Anovulación

Para la mayoría de las mujeres, la alteración de los ciclos menstruales es el principal indicador de anovulación crónica. Los ciclos menstruales ovulatorios tienden a ser regulares y predecibles en cuanto a la duración del ciclo, la intensidad del sangrado y otros síntomas. Los ciclos ovulatorios suelen ir acompañados de síntomas a mitad del ciclo, como el dolor menstrual o los síntomas premenstruales. En cambio, la anovulación generalmente se manifiesta como irregularidad menstrual, es decir, variabilidad impredecible en los intervalos, la duración o el sangrado. La anovulación también puede causar ausencia de menstruación ( amenorrea secundaria ) o sangrado excesivo ( sangrado uterino disfuncional ). El dolor menstrual y los síntomas premenstruales tienden a estar ausentes o reducidos cuando una mujer es anovulatoria.

Las mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP) constituyen la mayor parte de las mujeres anovulatorias en la práctica clínica. Los criterios para el diagnóstico de SOP se denominan criterios de Rotterdam y consisten en:

1. oligoovulación y/o anovulación
2. exceso de actividad androgénica
3. ovarios poliquísticos (por ecografía ginecológica ) ^{[ 2 ]}

Las causas hipotalámicas del hipogonadismo hipogonadotrópico (HA) incluyen la amenorrea hipotalámica funcional (FHA) y la deficiencia aislada de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH). ^{[ 3 ]} Los hallazgos de laboratorio de niveles bajos de estradiol sérico y FSH se asocian con la disminución de la secreción hipotalámica de GnRH. ^{[ 3 ]}

Una forma rara de HA que se presenta como amenorrea primaria puede deberse a una deficiencia congénita de GnRH conocida como hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático o síndrome de Kallmann si se asocia con anosmia. ^{[ 3 ]} Las enfermedades infiltrativas o los tumores que afectan al hipotálamo y la hipófisis pueden provocar HA. ^{[ 3 ]}

La alopecia androgénica femenina (AAF) representa entre el 10 % y el 15 % de todos los casos de anovulación. La pérdida de peso o la anorexia pueden provocar AAF al causar un desequilibrio hormonal, lo que conlleva una ovulación irregular (disovulación). Es posible que este mecanismo haya evolucionado para proteger la salud de la madre. Un embarazo en el que la madre está débil podría suponer un riesgo para la salud tanto del bebé como de la madre. Por otro lado, el exceso de peso también puede provocar disfunciones ováricas. El Dr. Barbieri, de la Facultad de Medicina de Harvard, ha indicado que los casos de anovulación son bastante frecuentes en mujeres con un índice de masa corporal (IMC ) superior a 27  kg/m².

La IOP se conocía anteriormente como insuficiencia ovárica prematura (IOP) y se diagnosticaba cuando la menopausia ocurría antes de los 40 años, pero solo se presenta en el 1% de todas las mujeres. ^{[ 4 ]} Los ovarios pueden dejar de funcionar en aproximadamente el 5% de los casos. Esto puede deberse a que los ovarios no contienen óvulos. Sin embargo, un bloqueo completo de los ovarios rara vez es causa de infertilidad . Los ovarios bloqueados pueden volver a funcionar sin una explicación médica clara. En algunos casos, el óvulo puede haber madurado correctamente, pero el folículo puede no haberse roto (o el folículo puede haberse roto sin liberar el óvulo). Esto se denomina síndrome del folículo luteinizado no roto (SFLR). El daño físico a los ovarios, o los ovarios con múltiples quistes, pueden afectar su capacidad de funcionamiento. Esto se denomina distrofia ovárica.

La anovulación por hiperprolactinemia representa entre el 5 y el 10 por ciento de los casos en mujeres con anovulación. La hiperprolactinemia inhibe la secreción de gonadotropinas al inhibir la GnRH. ^{[ 5 ]} La hiperprolactinemia puede confirmarse mediante diversas mediciones de prolactina sérica.

Los métodos de conocimiento de la fertilidad basados ​​en síntomas pueden utilizarse para detectar la ovulación o para determinar si los ciclos son anovulatorios. El registro del ciclo menstrual puede realizarse manualmente o con la ayuda de diversos monitores de fertilidad . El registro de uno de los principales signos de conocimiento de la fertilidad —la temperatura basal corporal— permite detectar la ovulación al identificar el cambio de temperatura que se produce después de la misma. Se considera la forma más fiable de confirmar si se ha producido la ovulación. ^{[ 1 ]}

Las mujeres también pueden usar kits de predicción de la ovulación (OPK) que detectan el aumento en los niveles de la hormona luteinizante (LH), que generalmente indica una ovulación inminente. Para algunas mujeres, estos dispositivos no detectan el pico de LH, o los niveles altos de LH son un mal predictor de la ovulación; esto es particularmente común en mujeres con síndrome de ovario poliquístico (SOP). En tales casos, los OPK y los monitores de fertilidad que se basan en la LH pueden mostrar resultados falsos, con un mayor número de falsos positivos o falsos negativos . El Dr. Freundl de la Universidad de Heidelberg sugiere que las pruebas que usan la LH como referencia a menudo carecen de sensibilidad y especificidad. ^{[ 2 ]}

Los criterios de la Organización Mundial de la Salud para la clasificación de la anovulación incluyen la determinación de oligomenorrea (ciclo menstrual >35 días) o amenorrea (ciclo menstrual >6 meses) en combinación con la concentración de prolactina , hormona foliculoestimulante (FSH) y estradiol (E2). Las pacientes se clasifican como WHO1 (15%): hipogonadotrópicas, hipoestrogénicas, WHO2 (80%): normogonadotrópicas, normoestrogénicas y WHO3 (5%): hipergonadotrópicas, hipoestrogénicas. La gran mayoría de las pacientes con anovulación pertenecen al grupo WHO2 y presentan síntomas muy heterogéneos que van desde anovulación, obesidad , hiperandrogenismo bioquímico o clínico y resistencia a la insulina . ^{[ 3 ]} Este sistema de clasificación no incluye una categoría separada para la anovulación causada por hiperprolactinemia , y los expertos no utilizan este sistema de forma sistemática.

El diagnóstico de la causa de la anovulación implica pruebas de niveles hormonales, junto con una evaluación de los síntomas asociados. La historia clínica y el examen físico de la paciente deben incluir antecedentes de inicio y patrón de oligomenorrea o amenorrea , signos de SMP como hiperandrogenismo y obesidad , trastornos de la alimentación, causas de estrés físico o mental excesivo y secreciones mamarias. ^{[ 6 ] [ 7 ] [ 8 ]} A las pacientes con síntomas de hiperandrogenismo, como hirsutismo, se les pueden realizar pruebas para determinar los niveles séricos de andrógenos, así como los niveles séricos de testosterona total. ^{[ 6 ]} También se puede realizar una prueba de 17-hidroprogesterona si se sospecha hiperplasia suprarrenal congénita . Si el diagnóstico diferencial es amplio, los niveles séricos de hormonas estradiol , hormona foliculoestimulante ( FSH ), hormona liberadora de gonadotropina ( GnRH ), hormona antimülleriana (AMH), hormona estimulante de la tiroides (TSH) y prolactina pueden ser diagnósticos ya que la mayoría de las causas de anovulación son desequilibrios hormonales. ^{[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ]} La ecografía transvaginal también puede utilizarse para visualizar los ovarios poliquísticos. ^{[ 6 ]}

El tratamiento para el manejo de la anovulación debida al SOP es multifacético e incluye la reducción de peso, agentes inductores de la ovulación, agentes sensibilizadores a la insulina, gonadotropinas y perforación ovárica. En pacientes con SOP con sobrepeso u obesidad, la pérdida de peso es el tratamiento de primera línea. Los estudios muestran que una reducción de peso de tan solo el 5% mediante restricción calórica y aumento de la actividad física puede restablecer la ovulación espontánea y mejorar la respuesta a la terapia de inducción de la ovulación si se inicia. ^{[ 11 ] [ 12 ]} La pérdida de peso también suele resultar en una mejor regularidad menstrual y tasas de embarazo en mujeres con SOP. ^{[ 13 ]}

Es bien sabido que la resistencia a la insulina puede ser parte de las secuelas del SOP y, si está presente, contribuir a la anovulación. La metformina, una biguanida, es un sensibilizador de insulina común que se administra frecuentemente para tratar a mujeres con SOP. ^{[ 10 ]} Ningún otro sensibilizador de insulina tiene evidencia de uso efectivo y seguro en el tratamiento de la fertilidad. ^{[ 10 ]} Anteriormente, la metformina se recomendaba como tratamiento para la anovulación en el síndrome de ovario poliquístico , pero en el ensayo más grande hasta la fecha, que comparó clomifeno con metformina, el clomifeno fue más efectivo que la metformina sola. ^{[ 5 ]} Tras este estudio, el taller de consenso patrocinado por ESHRE/ASRM no recomienda la metformina para la estimulación de la ovulación. ^{[ 14 ]} Estudios aleatorizados posteriores han confirmado la falta de evidencia para agregar metformina al clomifeno. ^{[ 15 ]}

En mujeres con hipogonadismo hipogonadotrópico con sospecha de amenorrea hipotalámica funcional, el tratamiento debe centrarse en el aumento de peso, la reducción de la intensidad y frecuencia del ejercicio y la reducción del estrés con psicoterapia o asesoramiento. ^{[ 10 ]} Los atletas y las mujeres con anorexia pueden tener una disminución de la pulsación de GnRH debido a una disfunción hipotalámica por un aumento de las necesidades energéticas sin que estas se satisfagan calóricamente y una ingesta calórica severamente reducida, respectivamente. ^{[ 17 ]} Si la anovulación persiste después de las modificaciones del estilo de vida, la ovulación puede inducirse con la administración pulsátil de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o gonadotropina (FSH y LH). ^{[ 10 ]}

Para las mujeres con insuficiencia ovárica prematura que desean quedar embarazadas, deben evitarse las estrategias de inducción de la ovulación y se debe ofrecer la reproducción asistida, como la fertilización in vitro (FIV) con ovocitos de donante. ^{[ 10 ]}

Para las mujeres anovulatorias con hiperprolactinemia asintomática, pueden prescindir del tratamiento y continuar con un seguimiento y observación médica rigurosos. ^{[ 10 ]} Si se presentan síntomas de hiperprolactinemia, los agonistas de la dopamina, como la bromocriptina, son el tratamiento de primera línea, ya que actúan inhibiendo la producción de prolactina por la hipófisis y pueden reducir el tamaño de una lesión de prolactina-secretina (es decir, un prolactinoma) si está presente. ^{[ 18 ]} En casos raros, puede ser necesaria la cirugía transnasal endoscópica transesfenoidal y la radioterapia para resecar y reducir  el tamaño de un prolactinoma si este es mayor de 10 mm. Es importante destacar que las personas deberían poder concebir tras la normalización de los niveles séricos de prolactina y la reducción o extirpación del tumor. ^{[ 10 ]}

Los corticosteroides (presentes habitualmente en medicamentos antiinflamatorios) pueden utilizarse para tratar la anovulación si esta se debe a una sobreproducción de hormonas masculinas por las glándulas suprarrenales . Los corticosteroides se utilizan generalmente para reducir la producción de testosterona .