y otras sustancias. Luego, la esponja se secaba y se guardaba; justo antes de la cirugía, se humedecía y se colocaba bajo la nariz del paciente. Si todo iba bien, los vapores provocaban la inconsciencia del individuo. ^{[ 43 ]}

El anestésico más famoso, el éter , pudo haber sido sintetizado ya en el siglo VIII, ^{[ 44 ] [ 45 ]} pero transcurrieron muchos siglos antes de que se apreciara su importancia anestésica, a pesar de que el médico y polímata del siglo XVI, Paracelso, observó que las gallinas a las que se les hacía respirar éter no solo se dormían, sino que tampoco sentían dolor. A principios del siglo XIX, el éter ya era utilizado por los humanos, pero solo como droga recreativa . ^{[ 46 ]}

Mientras tanto, en 1772, el científico inglés Joseph Priestley descubrió el óxido nitroso . Inicialmente, se creyó que este gas era letal, incluso en pequeñas dosis, como otros óxidos de nitrógeno . Sin embargo, en 1799, el químico e inventor británico Humphry Davy decidió comprobarlo experimentando consigo mismo. Para su asombro, descubrió que el óxido nitroso le hacía reír, por lo que lo apodó "gas de la risa". ^{[ 47 ]} En 1800, Davy escribió sobre las posibles propiedades anestésicas del óxido nitroso para aliviar el dolor durante la cirugía, pero en aquel entonces nadie profundizó en el tema. ^{[ 47 ]}

El 14 de noviembre de 1804, Hanaoka Seishū , un médico japonés, se convirtió en la primera persona en realizar con éxito una cirugía utilizando anestesia general . ^{[ 48 ]} Hanaoka aprendió medicina tradicional japonesa, así como cirugía europea importada de los Países Bajos y medicina china. Después de años de investigación y experimentación, finalmente desarrolló una fórmula que denominó tsūsensan (también conocida como mafutsu-san), que combinaba la gloria de la mañana coreana y otras hierbas. ^{[ 49 ]}

El éxito de Hanaoka al realizar esta operación indolora pronto se dio a conocer ampliamente, y los pacientes comenzaron a llegar de todas partes de Japón. Hanaoka continuó realizando muchas operaciones utilizando tsūsensan. Antes de su muerte en 1835, Hanaoka realizó más de 150 operaciones de cáncer de mama. Sin embargo, este descubrimiento no benefició al resto del mundo hasta 1854, ya que la política de aislamiento nacional del shogunato Tokugawa impidió que los logros de Hanaoka se hicieran públicos hasta después de que terminara el aislamiento. ^{[ 50 ]} Pasarían casi cuarenta años antes de que Crawford Long , a quien se le atribuye la invención de los anestésicos modernos en Occidente , utilizara la anestesia general en Jefferson, Georgia . ^{[ 51 ]}

Long observó que sus amigos no sentían dolor al lesionarse mientras caminaban tambaleándose bajo los efectos del éter dietílico. Inmediatamente pensó en su potencial en cirugía. Casualmente, un participante en una de esas "juergas con éter", un estudiante llamado James Venable, tenía dos pequeños tumores que quería extirpar. Pero, temiendo el dolor de la cirugía, Venable seguía posponiendo la operación. Por lo tanto, Long le sugirió que se operara bajo los efectos del éter. Venable aceptó y, el 30 de marzo de 1842, se sometió a una operación indolora. Sin embargo, Long no anunció su descubrimiento hasta 1849. ^{[ 52 ]}

Horace Wells realizó la primera demostración pública de anestesia por inhalación en el Hospital General de Massachusetts en Boston en 1845. Sin embargo, el óxido nitroso se administró incorrectamente y la persona gritó de dolor . ^{[ 53 ]} El 16 de octubre de 1846, el dentista de Boston William Thomas Green Morton realizó una demostración exitosa utilizando éter dietílico para estudiantes de medicina en el mismo lugar. ^{[ 54 ]} Morton, quien desconocía el trabajo previo de Long, fue invitado al Hospital General de Massachusetts para demostrar su nueva técnica para cirugía indolora. Después de que Morton indujera la anestesia, el cirujano John Collins Warren extirpó un tumor del cuello de Edward Gilbert Abbott . Esto ocurrió en el anfiteatro quirúrgico ahora llamado Cúpula del Éter . El previamente escéptico Warren quedó impresionado y declaró: "Caballeros, esto no es una farsa". En una carta a Morton poco después, el médico y escritor Oliver Wendell Holmes Sr. propuso llamar a la anestesia producida por el estado "anestesia" y al procedimiento "anestésico". ^{[ 46 ]}

Morton intentó al principio ocultar la verdadera naturaleza de su sustancia anestésica, refiriéndose a ella como Letheon. Recibió una patente estadounidense para su sustancia, pero la noticia del éxito del anestésico se extendió rápidamente a finales de 1846. Cirujanos respetados en Europa, incluidos Liston , Dieffenbach , Pirogov y Syme , rápidamente realizaron numerosas operaciones con éter. Un médico nacido en Estados Unidos, Boott, animó al dentista londinense James Robinson a realizar un procedimiento dental a una señorita Lonsdale. Este fue el primer caso de un cirujano-anestesista. El mismo día, 19 de diciembre de 1846, en el Hospital Real de Dumfries, Escocia, un Dr. Scott utilizó éter para un procedimiento quirúrgico. ^{[ 55 ]} El primer uso de anestesia en el hemisferio sur tuvo lugar en Launceston, Tasmania , ese mismo año. Los inconvenientes del éter, como los vómitos excesivos y su inflamabilidad explosiva , llevaron a su sustitución en Inglaterra por cloroformo .

Descubierto en 1831 por el médico estadounidense Samuel Guthrie (1782-1848), e independientemente unos meses después por el francés Eugène Soubeiran (1797-1859) y Justus von Liebig (1803-1873) en Alemania, el cloroformo fue nombrado y caracterizado químicamente en 1834 por Jean-Baptiste Dumas (1800-1884). En 1842, el Dr. Robert Mortimer Glover descubrió las propiedades anestésicas del cloroformo. ^{[ 56 ]}

En 1847, el obstetra escocés James Young Simpson fue el primero en demostrar las propiedades anestésicas del cloroformo en humanos y ayudó a popularizar el fármaco para su uso en medicina. ^{[ 57 ]} Este primer suministro provino de los farmacéuticos locales, James Duncan y William Flockhart , y su uso se extendió rápidamente, con 750 000 dosis semanales en Gran Bretaña para 1895. Simpson hizo los arreglos para que Flockhart suministrara a Florence Nightingale . ^{[ 58 ]} El cloroformo obtuvo la aprobación real en 1853 cuando John Snow se lo administró a la reina Victoria durante su parto del príncipe Leopoldo . Para la experiencia del parto en sí, el cloroformo cumplió con todas las expectativas de la reina; ella declaró que era "delicioso en extremo". ^{[ 59 ]} Sin embargo, el cloroformo no estaba exento de problemas. La primera muerte directamente atribuida a la administración de cloroformo se registró el 28 de enero de 1848 tras la muerte de Hannah Greener. ^{[ 60 ]} Esta fue la primera de muchas muertes que siguieron al manejo no capacitado del cloroformo. Los cirujanos comenzaron a apreciar la necesidad de un anestesista capacitado. La necesidad, como escribe Thatcher, era que un anestesista "(1) se contentara con el rol subordinado que requeriría el trabajo, (2) hiciera de la anestesia su único interés absorbente, (3) no viera la situación del anestesista como una que lo pusiera en una posición para observar y aprender de la técnica del cirujano, (4) aceptara el salario comparativamente bajo y (5) tuviera la aptitud natural y la inteligencia para desarrollar un alto nivel de habilidad en proporcionar la anestesia suave y la relajación que el cirujano exigía" ^{[ 61 ]} Estas cualidades de un anestesista se encontraban a menudo en estudiantes de medicina sumisos e incluso en miembros del público. Más a menudo, los cirujanos buscaban enfermeras para proporcionar anestesia. Para la época de la Guerra Civil , muchas enfermeras habían sido capacitadas profesionalmente con el apoyo de los cirujanos.

John Snow de Londres publicó artículos desde mayo de 1848 en adelante titulados "Sobre el narcotismo por inhalación de vapores" en la London Medical Gazette. ^{[ 62 ]} Snow también participó en la producción de equipos necesarios para la administración de anestésicos inhalatorios , precursores de las máquinas de anestesia actuales . ^{[ 63 ]}

Alice Magaw, nacida en noviembre de 1860, es conocida como "la madre de la anestesia". Su renombre como anestesista personal de William y Charles Mayo se consolidó gracias a las propias palabras de Mayo en un artículo de 1905, donde describió su satisfacción y confianza en las enfermeras anestesistas: "La cuestión de la anestesia es de suma importancia. Contamos con anestesistas habituales en quienes podemos confiar para poder dedicar toda mi atención al trabajo quirúrgico". Magaw llevaba un registro exhaustivo de sus casos y documentaba estas anestesias. En su publicación, que revisaba más de 14 000 anestesias quirúrgicas, Magaw indica que proporcionó anestesia con éxito sin que se produjera ninguna muerte relacionada con la anestesia. En otro artículo, Magaw describe: «Hemos administrado anestesia 1092 veces; éter solo 674 veces; cloroformo 245 veces; éter y cloroformo combinados 173 veces. Puedo informar que, de este total de 1092 casos, no hemos tenido ningún accidente». Los registros y resultados de Magaw contribuyeron a establecer que la anestesia administrada por enfermeras podía ser útil para la comunidad quirúrgica sin aumentar el riesgo para los pacientes. La historiadora de enfermería Victoria Goode ha citado la serie de casos de Magaw como un ejemplo temprano de lo que hoy se denominaría práctica basada en la evidencia. ^{[ 64 ]}

El primer libro de texto médico completo sobre el tema, Anestesia , fue escrito en 1914 por el anestesiólogo Dr. James Tayloe Gwathmey y el químico Dr. Charles Baskerville . ^{[ 65 ]} Este libro sirvió como referencia estándar para la especialidad durante décadas e incluía detalles sobre la historia de la anestesia, así como la fisiología y las técnicas de anestesia por inhalación, rectal, intravenosa y espinal. ^{[ 65 ]}

De estos primeros anestésicos famosos, solo el óxido nitroso se sigue utilizando ampliamente hoy en día, mientras que el cloroformo y el éter han sido reemplazados por anestésicos generales más seguros pero a veces más caros, y la cocaína por anestésicos locales más eficaces con menor potencial de abuso. ^{[ 66 ]}

Casi todos los profesionales sanitarios utilizan fármacos anestésicos en mayor o menor medida, pero la mayoría de las profesiones sanitarias cuentan con su propio campo de especialistas, como la medicina, la enfermería y la odontología.

Los médicos especializados en anestesiología , incluyendo la atención perioperatoria, el desarrollo de un plan anestésico y la administración de anestésicos, son conocidos en los EE. UU. como anestesiólogos y en el Reino Unido, Canadá, Australia y Nueva Zelanda como anestesistas o anestesiólogos . Todos los anestésicos en el Reino Unido, Australia, Nueva Zelanda, Hong Kong y Japón son administrados por médicos. Los enfermeros anestesistas también administran anestesia en 109 naciones. ^{[ 67 ]} En los EE. UU., el 35 % de los anestésicos son proporcionados por médicos en práctica individual, alrededor del 55 % son proporcionados por equipos de atención de anestesia (ACT) con anestesiólogos que dirigen médicamente a enfermeros anestesistas registrados certificados (CRNA) o asistentes de anestesiólogo, y alrededor del 10 % son proporcionados por CRNA en práctica individual. ^{[ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]} También puede haber asistentes de anestesiólogos (EE. UU.) o asistentes médicos (de anestesia) (Reino Unido) que ayudan con la anestesia. ^{[ 70 ]}

Existen muchas circunstancias en las que es necesario modificar la anestesia debido a circunstancias especiales derivadas del procedimiento (como en cirugía cardíaca , anestesiología cardiotorácica o neurocirugía ), del paciente (como en anestesia pediátrica , geriátrica , bariátrica u obstétrica ) o de circunstancias especiales (como en casos de traumatismos , atención prehospitalaria , cirugía robótica o entornos extremos).

• Directrices del NICE sobre pruebas preoperatorias
• Clasificación del estado físico según la ASA